蔣懋雨 尹飛 高煒 郭濤 汪銀鳳 孫敬武

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展以及微創(chuàng)觀念的深入，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)也得到廣泛應(yīng)用。內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)效果顯著，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短，術(shù)中出血量較少，腫瘤徹底切除率高，且術(shù)后并發(fā)癥較少和發(fā)生率較低。遲發(fā)性鼻出血、遲發(fā)性腦脊液鼻漏及繼發(fā)性蝶竇炎是鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)后的少見并發(fā)癥。本研究旨在探討內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后三種遲發(fā)性并發(fā)癥的臨床診療特點(diǎn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

總結(jié)分析中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（原安徽省立醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科于2015年8月～2019年10月期間收治的22例垂體瘤術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥患者的臨床資料。其中，表現(xiàn)為遲發(fā)性鼻出血10例，男性2例，女性8例，年齡19～64歲，平均40.4歲；腦脊液鼻漏伴或不伴蝶竇炎6例，男性2例，女性4例，年齡43～69歲，平均55.5歲；單純繼發(fā)性慢性蝶竇炎6例，男性1例，女性5例，年齡30～70歲，平均53.3歲。所有患者均無(wú)腦膜刺激征及腦膜炎表現(xiàn)，均否認(rèn)肝炎、血液系統(tǒng)疾病史及既往腦膜炎病史，其中伴有高血壓者1例，伴有糖尿病者1例。

2 檢查及評(píng)估

所有患者入院后行高清鼻內(nèi)鏡檢查評(píng)估雙鼻腔、蝶篩隱窩、蝶竇前壁及蝶竇腔內(nèi)情況，伴發(fā)蝶竇炎或腦脊液鼻漏患者術(shù)前均完善副鼻竇CT/MR和或腦脊液常規(guī)生化等檢查確診。血常規(guī)、生化、凝血象作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。所有患者術(shù)后均隨訪至少3個(gè)月以上。

3 觀察指標(biāo)

收集所有患者臨床資料，回顧性分析其發(fā)病時(shí)間、發(fā)病性質(zhì)、可能原因、針對(duì)性治療手段及治療效果、隨訪結(jié)果。

結(jié)果

1 遲發(fā)性鼻出血

10例患者表現(xiàn)為遲發(fā)性鼻出血。發(fā)病時(shí)間：10例患者均發(fā)生于術(shù)后1周后，4例發(fā)生于術(shù)后8～14天，6例發(fā)生于15～30天，平均出血時(shí)間為術(shù)后17.2天。出血性質(zhì)：7例表現(xiàn)為鼻腔活動(dòng)性滲血，3例表現(xiàn)為鼻腔較大量出血。出血原因分析：10例均為蝶篩隱窩區(qū)出血，診斷蝶竇前壁血管殘端出血，考慮蝶腭動(dòng)脈鼻后內(nèi)側(cè)分支出血。治療方法及效果：5例接受單純前鼻孔凡士林紗布或膨脹海綿填塞，2例接受蝶篩隱窩區(qū)預(yù)防性電凝并術(shù)區(qū)明膠海綿填塞，3例接受蝶竇前壁血管殘斷電凝止血術(shù)。鼻腔填塞物于術(shù)后48～72小時(shí)抽除。術(shù)后觀察3～5天鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血滲血后予以出院。隨訪結(jié)果：10例患者出院后隨訪3～24個(gè)月，恢復(fù)均良好，無(wú)復(fù)發(fā)出血。

2 遲發(fā)性腦脊液鼻漏和繼發(fā)性蝶竇炎

6例表現(xiàn)為遲發(fā)性腦脊液鼻漏：1例發(fā)生于術(shù)后2月，5例發(fā)生于術(shù)后2～9年。6例表現(xiàn)為單純性繼發(fā)性蝶竇炎：2例發(fā)生于術(shù)后2～3月，4例發(fā)生于術(shù)后2～8年。蝶竇腔內(nèi)鏡特征分析：12例患者蝶竇前壁均可見黏膜瘢痕收縮，蝶竇引流不通暢，所見蝶竇腔內(nèi)可見白色異物樣物和或黏膜腫脹；6例腦脊液漏中的4例同時(shí)合并蝶竇腔的阻塞性炎癥（圖1）。所獲資料描述12例患者中10例患者行垂體瘤切除術(shù)后接受生物膜和或生物膠修復(fù)鞍底（圖2）。術(shù)前副鼻竇CT及MR檢查無(wú)特殊影像學(xué)表現(xiàn)，CT上通常表現(xiàn)為蝶竇腔呈術(shù)后改變伴低密度影（圖4），MR上表現(xiàn)為蝶鞍內(nèi)不規(guī)則等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界欠清，增強(qiáng)后可伴強(qiáng)化（圖5）。治療方法及效果：12例患者接受經(jīng)鼻蝶入路鼻內(nèi)鏡探查及手術(shù)治療。6例繼發(fā)慢性蝶竇炎患者均接受蝶竇再開放手術(shù)，其中2例取鼻腔黏膜瓣修復(fù)竇腔（圖3）。術(shù)后觀察2～3天鼻腔無(wú)滲血滲液后予以出院。另6例腦脊液漏患者在內(nèi)鏡下清理竇腔病灶探查術(shù)腔，其中2例接受帶蒂鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)漏口，4例取大腿闊筋膜及肌肉修復(fù)。術(shù)后鼻腔碘仿紗條填塞5～7天后分次抽除，紗條抽出后觀察2～3天鼻腔無(wú)活動(dòng)性出血滲液后予出院。隨訪結(jié)果：12例患者出院后隨訪6～46個(gè)月，恢復(fù)均良好，無(wú)蝶竇炎及腦脊液鼻漏復(fù)發(fā)。

圖1 繼發(fā)性蝶竇炎或遲發(fā)性腦脊液漏患者蝶竇前壁均可見黏膜瘢痕收縮，周圍黏膜水腫，可伴肉芽組織、膿性分泌物或清亮液體，蝶竇引流口受阻塞，所見蝶竇腔內(nèi)可見白色異物；圖2術(shù)中開放蝶竇腔內(nèi)可見大量肉芽組織伴出血，可見生物膜繼發(fā)性病變或生物膠繼發(fā)性改變后被纖維肉芽組織包裹；圖3繼發(fā)性蝶竇炎蝶竇再次開放術(shù)后取鼻腔黏膜瓣修復(fù)竇腔。

圖4 蝶竇繼發(fā)阻塞性病變CT上通常表現(xiàn)為蝶竇腔呈術(shù)后改變伴低密度影；圖5遲發(fā)性腦脊液漏患者蝶鞍及蝶竇腔內(nèi)內(nèi)不規(guī)則等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界欠清，增強(qiáng)后可伴強(qiáng)化。

討論

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡操作技術(shù)的愈加成熟和可視化技術(shù)的不斷改進(jìn)，經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)窺鏡下手術(shù)在垂體瘤切除中也得到廣泛應(yīng)用。由于內(nèi)窺鏡手術(shù)比顯微經(jīng)蝶竇手術(shù)更安全，侵襲性更小，使得治療垂體腺瘤的技術(shù)選擇變得越來(lái)越模棱兩可，但是內(nèi)鏡垂體瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防和治療仍然值得我們重視。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)的并發(fā)癥主要包括腦脊液鼻漏、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、動(dòng)脈血管損傷、視神經(jīng)或視交叉損傷、口唇鼻腔感覺(jué)異常、垂體功能障礙（尿崩癥、垂體功能減退）、繼發(fā)性鼻腔并發(fā)癥（如嗅覺(jué)減退、鼻中隔穿孔、鼻腔粘連、繼發(fā)性鼻竇炎、遲發(fā)性鼻出血）等[1-4]。其中腦脊液鼻漏最常見，遲發(fā)鼻出血和繼發(fā)性鼻竇炎較少見。

遲發(fā)性鼻出血是內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后較少見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1.1%～3.3%[5]。遲發(fā)性鼻出血多表現(xiàn)為活動(dòng)性滲血和鼻腔大出血，反復(fù)多次間斷出血是其特征，多為手術(shù)單側(cè)鼻腔，大出血可為雙側(cè)同時(shí)伴口咽腔出血，常由鼻腔填充物抽除后在彎腰低頭、打噴嚏或熱水浴、短期內(nèi)過(guò)度活動(dòng)等刺激情況下誘發(fā)?；顒?dòng)性滲血經(jīng)鼻內(nèi)鏡探查后填塞、電凝等處理多能止血；鼻腔大出血較少見，部分患者因大出血出現(xiàn)失血性休克或血凝塊堵塞口咽部導(dǎo)致窒息等，必要時(shí)需行手術(shù)探查或行動(dòng)脈介入檢查及頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療[6]。本文10例遲發(fā)性鼻出血患者表現(xiàn)為鼻腔活動(dòng)性滲血，發(fā)生于術(shù)后1-4周內(nèi)，行鼻內(nèi)鏡下鼻腔探查凡士林、膨脹海綿等填塞或電凝止血治療有效。遲發(fā)出血主要與術(shù)中蝶腭動(dòng)脈分支損傷有關(guān)，其中鼻后中隔動(dòng)脈損傷最為常見，它經(jīng)蝶腭孔分出經(jīng)過(guò)蝶竇開口的前下方分布至鼻中隔后部,供應(yīng)鼻中隔后部下部，術(shù)者在充分熟悉鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的情況下對(duì)于術(shù)中蝶竇口黏膜有意識(shí)的處理至關(guān)重要，術(shù)中對(duì)于蝶竇前壁黏膜血管的保護(hù)或預(yù)防性的血管電凝對(duì)于預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性鼻出血至關(guān)重要。

腦脊液漏是鞍區(qū)病變經(jīng)蝶竇手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)鏡垂體瘤術(shù)后遲發(fā)性腦脊液漏的發(fā)生率差異很大，從0.6%到12.1%不等，大多數(shù)系列報(bào)告的發(fā)生率為<5%[7，12]。而單純蝶竇炎的發(fā)生率相對(duì)較低，Cheng Y等[3]報(bào)道經(jīng)蝶術(shù)后繼發(fā)性蝶竇炎的發(fā)生率為2.3%。垂體術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)，如手術(shù)方法、切除的侵襲性、腫瘤的大小、位置、腫瘤與周圍神經(jīng)血管環(huán)境的關(guān)系等[8]。Patel PN等[9]的研究顯示術(shù)中滲漏與BMI增加、腦積水、鞍上伸展相關(guān)；而無(wú)論術(shù)中滲漏或術(shù)后滲漏都與較高的BMI和圍手術(shù)期腦積水有關(guān)。出現(xiàn)遲發(fā)性腦脊液漏患者一般需接受再次手術(shù)或腰大池引流，手術(shù)的目的主要是為了去除病變組織、重新開放蝶竇引流以及修補(bǔ)漏口重建顱底。常見修補(bǔ)漏口的材料有自身鼻腔游離或帶蒂黏膜瓣或大腿闊筋膜組織[10]，也有文獻(xiàn)[11]報(bào)道明膠海綿、纖維蛋白膠和自體脂肪移植在該類患者的治療中也取得了良好的效果。本文報(bào)道12例遲發(fā)性腦脊液漏及繼發(fā)性蝶竇炎癥患者，主要表現(xiàn)為鼻腔流清水涕伴或不伴頭暈頭痛，以及膿涕帶血、鼻涕倒流等。6例遲發(fā)性腦脊液鼻漏中1例發(fā)生于術(shù)后2月，5例發(fā)生于術(shù)后2～9年；6例單純性繼發(fā)性蝶竇炎中2例發(fā)生于術(shù)后2～3月，4例發(fā)生于術(shù)后2～8年。12例患者中有10例患者既往術(shù)后接受生物膜和或生物膠修復(fù)鞍底。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道稱生物膠是經(jīng)鼻蝶入路術(shù)后并發(fā)癥的誘發(fā)因素，但是筆者認(rèn)為蝶竇口阻塞引起的蝶竇繼發(fā)性病變可能在術(shù)后并發(fā)癥中影響更大，當(dāng)然這還需進(jìn)一步探究。本例所有患者經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡下蝶竇再開放及帶蒂鼻中隔黏膜瓣、大腿闊筋膜及肌肉修復(fù)等手術(shù)治療恢復(fù)良好。

本文回顧分析22例患者的臨床病史資料，該類病例的診斷主要依賴于患者臨床病史體征、內(nèi)鏡下蝶篩隱窩術(shù)區(qū)術(shù)后繼發(fā)性改變以及既往內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)史，合并遲發(fā)性病變患者影像學(xué)CT/MR并無(wú)特征性表現(xiàn)。進(jìn)一步分析總結(jié)遲發(fā)性并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)者對(duì)于鼻腔蝶竇前壁的血管神經(jīng)解剖了解不夠深入，導(dǎo)致術(shù)中對(duì)血管神經(jīng)缺乏有意識(shí)的保護(hù)；②術(shù)中對(duì)蝶竇前壁黏膜缺乏技術(shù)性處理，導(dǎo)致術(shù)后蝶竇術(shù)腔引流不暢或引流口閉塞，繼而發(fā)生阻塞性炎癥；③術(shù)中隱匿性血管性出血及腦脊液漏未能被及時(shí)識(shí)別發(fā)現(xiàn)；④術(shù)中放置生物膠或生物膜不妥貼，導(dǎo)致術(shù)后鞍底繼發(fā)性改變；⑤術(shù)后缺乏對(duì)鼻術(shù)腔的護(hù)理。Cheng Y等[3]及國(guó)內(nèi)[12]的研究就顯示，經(jīng)鼻蝶入路內(nèi)窺鏡術(shù)后保持鼻腔清潔對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)非常有益。通過(guò)按時(shí)鼻內(nèi)鏡復(fù)查、針對(duì)性用藥、定期鼻腔沖洗，可有效改善鼻粘膜充血性水腫和清除鼻腔鼻竇分泌物，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于鼻竇黏膜上皮化，防止鼻腔及竇口粘連，減少竇口瘢痕增生，維持竇腔引流通暢。術(shù)中預(yù)防性鞍區(qū)重建以及內(nèi)鏡可視化技術(shù)的改進(jìn)也可以減少術(shù)后遲發(fā)性腦脊液漏的發(fā)生[13]。綜上所述，術(shù)前進(jìn)行有效的評(píng)估、術(shù)中術(shù)者的手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)識(shí)別即時(shí)并發(fā)癥并予以處理、保持蝶竇腔引流通常至關(guān)重要，同樣術(shù)后規(guī)范處理及鼻腔護(hù)理也不可忽視。本文系小樣本回顧性總結(jié)研究，結(jié)果存在偏倚，不具有普遍性。進(jìn)一步的探究需要設(shè)計(jì)納入大樣本進(jìn)行臨床研究并不斷總結(jié)臨床實(shí)踐、積累經(jīng)驗(yàn)。