史璐瑜

（珠海市婦幼保健院，廣東 珠海 519000）

1 病例介紹

患者林XX，33歲，已婚，孕3產(chǎn)0，因“停經(jīng)16+4周，下腹痛伴間斷少量陰道流血1月”由外院轉(zhuǎn)診我院。

1.1 外院診治經(jīng)過

早孕期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)檢，B超示“宮內(nèi)早孕”，未發(fā)現(xiàn)其他異常。孕3月余無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，以右下腹明顯，伴間斷陰道少量暗褐色流血，于外院定期檢測血常規(guī)白細(xì)胞漸升高，伴輕度貧血，最高WBC：20.65×109/L，NE：85.6%，RBC：2.93×1012/L，HGB：95g/L，h-CRP：55.94mg/L。B超提示雙側(cè)附件囊性包塊，子宮肌層包塊，MR：子宮如孕期大小，未見明確動靜脈瘺征象，宮頸后方混雜信號，出血？”。予抗感染、保胎、糾正貧血治療，治療后腹痛部分好轉(zhuǎn)，但仍有輕度持續(xù)性右下腹?fàn)坷瓨犹弁?，疼痛程度與體位、大小便、飲食無關(guān)，伴腰酸，偶有輕微下腹脹，陰道少量暗褐色流血無好轉(zhuǎn)。起病以來，無伴畏寒、發(fā)熱，精神、胃納、睡眠一般，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：人流1次，“宮頸妊娠？”1次（3年前因“停經(jīng)1+月，陰道流血伴腹痛”于外院診為 “宮頸妊娠？”行米非司酮?dú)⑴呒盁o痛清宮術(shù)，病理顯示：“分泌期子宮內(nèi)膜，未見妊娠產(chǎn)物”。）既往月經(jīng)正常，自訴3年前清宮后開始有痛經(jīng)，進(jìn)行性加重。其余病史無特殊。

1.2 入院體檢

T:36.5℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：115/76 mmHg，體重：57 Kg，心肺體查未見異常，腹部增大如孕周，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，陰毛女性分布。陰道：暢，見少量咖啡色血性分泌物，無異味，后穹窿肉眼可見一結(jié)節(jié)突起，直徑約1 cm，可捫及多個結(jié)節(jié)，質(zhì)中，直徑約1～2 cm，觸痛明顯。宮頸：直徑約3 cm，基本光滑，無肥大，質(zhì)軟，著色，宮口少許褐色分泌物流出。宮體：子宮底部達(dá)臍下2橫指，未捫及宮縮，無壓痛，胎心率正常范圍。附件：子宮右側(cè)緣有一壓痛點(diǎn)，無反跳痛，經(jīng)陰道右側(cè)穹窿上方似可捫及一包塊下緣，質(zhì)中，表面光滑，無明顯觸痛，大小捫診不滿意。左附件區(qū)捫診不滿意。三合診：直腸壁光滑、柔軟，子宮下段后方觸痛明顯，可捫及結(jié)節(jié)感，子宮右后方可捫及一不規(guī)則包塊下緣，質(zhì)中，邊界、大小捫診不滿意，壓痛。

1.3 入院后輔助檢查

血常規(guī)：WBC 11.2×109/L，NE 8.3×109/L，HGB 91 g/L，PLT 265×109/L。腫瘤標(biāo)志物CA125:400.2 U/ml，AFP:60.5 U/ml，LDH：284 U/L；

婦科三維彩超提示：宮頸后唇偏右側(cè)處混合性團(tuán)塊，血流信號豐富，大小7.9×5.6×4.8 cm，較前稍增大，為低回聲包塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，有3.8×2.6 cm無回聲，邊界清，內(nèi)見血流信號充盈，測得怪異頻譜，低回聲區(qū)部分內(nèi)見血流信號，RI：0.57。右側(cè)卵巢內(nèi)小囊，卵巢大小3.5×2.8 cm，內(nèi)見2.6×2.0 cm有包膜無回聲區(qū)，內(nèi)未見血流信號。左側(cè)卵巢未顯示。宮內(nèi)單活胎。

MR診斷意見：子宮后下部及后方多發(fā)異常信號灶伴出血，考慮子宮內(nèi)膜異位所致可能大；盆腔右側(cè)混雜信號灶，考慮巧克力囊腫可能性大。子宮壁厚薄欠均勻，雙側(cè)卵巢囊腫，宮內(nèi)單胎。

TBS：萎縮反應(yīng)性細(xì)胞改變。陰道鏡下宮頸活檢病理示：宮頸5點(diǎn)：慢性宮頸炎。

圖1 右側(cè)子宮動脈造影圖像

1.4 入院后初步診斷

“晚期先兆流產(chǎn)，盆腔包塊查因，子宮內(nèi)膜異位癥”，予頭孢曲松鈉、奧硝唑抗炎、間苯三酚保胎治療1周，盆腔包塊未見縮小，仍有右下腹痛，經(jīng)臨床多學(xué)科討論：考慮盆腔包塊血流豐富，不排除宮頸血管變異、子宮動靜脈瘺、血管瘤可能，一旦包塊破裂可能危及生命。與患者溝通后患者決定終止妊娠及完善子宮動脈造影檢查，遂行雙側(cè)子宮動脈造影，術(shù)中明確診斷為右側(cè)子宮動脈假性動脈瘤，檢查結(jié)果圖如圖一所示，同時行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，其中右側(cè)子宮動脈放置彈簧圈2枚永久栓塞右側(cè)子宮動脈。術(shù)后1周順利引產(chǎn)并行清宮術(shù)，復(fù)查三維彩超：子宮增大，右宮角血流信號豐富，RI：0.39.雙側(cè)卵巢內(nèi)囊腫，左側(cè)巧克力囊腫待排，5.4×4.2 cm，子宮右后方低回聲區(qū)，2.0×2.0 cm，邊界清，內(nèi)回聲不均，內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶，周邊可見少許血流信號。右側(cè)腹股溝區(qū)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，考慮：淋巴結(jié)。引產(chǎn)后第3天患者訴右側(cè)腹股溝穿刺處固定點(diǎn)疼痛，伴有放射至雙側(cè)腰髂部疼痛，訴右下肢活動時有疼痛不適。完善下肢血管彩超檢查：雙側(cè)下肢動靜脈未見血栓形成，凝血功能未見明顯異常，2天后疼痛緩解，予以出院。

2 討 論

假性動脈瘤，一般是指血管損傷后出現(xiàn)的并發(fā)癥。通常是動脈管壁被穿破、撕裂等，血液從穿破或是撕裂的部位流出，在臨近動脈組織包裹的影響下，形成血中國。血腫機(jī)化后，會形成外壁與動脈腔相通。假性動脈瘤與真性動脈瘤的瘤壁構(gòu)成存在不同，假性動脈瘤是由動脈內(nèi)、中和外膜共同構(gòu)成。其瘤壁，疏松的結(jié)締性組織。假性動脈瘤的瘤腔，會通過狹窄頸部與動脈相通。此種現(xiàn)象，可能會導(dǎo)致瘤腔不斷變大，從而提高破裂的發(fā)生率。假性動脈瘤若發(fā)生于子宮動脈，將其稱之為UAP。UAP病因尚不明確，多數(shù)由子宮動脈損傷引起，部分患者甚至無確切的子宮動脈損傷病史。子宮動脈損傷中剖宮產(chǎn)術(shù)最常見，報(bào)導(dǎo)占47.4%，自然陰道分娩占21.6%、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及人流手術(shù)等妊娠相關(guān)操作、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、宮頸錐切術(shù)、子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)、診刮術(shù)等。UAP臨床表現(xiàn)無特異性，可無明顯的臨床癥狀，可表現(xiàn)為子宮無回聲區(qū)；宮旁盆腔內(nèi)腫物大出血；間斷性不規(guī)則陰道出血；腹腔內(nèi)出血；產(chǎn)后出血腹部疼痛；盆腔痛；發(fā)熱等。根據(jù)對UAP發(fā)病時間間隔的分析，此種間隔主要是UAP創(chuàng)傷、操作出現(xiàn)的可能時間，及UAP臨床癥狀的間隔。從某種角度來說，UAP的發(fā)病時間有一定的間隔差異，發(fā)病時間可能是幾天、數(shù)天，也可能是幾年、數(shù)年。分析其原因，其發(fā)病時間的間隔與UAP破裂后引起的癥狀明顯程度有關(guān)，也與破裂后是否發(fā)生出血停止的血栓形成密切關(guān)系[1]。診斷方法：關(guān)于UAP的診斷方法有較多，包括超聲、CT及MRI和CT增強(qiáng)掃描等。其中，超聲作為當(dāng)前UAP的主要診斷方法，其具有快速性、實(shí)時性和準(zhǔn)確性等特點(diǎn)，且屬于非侵入性操作。CT及MRI能夠在CT檢查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對UAP的確診，并對其他疾病進(jìn)行排除。CT增強(qiáng)掃描，能夠病灶、出血征象等加以強(qiáng)化，重建三維圖像，掌握病灶的供血動脈，可為后期疾病的治療提供依據(jù)和參考。MRI有助于診斷瘤內(nèi)血栓形成。數(shù)字減影血管造影，是 UAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可用于對栓塞治療方案的指導(dǎo)，顯示出UAP血流、供血動脈，診斷具有一定的決定性價(jià)值。

本例病例特點(diǎn)：患者UAP發(fā)病距離“宮頸妊娠？”行無痛清宮術(shù)有3年，發(fā)病時間間隔長，有文獻(xiàn)報(bào)道過UAP發(fā)病時間通常為1周至3個月[2]。該患者發(fā)病的誘因極可能是妊娠期導(dǎo)致子宮壁肌層細(xì)胞肥大，增生的結(jié)締組織水腫，肌層內(nèi)血管增多、擴(kuò)張，靜脈竇、靜脈湖顯著，使子宮變軟[3]；同時既往清宮手術(shù)造成子宮動脈損傷，從而形成假性動脈瘤?；颊哂谐掷m(xù)性右下腹?fàn)砍稑油矗g斷少量陰道流血，定期復(fù)查彩超宮頸后唇偏右側(cè)處包塊漸增大，考慮為假性動脈瘤內(nèi)高流速的血液逐漸撐大導(dǎo)致。彩超所見需與子宮動靜脈瘺鑒別，動脈與靜脈之間存在異常通道稱為動靜脈瘺，彩超上可顯示病灶內(nèi)豐富的血流信號，為紅藍(lán)混合或彩色混迭呈五彩鑲嵌狀[4]，“蜂窩狀”、“火海征”，可探及高速低阻的動脈血流頻譜及靜脈血流動脈化頻譜，而UAP超聲主要表現(xiàn)為以狹窄的頸部與供血動脈相連的搏動性低回聲或等回聲團(tuán)塊。彩超可進(jìn)一步觀察到與UAP相一致的高速血流，以及由湍流形成的陰-陽征（toand-for或yin-yang sign），但這兩種疾病治療基本原則均是介入治療為主，保守治療、手術(shù)治療為輔。隨著妊娠進(jìn)展，子宮的供血增加，患者因假性動脈瘤隨時可能破裂而隨時有生命危險(xiǎn)，及時的子宮動脈造影及選擇性子宮動脈栓塞術(shù)讓患者轉(zhuǎn)危為安。