李克軍

（北京市順義區(qū)醫(yī)院放射科 北京 101300）

腮腺腫瘤多為良性腫瘤，多形性腺瘤是最常見的腮腺良性腫瘤，約占所有涎腺腫瘤的60%～70%[1-4]，手術(shù)切除是治療多形性腺瘤的有效方法，但術(shù)式的選擇與腮腺其它良性腫瘤不同，因此術(shù)前明確診斷非常重要，本文通過比較分析腮腺多形性腺瘤與非多形性腺瘤腫物的臨床及CT表現(xiàn)，探討對診斷及鑒別診斷有幫助的臨床及CT征象，提高鑒別診斷能力，為臨床治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008至今在我院經(jīng)手術(shù)、病理證實為腮腺多形性腺瘤的19例及非多形性腺瘤13例（包括11例腺淋巴瘤，1例基底細(xì)胞瘤，1例肌上皮瘤）患者的臨床資料和CT影像學(xué)資料。年齡26～77歲；男19例，女13例，側(cè)別：左側(cè)13例，右側(cè)19例。

1.2 掃描方法

使用Simens Somatom definition AS+64排CT掃描機(jī)。掃描參數(shù)：120kVp，132～165mA，層厚4mm。經(jīng)肘靜脈注入對比劑，劑量為2ml/kg，注射流率2.5～3ml/s，注藥后25～30s開始掃描，掃描動脈期及靜脈期，靜脈期做MPR冠狀面及矢狀面重建。CT值測量：強(qiáng)化不均勻病灶ROI選擇強(qiáng)化最明顯區(qū)域，避開壞死區(qū)，均勻病灶選擇病灶中心區(qū)，分別測量平掃、動脈期、靜脈期病灶及同層面相鄰胸鎖乳突肌的CT值，計算動脈期、靜脈期凈強(qiáng)化CT值。根據(jù)強(qiáng)化CT值確定強(qiáng)化程度，即：CT值小于20HU為輕度強(qiáng)化，CT值在20HU～60HU之間定義為中度強(qiáng)化，CT值大于60HU定義為明顯強(qiáng)化[5]。病變的位置：淺葉、淺葉后下極、深葉、深淺葉均受累，以下頜后靜脈[6]來區(qū)分深淺葉。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS18軟件包，對腮腺多形性腺瘤與非多形性腺瘤患者一般臨床資料及CT征象中計數(shù)資料（性別、側(cè)別、病變部位、形態(tài)、邊緣、包膜、有無鈣化、囊變及囊化形態(tài)、平掃密度、強(qiáng)化程度、強(qiáng)化模式及動脈期有無貼邊血管征）、計量資料（年齡、病變長徑、短徑，短徑/長徑、平掃CT值、動脈期CT值、靜脈期CT值，動脈期凈強(qiáng)化CT值、靜脈期凈強(qiáng)化CT值）分別采用卡方檢驗、獨立樣本t檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)有意義的計量資料繪制ROC曲線，確定最佳界值。

2 結(jié)果

32例，多形性腺瘤19例，18例單發(fā)，1例多發(fā)；腺淋巴瘤11例，2例多發(fā)，9例單發(fā)，多發(fā)2病灶中，1例為2個病灶，1例為4個病灶，分別位于雙側(cè)；基底細(xì)胞瘤1例，多發(fā)為2個病灶；1例為肌上皮瘤。

統(tǒng)計結(jié)果：多行性腺瘤組年齡（45.42±15.579）歲，增強(qiáng)后靜脈期凈強(qiáng)化CT值（0.388±20.682），非多行性腺瘤組年齡（58.00±10.432）歲，增強(qiáng)后靜脈期凈強(qiáng)化CT值（-17.615±22.860）。年齡、強(qiáng)化模式、靜脈期凈強(qiáng)化CT值存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）（表1），其余臨床及CT資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。根據(jù)靜脈期凈強(qiáng)化CT值繪制ROC曲線（圖1）。多行性腺瘤與非多行性腺瘤有顯著差異的CT征象診斷效能（表2）。

表1 多行性腺瘤與非多行性腺瘤有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床及CT征象

表2 多行性腺瘤與非多行性腺瘤有顯著差異的CT征象診斷效能（%）

3 討論

3.1 影像學(xué)檢查作用

腮腺多形性腺瘤，又稱混合瘤，為最常見的腮腺良性腫瘤，其次為腺淋巴瘤，還有一些少見腫瘤，如基底細(xì)胞瘤，肌上皮瘤等，多形性腺瘤較其它腮腺良性腫瘤，更容易復(fù)發(fā)，有惡變傾向[7]，主要治療手段為手術(shù)切除，術(shù)式的選擇與其它良性腫瘤不同，因此術(shù)前明確診斷非常重要。臨床癥狀缺乏特異性，細(xì)針穿刺活檢可能出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞種植，不主張術(shù)前活檢[8]。CT及MR對于腮腺病變能夠準(zhǔn)確定位，在腫瘤定性診斷方面也具有較大優(yōu)勢，尤其是增強(qiáng)CT掃描對診斷具有較高的準(zhǔn)確性。

3.2 臨床及CT表現(xiàn)

有價值臨床表現(xiàn)：年齡，有統(tǒng)計學(xué)意義。多形性腺瘤發(fā)病年齡（45.42±15.579）低于非多形性腺瘤（58±10.432），如果年齡偏大，非多行性腺瘤的可能性更大，但需要結(jié)合CT征象。

典型CT表現(xiàn)為：單側(cè)，淺葉多見，類圓形，邊緣光滑，可見淺分葉，平掃密度不均勻，偶見鈣化，腫瘤較大時可見壞死、囊變，增強(qiáng)掃描中度或明顯強(qiáng)化，以“持續(xù)強(qiáng)化”為主，靜脈期凈強(qiáng)化CT值多≥5HU（圖2～4）。（1）鈣化。鈣化對鑒別多形性腺瘤與非多行性腺瘤存在重要價值。多形性腺瘤含有多種成分，除上皮組織外，還會含有黏液樣物質(zhì)、角化物、軟骨及鈣等成分[9]，CT更多表現(xiàn)為不均勻密度腫塊，當(dāng)含有軟骨或鈣質(zhì)等成分時，CT表現(xiàn)為腫塊伴鈣化，本組19例多形性腺瘤2例伴鈣化，約11%，非多形性腺瘤中，1例基底細(xì)胞瘤伴鈣化。（2）靜脈期凈強(qiáng)化CT值。靜脈期凈強(qiáng)化CT值有統(tǒng)計學(xué)意義，以往文獻(xiàn)很少提及，其與強(qiáng)化模式有一定相關(guān)性，正值提示強(qiáng)化模式可能是持續(xù)強(qiáng)化型，負(fù)值提示造影劑有流出，可能是流出型強(qiáng)化模式，本組通過ROC曲線（曲線下面積AUC=0.744）顯示靜脈期凈強(qiáng)化CT值對診斷腮腺多形性腺瘤有較高的診斷價值，且通過ROC曲線確定其最佳界值為5HU，即病變腫瘤實性部分靜脈期測得的CT值較同一部位動脈期測得的CT值大于或等于5HU，病變更傾向多形性腺瘤，診斷試驗評價也提示靜脈期凈強(qiáng)化CT值對多形性腺瘤診斷的敏感性及陰性預(yù)測值較高，即靜脈期凈強(qiáng)化CT值如果小于5HU，非多行性腺瘤診斷的可能性更大，但其準(zhǔn)確度（62.5%）不是很高，需要借助其它有意義的征象綜合判斷。（3）強(qiáng)化模式。強(qiáng)化模式對多形性腺瘤與非多行性腺瘤的診斷有重要價值，多形性腺瘤多呈持續(xù)強(qiáng)化，本組19例多行性腺瘤，14例呈持續(xù)強(qiáng)化，占持續(xù)強(qiáng)化病例的77.8%，基本同文獻(xiàn)[10-11]報道，非多形性腺瘤4例呈持續(xù)強(qiáng)化，僅占持續(xù)病例的22.2%，診斷試驗評價提示強(qiáng)化模式對多形性腺瘤診斷的敏感度（73.7%）、特異度（76.9%）、陽性預(yù)測值（82.4%）、陰性預(yù)測值（66.7%）及準(zhǔn)確度（75%）均較高，可以作為診斷多行性腺瘤最有價值的CT征象，反之流出型的強(qiáng)化模式提示非多形性腺瘤診斷的可能性更大，從非多形性腺瘤的構(gòu)成比來看，腺淋巴瘤占84.6%（11/13），腺淋巴瘤強(qiáng)化曲線多呈速升速降型，即流出型，因此本組結(jié)果同文獻(xiàn)[12-13]報道一致（圖5～7）。（4） 患者性別、側(cè)別、病變部位、形態(tài)、邊緣、包膜、是否伴囊變及囊變形態(tài)、病變長徑、短徑，短徑/長徑、平掃CT值及密度（與胸鎖乳突肌相比），增強(qiáng)CT值，動脈期凈強(qiáng)化CT值、強(qiáng)化程度及動脈期有無貼邊血管征對多形性腺瘤診斷及鑒別診斷沒有重要意義。

3.3 本研究的局限性

樣本量少且僅收集了在我院手術(shù)病例，統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定偏倚。

總之，患者發(fā)病年齡、病變是否伴鈣化、強(qiáng)化模式及靜脈期凈強(qiáng)化CT值≥5HU對腮腺多形性腺瘤診斷及鑒別診斷有重要價值，綜合分析有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)。

曲線下面積AUC=0.744，顯示靜脈期凈強(qiáng)化CT值對診斷腮腺多形性腺瘤有較高的診斷價值。約登指數(shù)最大為0.423，對應(yīng)靜脈期凈強(qiáng)化CT值為5HU，故最佳界值為5HU。