吳東垣，宮 兵（通訊作者），宋薇薇，楊 兵，李玉華

（吉林市中心醫(yī)院 吉林 吉林 132011）

瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）指胚胎著床于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處[1]，屬于異位妊娠的少見類型，約占異位妊娠發(fā)病率的0.15%～5%，約占妊娠總數(shù)的6%[2-3]。我國剖宮產(chǎn)率長期居于世界首位，因而剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)病率也較高，加之目前開放二胎政策，瘢痕妊娠發(fā)病率進(jìn)一步升高的可能性很大。若不能及早發(fā)現(xiàn)、診斷并合理處置，將造成很大危害，甚至并發(fā)大出血等情況而危及生命[4]。筆者收集本院2017年1月至2018年9月明確診斷瘢痕妊娠病例64例，觀察超聲表現(xiàn)，著重檢測胚囊及卵黃囊的位置及其與瘢痕的關(guān)系，據(jù)此分型，比較不同類型瘢痕妊娠治療措施的不同及其療效，探討超聲在瘢痕妊娠治療決策中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選自吉林市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科2017年1月—2018年9月的住院患者，年齡22～44歲，平均（31.7±2.8）歲，停經(jīng)時間5～12周，孕周5～20周，平均（14.8±2.1）周。所有患者均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中停經(jīng)后下腹部疼痛8例，陰道不規(guī)則流血24例，于外院行人流術(shù)后陰道出血較多轉(zhuǎn)入我院者1例。全部患者均行血β-HCG化驗和超聲檢查，明確診斷為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠。

1.2 檢查方法

1.2.1 經(jīng)腹部超聲檢查：患者充盈膀胱，檢查者應(yīng)用腹部探頭（頻率200MHz）掃查子宮與兩側(cè)附件，著重觀察CSP位置、大小、與峽部前部及膀胱后壁關(guān)系，卵黃囊位置、血流，宮腔、盆腹腔積液等情況。

1.2.2 經(jīng)陰式超聲檢查：患者排空膀胱，取截石位，檢查者于無菌避孕套放入適量耦合劑，探頭（頻率5～7.5MHz）置于避孕套內(nèi)，送入陰道后，掃查子宮與兩側(cè)附件，著重觀察CSP位置、大小、與峽部前部及膀胱后壁關(guān)系，卵黃囊位置、血流，宮腔、盆腹腔積液等情況。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）胚囊（包塊型）位于膀胱與子宮前壁之間；（2）宮內(nèi)、宮頸管無/有胚胎組織；（3）胚囊型，矢狀面孕囊與膀胱間僅有菲薄肌層（＜5mm）甚至無肌層(肌層連續(xù)中斷)；（4）CDFI：切口血流豐富、阻力減低；（5）陰超探頭輕壓胎囊，未見其從宮頸內(nèi)口水平離開[5]。

2 結(jié)果

根據(jù)超聲表現(xiàn)，將瘢痕妊娠病例分為胚囊型（57例）、包塊型（7例）。根據(jù)胚囊位置分為兩型：①胚囊完全/大部分位于切口瘢痕處，小部分位于宮腔內(nèi)：I型；②大部分位于宮腔內(nèi)，小部分位于切口瘢痕處：II型。根據(jù)卵黃囊的位置，分為兩型：卵黃囊位于瘢痕處：a型，卵黃囊遠(yuǎn)離瘢痕處：b型。兩者結(jié)合，綜合分型如表1所示。

表1 胚囊位置分型

其中，Ia類患者治療上需終止妊娠（通過注藥、栓塞、手術(shù)等方式），Ib類患者觀察或終止妊娠（通過吸宮、刮宮、注藥等方式），IIa 類患者治療上采取吸宮方式，IIb類患者維持觀察或吸宮。經(jīng)過隨訪，上述患者恢復(fù)良好。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠時剖宮產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，屬于少見而特殊類型的異位妊娠，其可能機制為：胎盤種植深淺取決于絨毛組織的侵蝕力與蛻膜組織反應(yīng)間的平衡，當(dāng)蛻膜本身發(fā)育缺陷或蛻膜層損傷時，絨毛就會顯著侵入子宮肌層。由于剖宮產(chǎn)損傷子宮內(nèi)膜，引起子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵在此著床后常發(fā)生底蛻膜缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁。是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[5]。有文獻(xiàn)報告，我國剖宮產(chǎn)率約為46.5%[6]，可以預(yù)想，隨著二胎政策的放開，此比例還將繼續(xù)升高，因而瘢痕妊娠的發(fā)病率也必將升高。如果瘢痕妊娠不能得到早期診斷和恰當(dāng)處置，可能并發(fā)子宮穿孔破裂、大出血等情況而危及生命。因此，應(yīng)用超聲及其它化驗檢查早期發(fā)現(xiàn)診斷瘢痕妊娠并根據(jù)超聲特點合理分型，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨赣葹橹匾?。本研究著重?yīng)用超聲檢測胚囊與卵黃囊的位置，根據(jù)胚囊位置分為兩型：①胚囊完全/大部分位于切口瘢痕處，小部分位于宮腔內(nèi)：I型；②大部分位于宮腔內(nèi)，小部分位于切口瘢痕處：II型。根據(jù)卵黃囊的位置，分為兩型：卵黃囊位于瘢痕處：a型，卵黃囊遠(yuǎn)離瘢痕處：b型。兩者結(jié)合，綜合分為Ia型、Ib型、IIa型、IIb型。Ia類患者治療上需終止妊娠（通過注藥、栓塞、手術(shù)等方式），Ib類患者觀察或終止妊娠（通過吸宮、刮宮、注藥等方式），IIa 類患者治療上采取吸宮方式，IIb類患者維持觀察或吸宮。

4 結(jié)論

超聲檢查，特別是著重檢測胚囊和卵黃囊的位置，據(jù)此分型，可以明確診斷瘢痕妊娠并選擇最佳的治療方案，從而避免不必要的手術(shù)損傷，減輕患者痛苦、減少醫(yī)療費用，具有重要的應(yīng)用價值。