胡廷建，章高鵬，鄭鳴輝

股骨粗隆間骨折較為常見，多由間接外力所致，如下肢突然扭轉、外力直接撞擊等，可引起骨折部位腫脹、疼痛、活動障礙，嚴重降低患者日?；顒幽芰Γ?-2］。目前，內固定手術是治療股骨粗隆間骨折的常用治療方案，可恢復骨折部位解剖結構，解除活動障礙，但該病患者多為中老年群體，加之術后需長期臥床休息，減慢下肢血液流速，增加深靜脈血栓形成（DVT）發(fā)生風險［3］。而DVT 不僅可加重下肢疼痛、腫脹等癥狀，若血栓脫落還可隨血流移動阻塞肺動脈，誘發(fā)肺栓塞，威脅患者生命，故早期預防尤為重要［4］。低分子肝素為抗凝制劑，具有分子量小、選擇性高等特點，可通過抑制凝血因子Ⅹa 活性而發(fā)揮抗凝作用，以減少DVT［5］。但由于粗隆部血運較為豐富，低分子肝素在股骨粗隆間骨折術后預防DVT 中的效果仍需進一步明確，且是否會增加失血量備受關注。本研究旨在探討低分子肝素對股骨粗隆間骨折內固定術患者失血量及DVT 的預防效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月—2021 年2 月于寧德人民醫(yī)院行股骨粗隆間骨折內固定術患者86 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各43 例。對照組中男25例，女18例；年齡55～76歲，平均（65.3±4.2）歲；體質指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.14±1.25）kg/m2；受傷至手術時間1～4 d，平均（2.56±0.37）d；致傷原因：車禍傷17 例，意外摔倒26 例；骨折AO 分型：31-A1型17 例，31-A2 型15 例，31-A3 型11 例。觀察組中男27 例，女16 例；年齡54～77 歲，平均（65.4±4.2）歲；體質指數(shù)18～27 kg/m2，平均（23.18±1.27）kg/m2；受傷至手術時間1～4 d，平均（2.59±0.38）d；致傷原因：車禍傷18 例，意外摔倒25 例；骨折AO 分型：31-A1型18 例，31-A2 型15 例，31-A3 型10 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經寧德人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《外科學》［6］中股骨粗隆間骨折的診斷標準，并經X 線及CT 等影像學檢查確診；行股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定治療；精神狀態(tài)正常；患者及家屬知情同意。排除標準：術前凝血功能障礙；入院檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；心肺嚴重障礙；病理性骨折；伴有惡性腫瘤。

1.3 方法 2 組術前均完善相關檢查，評估心肺功能，確認無禁忌證后，行PFNA 內固定治療：全身麻醉或硬膜外麻醉，取仰臥位，先牽引復位患肢，在透視下確認無誤后，于大粗隆近端作4 cm 切口，充分暴露股骨大粗隆頂點，將其作為進針點，透視輔助下將導針置入滿意位置，開口器開口后，插入PFNA 主釘，定位器置入頭釘、鎖定遠端，透視確認骨折復位狀況，滿意后常規(guī)置管，逐層關閉切口，術后均常規(guī)抗感染。對照組術后早期在床上開展患肢功能鍛煉，并進行足底靜脈泵，以預防下肢DVT。在此基礎上觀察組予以低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產，國藥準字H20060191），入院當天開始皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，術前12 h 停用；術后12 h 皮下注射，4 100 U/次，1 次/d，持續(xù)用藥10 d。

1.4 觀察指標（1）比較2 組失血量、顯性失血量及總失血量。其中失血量=總失血量-顯性失血量；顯性失血量=術中失血量+術后引流量；總失血量=血容量×（術前血細胞比容-術后血細胞比容）/平均血細胞比容。（2）比較2 組手術前后凝血功能指標〔凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體（D-D）〕。術前及術后10 d，采集2 組患者空腹靜脈血5 ml，離心分離血清后，采用血凝分析儀檢測PT、APTT，并以酶聯(lián)免疫吸附法測定D-D。（3）比較2 組手術前后血液流變學指標〔血漿黏度（PV）、全血高切黏度（HSV）、全血低切黏度（LSV）〕。術前及術后10 d，采集2 組患者空腹靜脈血5 ml，離心處理后，應用血液流變儀測定PV、HSV、LSV。（4）比較2 組術后DVT 發(fā)生率。術后通過雙下肢靜脈彩超檢查記錄2 組DVT 發(fā)生情況。（5）觀察2 組不良反應發(fā)生情況。記錄低分子肝素皮下注射不良反應情況，如注射部位血腫、出血、注射部位疼痛等。

2 結果

2.1 失血量、顯性失血量及總失血量 2 組失血量、顯性失血量及總失血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2 組失血量、顯性失血量及總失血量比較（，ml）

2.2 凝血功能指標 術前，2 組PT、APTT、D-D 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組PT、APTT 長于對照組，D-D 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術前后凝血功能指標比較（）

2.3 血液流變學指標 術前，2 組PV、HSV、LSV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組PV、HSV、LSV 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組手術前后血液流變學指標比較（，mPa·s）

2.4 術后DVT 發(fā)生率 對照組術后出現(xiàn)8 例DVT，術后DVT 發(fā)生率為18.60%（8/43）；觀察組術后出現(xiàn)2 例DVT，術后DVT 發(fā)生率為4.65%（2/43）。觀察組術后DVT 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.074，P=0.044）。

2.5 不良反應 觀察組43 例患者皮下注射低分子肝素后，僅出現(xiàn)2 例注射部位血腫，2 例注射部位疼痛，無出血發(fā)生。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)于中老年群體，臨床認為該類群體普遍存在骨質疏松現(xiàn)象，使得骨脆性升高，一旦受外力碰撞或間接外力損傷影響則可造成股骨粗隆間骨折，導致下肢活動受限，降低患者生活質量［7-8］。PFNA 內固定術為臨床治療股骨粗隆間骨折常用術式，具有創(chuàng)傷小、固定力學好等特點，可加快骨折部位結構復常，促進骨折修復。但術后長時間臥床可致使下肢血流速度減慢，促使血液呈高凝狀態(tài)，加之術中操作可損傷靜脈壁，多因素綜合作用下增加術后DVT 發(fā)生風險，不利于術后恢復，延長患者住院時間［9-10］。

臨床預防術后DVT 的常規(guī)方案多以足底靜脈泵、下肢功能鍛煉等為主，可取得一定成效，抗凝藥物的使用亦是預防DVT 的重要手段，可進一步增強抗血栓效果。低分子肝素則是由普通肝素解聚制備而成的抗凝劑，具有吸收好、皮下注射起效快、t1/2長、出血風險低等特點，廣泛應用于多種手術后血栓性疾病的預防中。PT、APTT、D-D 可反映機體凝血功能，當PT、APTT異?？s短時，則會縮短血液凝固時間，增加凝血風險，當PT、APTT 延長時，則存在出血風險；D-D 為纖維蛋白降解產物，其水平升高則提示繼發(fā)性血液纖溶亢進。PV、HSV、LSV 為血液流變學指標，當其水平異常升高則增加血液黏滯性，易形成血栓。本研究結果顯示，2 組失血量、顯性失血量及總失血量相比無差異，術后觀察組PT、APTT 長于對照組，D-D、PV、HSV、LSV低于對照組，術后DVT 發(fā)生率低于對照組，且觀察組無出血等嚴重不良反應，提示低分子肝素對股骨粗隆間骨折術后DVT 的預防效果確切，可調節(jié)凝血功能，阻止血液黏度升高，減少DVT 發(fā)生，且不會增加失血量風險。低分子肝素屬于凝血活性因子Ⅹa 抑制劑，皮下注射后可迅速結合抗凝血酶Ⅲ及其復合物，提高對Ⅹa因子與凝血酶的抑制效果，從而阻斷血液凝固聚集，發(fā)揮良好抗血栓形成與抗凝血作用，以減少術后DVT 發(fā)生［11-12］。低分子肝素還可加快組織型纖維蛋白溶解酶激活物釋放，增強纖溶作用，并可保護血管內皮功能，進一步提高抗血栓效果。隱性失血是術后需重點考慮的問題，臨床認為股骨粗隆間血運豐富，失血量大，且止血相對困難，周圍豐富的軟組織腔隙也為失血提供良好儲存空間，促使傷口處失血減少，失血量增多，可能導致臨床醫(yī)師錯誤估計失血量。低分子肝素因具有良好抗凝作用，既往臨床應用多擔心會增加失血量，但低分子肝素相較于普通肝素分子鏈較短，對凝血活性因子Ⅹa抑制作用強而持久，而對凝血酶抑制作用稍弱，使得該藥在抗血栓形成的同時不會過度延長PT、APTT，且不會影響血小板功能，故出血風險低。低分子肝素的安全性也是臨床關注重點，而本研究中僅出現(xiàn)注射部位血腫、疼痛等輕微反應，無出血事件發(fā)生，提示低分子肝素抗凝具有良好安全性。但本研究結果仍存在一定局限性，如納入樣本量較少等，后續(xù)仍需進一步擴大樣本量，開展證據(jù)等級更高的臨床試驗，以進一步論證本研究結論。

綜上所述，低分子肝素應用于股骨粗隆間骨折內固定患者中效果確切，可改善機體凝血功能，降低血液黏滯性，減少術后DVT 發(fā)生，且不會增加失血風險，安全性較高。