李言民

老年患者隨著年齡的增加，身體功能逐漸減退，機(jī)體耐受能力也出現(xiàn)降低，患者在手術(shù)過(guò)程中對(duì)于麻醉操作的要求也越來(lái)越高。老年患者處于正常狀態(tài)時(shí)肺功能各項(xiàng)指標(biāo)已出現(xiàn)一定程度下降，對(duì)于在進(jìn)行全身麻醉（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為全麻）手術(shù)的老年患者，在全麻誘導(dǎo)后易出現(xiàn)肺不張、肺部殘氣量增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者的通氣血流比失調(diào)而使無(wú)效腔量增加，并可能造成患者術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥而影響手術(shù)效果，嚴(yán)重威脅患者的生命健康［1-2］。因此，如何進(jìn)一步改善老年患者在全麻手術(shù)過(guò)程中的肺功能，提高氧合功能是臨床研究的重點(diǎn)。目前臨床對(duì)于老年患者在全麻手術(shù)中進(jìn)行機(jī)械通氣輔助呼吸時(shí)給予呼吸末正壓，其可有效避免肺泡早期閉合，使肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，改善肺通氣和氧合，是非保護(hù)性通氣的常用手段［3-4］。但有研究表明，單純呼氣末氣道正壓無(wú)法恢復(fù)塌陷的肺泡，若采用過(guò)高壓力的呼氣末氣道正壓可能導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹甚至破裂，造成肺部損傷［5］。肺復(fù)張手法則是近年臨床出現(xiàn)的一種新型的輔助肺通氣方法，通過(guò)手控模式給予高于常規(guī)氣道壓的壓力并持續(xù)作用一段時(shí)間，使得萎縮塌陷的肺泡復(fù)張，進(jìn)而恢復(fù)患者的肺部功能［6-7］?；诖?，本研究旨在探討肺復(fù)張手法聯(lián)合呼氣末氣道正壓治療在老年患者全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019—2020 年徐州市中醫(yī)院收治的行全麻手術(shù)的老年患者104 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）精神狀態(tài)良好，依從性較好，可配合完成治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在全麻手術(shù)禁忌證者；（2）存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；（3）臨床資料不全或指標(biāo)數(shù)據(jù)有缺失者。脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出本研究者；（2）術(shù)后失訪(fǎng)者。將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各52 例。2 組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 治療方法 患者均進(jìn)行全身靜脈麻醉，手術(shù)操作如下：建立前臂靜脈通路，采用iMEC 型監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者生命體征，予以咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml：50 mg）0.05 mg/kg、枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 ml：0.1 mg）3 μg/kg、丙泊酚注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 ml：0.2 g）2 mg/kg、阿曲庫(kù)銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061298，規(guī)格：25 mg：2 ml）0.15 mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。對(duì)照組患者在機(jī)械通氣時(shí)給予呼氣末氣道正壓，設(shè)置參數(shù)為5.0 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），并使血氧二氧化碳分壓（PaCO2）維持在30～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），期間監(jiān)測(cè)患者的肺通氣指標(biāo)。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合肺復(fù)張手法，首先將患者的呼吸模式調(diào)整為手控模式，設(shè)置氣道壓力為10 cmH2O，通過(guò)手控呼吸囊膨脹患者肺部，使患者的氣道壓力升至20 cmH2O，并在此壓力下維持3～5 s，重復(fù)操作5 次，每隔3～5 個(gè)呼吸周期增加患者的氣道壓力5.0 cmH2O，每隔3 min 進(jìn)行一次手動(dòng)肺復(fù)張，以患者呼氣正壓通氣最大值達(dá)到30 cmH2O 時(shí)則視為恢復(fù)正常通氣。而后患者均行氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置氧流量為1.5 L/min，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率15～20 次/min，呼吸比為2 ∶1。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）比較2 組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、麻醉后監(jiān)測(cè)治療室（PACU）停留時(shí)間、住院時(shí)間。（2）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 應(yīng)用AS507 多功能肺功能檢測(cè)儀（日本美能器械有限公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣容積（FEV1）、最大呼氣流速（PEF）。（3）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 應(yīng)用GEM Premier 3500 型血?dú)夥治鰞x（美國(guó)GE 公司生產(chǎn)）檢測(cè)2組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（OI）。（4）觀(guān)察并比較2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、高血壓、心律失常、心動(dòng)過(guò)緩。（5）分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d 應(yīng)用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)價(jià)簡(jiǎn)表評(píng)估2 組患者的生活質(zhì)量，量表內(nèi)容包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周?chē)h(huán)境，滿(mǎn)分為100 分。評(píng)分越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 肺功能指標(biāo) 術(shù)前2 組患者FVC、FEV1、PEF 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀(guān)察組FVC、FEV1、PEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組手術(shù)前后肺功能指標(biāo)比較（）

2.3 氧合指標(biāo) 術(shù)前2 組PaO2、PaCO2、OI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀(guān)察組PaO2、OI 高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組手術(shù)前后氧合指標(biāo)比較（）

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（4/52），低于對(duì)照組的23.08%（12/52），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.272，P=0.030）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 ［例（%）］

2.5 生活質(zhì)量評(píng)分 術(shù)前2 組生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周?chē)h(huán)境評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀(guān)察組生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周?chē)h(huán)境評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 2 組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

3 討論

老年患者多因手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉操作而影響肺功能，其全麻誘導(dǎo)后進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)易出現(xiàn)肺不張、肺部殘氣量增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者的通氣血流比失調(diào)而使無(wú)效腔量增加，進(jìn)而增加呼吸窘迫綜合征等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于預(yù)后的改善。近年臨床針對(duì)上述現(xiàn)象進(jìn)行了改善，主要通過(guò)對(duì)老年患者實(shí)施肺保護(hù)性通氣，在患者機(jī)械通氣時(shí)給予呼氣末氣道正壓進(jìn)行輔助呼吸，促使肺泡擴(kuò)張，增加功能殘氣量，進(jìn)而改善患者的肺通氣和氧合功能［8-9］。但單純的呼氣末氣道正壓對(duì)肺通氣功能的改善效果較一般，單純呼氣末氣道正壓無(wú)法復(fù)張老年患者既往未通氣的肺組織，并且較低的呼氣末氣道正壓難以完全打開(kāi)患者已經(jīng)塌陷的肺泡組織［10］。因此，仍然有必要給予相應(yīng)的輔助干預(yù)措施，以進(jìn)一步提高患者術(shù)中及術(shù)后的肺通氣功能。

肺復(fù)張手法是通過(guò)手控模式給予患者持續(xù)高于常規(guī)平均氣道壓的輔助通氣方式，通過(guò)肺膨脹法、嘆氣法、壓力控制法、呼氣末氣道正壓遞增法等手段逐步復(fù)張患者塌陷的肺泡等組織，能夠進(jìn)一步提高患者的肺通氣功能［11-12］。本研究觀(guān)察組患者在呼氣末氣道正壓基礎(chǔ)上增加肺復(fù)張手法進(jìn)行輔助通氣干預(yù)，結(jié)果顯示，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后觀(guān)察組FVC、FEV1、PEF 及PaO2、OI 高于對(duì)照組，而PaCO2低于對(duì)照組，表明肺復(fù)張手法聯(lián)合呼氣末氣道正壓能夠有效縮短老年患者全麻手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，改善肺通氣功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，分析原因?yàn)椋悍螐?fù)張手法肺膨脹法、嘆氣法、壓力控制法、呼氣末氣道正壓遞增法等手段的干預(yù)促使患者塌陷、萎縮的肺泡組織復(fù)張，還可防止小潮氣量通氣引發(fā)的繼發(fā)性肺不張，進(jìn)一步可增加老年患者術(shù)中呼氣末肺容量和肺腔的殘氣量，減少患者肺內(nèi)分流及無(wú)效腔容積，有利于患者進(jìn)行氣體交換和保護(hù)患者的肺部組織功能［13-14］，進(jìn)而改善患者的氧合水平［15-16］。本研究結(jié)果還顯示，觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明肺復(fù)張手法聯(lián)合呼氣末氣道正壓應(yīng)用老年患者全麻手術(shù)中可降低肺不張等對(duì)心臟功能、心血管系統(tǒng)、中樞系統(tǒng)等其他組織的損傷，提高手術(shù)安全性。此外，觀(guān)察組生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周?chē)h(huán)境評(píng)分高于對(duì)照組，提示肺復(fù)張手法聯(lián)合呼氣末氣道正壓可通過(guò)改善老年患者全麻手術(shù)中的肺部通氣功能和氧合指標(biāo)而使得其術(shù)后生活質(zhì)量得以改善。

綜上所述，肺復(fù)張手法聯(lián)合呼氣末氣道正壓可有效改善行全麻手術(shù)的老年患者的肺功能和氧合功能，縮短治療時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。