袁世強，朱云龍，趙 軍，顧 穎*

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院1 婦產(chǎn)科，2 檢驗科，無錫 214002)

甲狀腺激素是由甲狀腺所分泌的激素，具有促進生長發(fā)育、性腺成熟、參與三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝、維持神經(jīng)系統(tǒng)興奮性等作用，在胎兒發(fā)育和新生兒大腦發(fā)育過程中扮演著極為重要的角色。近年來國內(nèi)外研究[1-3]均提示妊娠期甲狀腺相關(guān)疾病，包括甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)、亞臨床甲狀腺功能減退(簡稱亞甲減)，會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險增加，且對子代的神經(jīng)智力和運動發(fā)育也產(chǎn)生負(fù)面影響。孕婦的甲狀腺功能在妊娠的不同時期發(fā)生相應(yīng)變化，美國甲狀腺學(xué)會(American Thyroid Association,ATA)推薦的妊娠期促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)參考區(qū)間[4]：妊娠早期0.1～2.5 mIU/L、中期0.2～3.0 mIU/L、晚期0.3～3.0 mIU/L。然而由于不同地區(qū)碘營養(yǎng)狀態(tài)、檢測試劑等的差異，不同地區(qū)健康妊娠者孕期甲狀腺指標(biāo)也存在較大差異[5]。通過近幾年來全球范圍內(nèi)不同地區(qū)的臨床實踐發(fā)現(xiàn)孕期測得的妊娠特異性參考值與ATA 指南的推薦并不一致。因此建立本地區(qū)不同孕期血清甲狀腺功能指標(biāo)參考區(qū)間對于提高疾病診斷率、減少漏診率、促進地區(qū)優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

本研究通過收集正常孕婦在不同妊娠時期的血清樣品，并使用不同的自動化學(xué)發(fā)光免疫測定試劑同期檢測孕婦血清中促甲狀腺激素、總四碘甲狀腺原氨酸(total tetraiodothyronine,TT4)和游離四碘甲狀腺原氨酸(free tetraiodothyronine,FT4)水平，對結(jié)果進行分析比較，建立本地區(qū)正常孕婦各妊娠時期的甲狀腺功能參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象包括2016 年1 月—2018年12 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院婦產(chǎn)科門診接受常規(guī)產(chǎn)科檢查的660 名健康孕婦。所有孕婦均為無錫市居民或具有外籍的永久居民(居住＞1 年)。所有孕婦提供詳細病史，以在第一次檢查時核實預(yù)期的分娩日期和孕周，并進行體檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦均為單胎首次妊娠；(2)既往無甲狀腺疾病家族史、既往史或其他自身免疫疾?。?3)沒有明顯的甲狀腺腫；(4)無影響甲狀腺功能的藥物(雌激素除外)服用史；(5)甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPOAb)均陰性，抗甲狀腺球蛋白抗體(antithyroglobulin antibody,TgAb)、促甲狀腺激素受體抗體(thyroid stimulating hormone receptor antibody,TRAb)均陰性；(6)無妊娠劇吐、滋養(yǎng)層細胞疾病、妊娠期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重肝腎功能損害等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)TPOAb 或TgAb 或TRAb 陽性；(2)治療依從性不高或失訪者。按納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，按孕周不同分組：T1 組(孕早期，孕≤13+6周)170 例，年齡20～42 歲，平均(26.25±4.43)歲；T2 組(孕中期，孕14～27+6周)170 例，年齡19～45 歲，平均(27.18±4.12)歲；T3 組(孕晚期，孕28～40 周)150 例，年齡21～46 歲，平均(27.30±4.08)歲。另選健康非孕期婦女150 例為T0 組作為對照，年齡19～44 歲，平均(26.62±4.65)歲。各組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 (1)采用全自動電化學(xué)光免疫分析儀，試劑為ADVIA CentaurCP(西門子)、Roche Cobas Elecsys 600(羅氏)和Abbott Architect I2000(雅培)(以下分別用A 試劑、B 試劑、C 試劑指代)；采用其配套的試劑與校準(zhǔn)品。(2)所有受試者空腹采集約5 mL肘部靜脈血，放入試管中，4 ℃3 500 r/min 離心，分離出上層血清，儲存于-70 ℃?zhèn)溆谩?3)用分析儀進行TSH、TT4、FT4樣本檢測。以美國伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品公司的高、中、低濃度質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)控，批內(nèi)與批間的不精密度[用變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)表示]均＜5%。

1.2.2 參考區(qū)間的建立 采用美國臨床生化科學(xué)院(the National Academy of Clinical Biochemistry,NACB)推薦的方法[4]。選擇95%置信區(qū)間作為參考區(qū)間。

1.2.3 隨訪情況 所有受試者均定期檢查，跟蹤孕婦的懷孕過程，記錄并發(fā)癥，如流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計處理使用STATA 15.0 統(tǒng)計軟件。年齡、懷孕年齡等一般指標(biāo)遵循正態(tài)分布，用表示。TSH、TT4、FT4呈非正態(tài)分布，用中位數(shù)(M)和雙邊限值(P2.5th～P97.5th)表示。組間的成對比較采用非參數(shù)檢驗(秩和檢驗)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在妊娠的每個階段，使用各種試劑將百分比用作參考限值，P50為中位數(shù)M，參考下限為P2.5th百分位點，參考上限為P97.5th百分位點，以獲得各項甲狀腺相關(guān)激素血清指標(biāo)的特定參考區(qū)間。

2.1 血清TSH 對于同一份血清樣品，試劑B 的測量值高于試劑A 和C(P＜0.05)。其次，3 種試劑在不同孕周的TSH 測量值具有相同的趨勢：在孕13+6周前的測量值均最低(P＜0.05)，隨著孕周增長而升高。在不同妊娠期間，3 種試劑盒的P2.5th和P97.5th值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。此外，3 種試劑盒在早孕期的P97.5th值均大于ATA 指南的推薦值，且兩者之間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 血清TT4、FT4由表2、3 可以看出，TT4、FT4的參考值上限和下限均隨孕周增加而下降。不同試劑制定的TT4、FT4上限值也不同，試劑A 檢測的上、下限值最高，試劑B 檢測的上、下限值最低，試劑C 檢測結(jié)果介于兩者之間。

表1 3 種試劑盒不同妊娠時期血清TSH 檢測結(jié)果(mIU/L)

表2 3 種試劑盒不同妊娠時期血清TT4 檢測結(jié)果(pmol/L)

表3 3 種試劑盒不同妊娠時期血清FT4 檢測結(jié)果(pmol/L)

3 討 論

3.1 正常妊娠各孕期甲狀腺激素水平變化 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)激素呈現(xiàn)復(fù)雜的變化[6]，最終導(dǎo)致孕婦甲狀腺激素需求增加以及甲狀腺功能代償性增強從而維持一個正常的甲狀腺狀態(tài)。本研究結(jié)果表明，不同孕期TSH 和FT4變化的基本趨勢與文獻[7-9]一致：FT4水平隨著孕期增加逐漸降低。TT4水平隨著孕周增加輕度升高，在孕晚期TT4激素水平又逐漸降低。孕早、中期TSH 激素水平降低，但在孕晚期水平升高，接近非孕組水平。

孕期甲狀腺相關(guān)激素發(fā)生變化的原因[10-11]：TSH的α 亞基與人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG)α 亞基有相同結(jié)構(gòu)，懷孕后HCG水平的急劇增加將導(dǎo)致甲狀腺細胞產(chǎn)生大量甲狀腺素，抑制TSH 分泌并降低血清TSH 水平，隨著孕中、晚期HCG 水平的逐漸下降而TSH 逐漸上升，但相較于非孕期，整個孕期的TSH 值還是處于較低水平。孕6～8 周開始，雌激素分泌增加，可使肝臟合成甲狀腺結(jié)合球蛋白(thyroid binding globulin,TBG)，孕20 周前達到平臺，并持續(xù)妊娠全過程，TBG 濃度的增加使得TT4濃度增加，F(xiàn)T3、FT4在早孕期升高5%～10%[12]，隨后由于胎兒生長需求明顯增加，尿中碘的排泄和消耗增加，導(dǎo)致FT3、FT4逐漸下降，在妊娠后1/3 階段較非孕時降低10%～30%[9]。同時負(fù)反饋刺激垂體分泌TSH 逐漸增加。

3.2 建立妊娠期特異性參考區(qū)間 孕早期TSH 的參考區(qū)間低于非孕期，這是目前的共識。推薦以TSH 2.5 mIU/L 作為孕早期上限，超過則診斷為妊娠期甲狀腺功能減退，同時應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)的具體情況，制定孕婦不同孕期特異的TSH 參考值區(qū)間，如果不能獲得當(dāng)?shù)卦衅谔禺惖腡SH 參考值，則可以采用ATA指南推薦標(biāo)準(zhǔn)[13]。但本研究的結(jié)果顯示孕早期3 種檢測試劑測得TSH 的參考區(qū)間上限均明顯＞2.5 mIU/L，與ATA 指南的結(jié)果差異較大，提示ATA 指南可能并不適用于本地區(qū)的妊娠女性。這種結(jié)果可能與人種、地區(qū)、生活飲食習(xí)慣以及所用實驗試劑差異有關(guān)。國內(nèi)學(xué)者研究[14-15]顯示寧波、重慶等地區(qū)早孕期孕婦TSH參考范圍上限分別為3.93 mIU/L(Siemens/DPC 公司試劑)、4.51 mIU/L(Bayer 公司試劑)，也印證了本研究觀點。

同時，本研究表明不同測量系統(tǒng)得出的甲狀腺相關(guān)激素的變化趨勢結(jié)果類似。但在同一樣本的檢測結(jié)果上卻不盡相同：Abbott Architect I2000 和ADVIA CentaurCP 試劑檢測的TSH 參考值上限小于Roche Cobas Elecsys 600。國內(nèi)外也有類似研究結(jié)果，如羅軍等[16]通過檢測上海地區(qū)不同孕期孕婦血樣，比較羅氏試劑和雅培試劑的檢測值，發(fā)現(xiàn)前者的參考值區(qū)間要大于后者；D.SPRINGER 等[17]使用7 種試劑同時檢測200 份以上的正常人群血清樣本，也發(fā)現(xiàn)不同試劑檢測的參考值區(qū)間不同。

總而言之，本研究結(jié)果表明ATA 推薦的妊娠期TSH 參考區(qū)間可能不宜在中國直接采用。如條件允許，有必要為該地區(qū)和實驗室確定妊娠特異性甲狀腺功能的參考區(qū)間。以試劑ADVIA CentaurCP 為例，TSH 正常值區(qū)間為：孕早期0.02～4.94 mIU/L，孕中期0.06～3.86 mIU/L，孕晚期0.62～5.13 mIU/L。正確的建立本地區(qū)的正常甲狀腺功能參考區(qū)間才能對妊娠期甲狀腺功能異常進行正確的診治。