羅金花，丁 寧

(1 南通大學附屬醫(yī)院麻醉手術(shù)科,南通 226001; 2 江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室)

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的首選方法之一[1]。鈥激光工作時產(chǎn)生的能量作用于結(jié)石處，使結(jié)石被逐漸粉碎成為粉末排出體外[2]。但由鈥激光導致的輸尿管損傷呈增多趨勢，國外文獻[3-5]顯示其術(shù)后狹窄絕大部分是由于碎石過程中，鈥激光對輸尿管黏膜及肌層產(chǎn)生的熱損傷導致，因此南通大學附屬醫(yī)院自2017 年2 月—2018 年2 月將22～24 ℃沖洗液應(yīng)用于輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)中，以預(yù)防術(shù)后輸尿管狹窄，取得較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學附屬醫(yī)院2017 年2月—2018 年2 月收治的行經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者200 例，隨機分為對照組100 例，觀察組100例。納入標準：(1)男性，年齡35～60 歲；(2)單側(cè)單顆輸尿管結(jié)石，2.0～2.5 cm 大小；(3)手術(shù)時間為30～40 min。排除標準：(1)心肺功能障礙者；(2)輸尿管本身有狹窄者。本研究方案經(jīng)南通大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準，患者自愿簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組溫度選擇 根據(jù)文獻[6]報道，當人體內(nèi)體溫＞42 ℃時會引起細胞的實質(zhì)性損害，當局部組織溫度＞45 ℃時將對組織產(chǎn)生損害，當局部組織溫度＞60 ℃時組織蛋白熱凝固變性，發(fā)生不可逆損害。在鈥激光使用時約95%的能量被周圍5 mm 的水介質(zhì)吸收，根據(jù)能量守恒原則，鈥激光的能量假設(shè)完全轉(zhuǎn)化成水的熱能。在鈥激光碎石的過程中，結(jié)石與輸尿管鏡之間可容納的鈥激光工作區(qū)域生理鹽水往往只有0.5～1.0 mL，并且流動性較差。鈥激光平均功率為20 W，其中水的比熱在液態(tài)情況下是4.2×103J/(kg·℃)，生理鹽水密度約為1 g/cm3。

根據(jù)熱量計算公式：Q=cmΔt，其中Q 為能量，c為比熱，m 為質(zhì)量，Δt 為升高的水溫。通過計算得出：鈥激光激發(fā)3 s(平均激發(fā)時間)升高的溫度約為13 ℃。等體溫的水37.5 ℃+13 ℃=50.5 ℃，水溫增至50 ℃以上，會引起人體輸尿管的損害。而等室溫的水24 ℃+13 ℃=37 ℃，恰好接近人體正常體溫，不會引起輸尿管的損害。手術(shù)室室溫一般控制在22～24 ℃，假如采用22～24 ℃的室溫沖洗液，鈥激光功率為20 W，激發(fā)3 s 后水溫僅僅增高至35～37 ℃，不僅不會對人體輸尿管造成損害，而且在鈥激光工作時可以使水溫增至37 ℃左右接近人體正常體溫，不會導致患者的低體溫，室溫的沖洗水水溫便于控制，方便操作。

1.2.2 實驗方法 (1)對照組采用36.5～37.5 ℃加溫沖洗液，設(shè)定灌注壓力為13.3～20 kPa，流量為200 mL/min。(2)觀察組采用22～24 ℃室溫沖洗液，設(shè)定灌注壓力為13.3～20 kPa，流量為200 mL/min。

1.3 觀察指標及評判標準 (1)測量手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束即刻血壓、中心體溫；(2)術(shù)后1 d、3 d 及術(shù)后2 周根據(jù)Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表評估患側(cè)腰痛程度；(3)術(shù)后1 d 檢查雙J 管是否在位時；(4)術(shù)后2 個月患者取雙J 管時行CT 尿路成像(CT urography,CTU)檢查，判斷輸尿管有無狹窄。診斷標準[7]：超聲檢查證實腎盂積水，但是經(jīng)CTU 檢查未見明顯狹窄為1 級；超聲檢查證實腎盂積水，CTU 檢查見輸尿管狹窄段＜1 cm 為2 級；超聲檢查證實腎盂積水，CTU檢查見輸尿管遠狹窄段＞1 cm 者為3 級。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0 軟件包進行統(tǒng)計處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用重復(fù)測量資料設(shè)計的方差分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)后腰疼及術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后腰疼發(fā)生率、體溫、平均手術(shù)時間比較(n,%,)

表1 兩組患者術(shù)后腰疼發(fā)生率、體溫、平均手術(shù)時間比較(n,%,)

表2 兩組手術(shù)患者血壓平均波動幅度比較()

表2 兩組手術(shù)患者血壓平均波動幅度比較()

表3 兩組患者術(shù)后狹窄發(fā)生率比較

3 討 論

本研究在患者的腰痛癥狀評分中，對照組患者術(shù)后3 個時間點的疼痛發(fā)生率遠高于觀察組，術(shù)后第1 天的疼痛發(fā)生率高達53.0%，在術(shù)后2 周時仍有9 例發(fā)生持續(xù)的腰疼。泌尿系造影提示，對照組有7 例發(fā)生不同程度的輸尿管狹窄，其中有2 例發(fā)生3 級狹窄，不僅與袁耀基等[4]大樣本研究數(shù)據(jù)相符，而且此7 例發(fā)生狹窄的患者，均為3 個時間點發(fā)生腰疼的人群；而觀察組患者中僅有1 例出現(xiàn)1 級狹窄，疑與手術(shù)操作時進鏡角度偏大，不慎誤傷輸尿管黏膜有關(guān)；因此初步推測等體溫的沖洗液與輸尿管狹窄的早期發(fā)生率呈正相關(guān)。

《手術(shù)室護理實踐指南》[8]在預(yù)防患者低體溫的措施中提出：用于體腔沖洗的液體宜給予加溫至37 ℃進行術(shù)中沖洗。前列腺電切等手術(shù)為了防止低體溫及手術(shù)出血等，也提倡使用等體溫沖洗液。但手術(shù)室室溫一般控制在22～24 ℃，假如采用22～24 ℃的室溫沖洗液，鈥激光功率為20 W，激發(fā)3 s 后水溫僅僅增高至35～37 ℃，不僅不會對人體輸尿管造成損害，且在鈥激光工作時可使水溫增至37 ℃，接近人體正常體溫，不會導致患者的低體溫。因此我們嘗試將室溫沖洗液應(yīng)用于輸尿管鈥激光碎石手術(shù)中，期待在避免患者低體溫的情況下，有效碎石降低患者術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的發(fā)生率，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，有效減少護理人員的工作負擔，提高工作效率，提升護理質(zhì)量。另前列腺電切手術(shù)使用的沖洗液量為10 000～30 000 mL，而輸尿管鏡鈥激光手術(shù)中使用沖洗液量為100～200 mL，本研究中兩組患者未有體溫下降現(xiàn)象出現(xiàn)，在手術(shù)后即刻測量的體溫上差異無統(tǒng)計學意義。

鈥激光產(chǎn)生的光熱反應(yīng)引起瞬間高能量被結(jié)石和四周的灌注液吸收，容易產(chǎn)生結(jié)石部位的局部溫度變化[9]。有學者[10]提出降低功率碎石(10～15 W)，或采取間隙碎石等以達到降低局部溫度的目的。但在體外輸尿管系統(tǒng)中的實驗[11]表明，隨著灌流率的降低，即便采用較低的激光參數(shù)進行手術(shù)，局部溫度也會得到顯著提升造成輸尿管組織損傷，而使用室溫沖洗液，加上激光瞬間產(chǎn)生的溫度，遠遠沒有達到產(chǎn)生組織損傷的溫度。

杜傳策等[12]認為輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中結(jié)石周圍溫度有所升高，術(shù)中應(yīng)通過增加灌注液流動性，促使熱量流失，避免熱損傷。但研究[13]表明，在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中，輸尿管結(jié)石的嵌頓和結(jié)石封堵器的使用可使輸尿管封堵，而輸尿管鏡由于其鏡身較粗，與輸尿管壁貼合較緊，也可以使輸尿管封堵。結(jié)石嵌頓在輸尿管中，灌注沖洗液無法形成明顯流動。要增加灌注液的流動性勢必要保證將結(jié)石擊穿或者將結(jié)石周圍擊碎，但這段時間的熱損傷是不可忽略的。本研究發(fā)現(xiàn)在使用室溫沖洗液的情況下，即使結(jié)石嵌頓明顯，結(jié)石周圍沖洗液流動減少時，水溫并沒有明顯增高，未加重結(jié)石周圍瘢痕的形成，避免原有輸尿管狹窄的進一步發(fā)展。

鈥激光是一種具有高能量的脈沖波，在使用過程中，是否會引起局部組織高溫而對局部組織造成灼傷，是評價其使用效果的重要指標。因此通過圍術(shù)期護理，協(xié)助醫(yī)師改善手術(shù)區(qū)域周圍的物理條件，對降低輸尿管狹窄發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。根據(jù)能量守恒原則，通過熱量公式進行計算，獲取適合鈥激光碎石手術(shù)選用的沖洗液溫度，在避免患者低體溫的情況下，不僅可有效碎石，還成功降低了患者術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄的發(fā)生率，在保證患者安全的基礎(chǔ)上，提升了圍術(shù)期的護理質(zhì)量。