郝小軍， 翟建， 李秀輝， 程亮， 韋孟

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院影像中心， 安徽 蕪湖241001）

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一， 典型的實(shí)性密度肺癌在CT 上較容易診斷。 囊腔型肺癌是肺癌的一種少見(jiàn)影像表現(xiàn)類型， 臨床或放射科醫(yī)生往往對(duì)此類肺癌特點(diǎn)缺乏了解， 容易誤診為其他良性病變［1］， 如肺囊腫、 肺大皰、 空洞型結(jié)核等，從而延誤了患者早期手術(shù)治療機(jī)會(huì)。 本文回顧性分析本院27 例囊腔型肺癌患者臨床資料及CT 特征， 加深對(duì)其認(rèn)識(shí)， 提高早期診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012 年9 月至2020年2 月我院收治的經(jīng)病理學(xué)診斷為囊腔型肺癌患者27 例， 其中男22 例， 女5 例， 年齡49 ～85 歲，平均年齡（65.9±9.3） 歲。 臨床主要癥狀： 18 例表現(xiàn)為咳嗽咳痰、 胸痛、 胸悶或痰中帶血， 1 例表現(xiàn)聲音嘶啞， 1 例出現(xiàn)腰痛， 7 例則無(wú)明顯癥狀。其中1 例有胃癌切除史， 1 例有直腸癌切除史， 2例有慢性阻塞性肺疾病史， 12 例有不同程度吸煙史， 平均吸煙指數(shù)360 支年（50 ～1 000 支年）。 8例經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)， 15 例經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)， 3例經(jīng)胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查證實(shí)， 1 例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢證實(shí)。 病理學(xué)分型： 腺癌22 例（81.5%），鱗癌5 例（18.5%）。 納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） CT 影像顯示肺部病灶內(nèi)部或邊緣具有含氣的囊腔， 并且病理診斷為惡性病變； （2） 囊腔軸位最大徑≥5 mm（排除內(nèi)部含有小空泡的病例）， 75%以上囊壁厚度≤4 mm［2］。

1.2 檢查方法 使用東芝16 排和Philps 64 排螺旋CT 機(jī)行胸部CT 掃描。 掃描前均訓(xùn)練患者呼吸，在吸氣末屏氣掃描。 患者取仰臥位， 雙臂上舉，頭先進(jìn)， 掃描范圍自胸腔入口處至膈面下。 掃描參數(shù)： 管電壓120 kV， 管電流250 mAs。 螺距1.0， 層厚及層距5 mm， 矩陣512×512， 1 mm 層厚薄層重建。

1.3 CT 征象分析及標(biāo)準(zhǔn) 圖像的觀察、 測(cè)量和分析由2 名高年資放射科主治醫(yī)生完成。 內(nèi)容包括病灶的位置、 形狀（圓形／類圓形、 不規(guī)則形）、邊緣形態(tài)（分葉、 毛刺）、 囊腔的形態(tài)特征（大小、 數(shù)量、 壁厚度）、 囊腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)（分隔、 血管穿行、 內(nèi)壁的光滑度）、 是否有實(shí)性成分（位置、 大小、 密度）、 周圍有無(wú)磨玻璃密度影， 周邊結(jié)構(gòu)的改變（胸膜凹陷、 支氣管中斷、 血管集束征）， 以及病灶在隨訪（隨訪時(shí)間2 ～36 個(gè)月， 均在病理確診前及治療前進(jìn)行隨訪） 過(guò)程中的變化。依據(jù)Mascalchi 等［3］將病灶形態(tài)分為四種類型： Ⅰ型（囊壁外結(jié)節(jié)型）、 Ⅱ型（囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)型）、 Ⅲ型（囊壁環(huán)狀增厚型）、 Ⅳ型（多房復(fù)雜囊腔與結(jié)節(jié)混合型）。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征 27 例患者均為單發(fā)病灶， 右肺18 例（上葉11 例， 中葉1 例， 下葉6 例）， 左肺9 例（上葉3 例， 下葉5 例， 跨上下葉1 例）。 病灶最大徑0.8～10.1 cm， 平均（3.2±1.9） cm； 囊腔最大徑0.6 ～9.6 cm， 平均（2.6±1.8） cm； 囊壁最大厚度1～7 mm， 平均（3.1±1.6） mm。

Mascalchi 形態(tài)學(xué)分型： Ⅰ型11 例（40.7%）、Ⅱ型1 例（3.7%）， Ⅲ型11 例（40.7%）， Ⅳ型4例（14.8%）。 27 例 （100%） 囊壁均厚薄不均，23 例 （ 85.2%） 囊 腔 內(nèi) 壁 不 光 滑， 21 例（77.8%） 囊內(nèi)有分隔， 13 例（48.2%） 囊內(nèi)有血管穿行， 18 例（66.7%） 囊腔周圍伴有實(shí)性或磨玻璃密度影， 18 例（66.7%） 有分葉征， 10 例（37.0%） 有毛刺征， 12 例（44.4%） 有胸膜凹陷征， 18 例 （ 66.7%） 有 血 管 集 束 征， 6 例（22.2%） 鄰近支氣管出現(xiàn)中斷。 27 例病例中， 4例出現(xiàn)胸腔積液， 5 例出現(xiàn)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移， 3 例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 1 例發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移。 典型影像學(xué)特征見(jiàn)圖1～8。

2.2 CT 誤診情況及動(dòng)態(tài)隨訪變化 初診CT 診斷正確率為70.1% （19／27）， 其余的有5 例為肺癌待查、 建議隨訪， 有3 例出現(xiàn)誤診（1 例誤診為炎性病變， 1 例誤診為空洞型結(jié)核， 1 例誤診為肺囊腫伴感染）。 13 例在CT 影像學(xué)診斷為肺癌后即刻進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)并確診； 14 例患者未能即刻進(jìn)行病理學(xué)檢測(cè)， 未進(jìn)行治療， 后期隨訪過(guò)程中逐漸實(shí)施病理學(xué)檢測(cè)并確診； 后期隨訪（包括上述8例待查及誤診患者） 時(shí)間2～36 個(gè)月， 影像學(xué)表現(xiàn)為7 例囊腔增大， 2 例囊腔縮小， 5 例囊腔大小無(wú)變化； 9 例囊壁增厚， 9 例囊腔周圍出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷龃螅?6 例同時(shí)伴有囊壁增厚及實(shí)性成分增多， 最后均經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)明確診斷為肺癌。

3 討論

肺癌表現(xiàn)為孤立薄壁囊腔樣影像相對(duì)少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道這種類型肺癌發(fā)病率僅為0.46% ～3.7%［2，4-5］， 且肺內(nèi)囊性病變絕大部分為良性病變， 僅有4.6%為惡性［2］， 常漏診和誤診。 對(duì)于這類肺癌的命名尚未統(tǒng)一， 文獻(xiàn)中出現(xiàn)的名稱有囊泡狀肺癌［6］、 含薄壁囊腔周圍型肺癌［7］、 囊腔類肺癌［8］等。 雖然其命名多種多樣， 但此類肺癌內(nèi)部或邊緣都具有“含氣囊腔” 共同影像特征， 通常囊腔所占比例較大、 囊壁較薄， 有時(shí)腫瘤整體為一囊腔形態(tài)， 這與肺癌的厚壁空洞和“空泡征”有所不同。 目前多數(shù)學(xué)者將4 mm 作為厚壁和薄壁的分界， 囊腔薄壁的范圍也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 文獻(xiàn)報(bào)道范圍下限大多為50%［7，9］或75%［2］。 本研究使用“囊腔型肺癌” 的命名， 并將其定義為一種具有孤立含氣囊腔的特殊類型肺癌， 要求囊腔軸位最大徑≥5 mm， 且75%以上囊壁厚度≤4 mm。

圖1 1 例57 歲女性Ⅰ型腺癌患者CT 影像 右肺下葉類圓形囊腔， 囊腔內(nèi)見(jiàn)血管穿行， 腔外分葉狀實(shí)性結(jié)節(jié)（白色箭頭）， 周圍見(jiàn)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)（黑色箭頭）， 鄰近支氣管中斷 圖2 1 例85 歲男性Ⅱ型腺癌患者CT 影像 左肺較大圓形囊腔， 外側(cè)壁可見(jiàn)軟組織影突向腔內(nèi)， 誤診為肺囊腫伴感染 圖3 1 例74 歲女性Ⅲ型腺癌患者CT 影像 a： 左肺下葉環(huán)形欠均勻增厚囊腔； b： 7 個(gè)月后復(fù)查， 囊腔明顯增大， 囊腔后壁增厚， 其內(nèi)出現(xiàn)較多分隔 圖4 1 例70 歲男性Ⅳ型腺癌患者CT 影像 右肺下葉不規(guī)則多房分隔囊腔伴軟組織腫塊， 邊緣見(jiàn)分葉及毛刺征 圖5 1 例72 歲男性Ⅳ型鱗癌患者CT 影像 左肺下葉多房分隔囊腔， 囊壁厚薄不均 圖6 1 例64 歲男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 左肺上葉前段小囊腔， 周圍肺氣腫； b： 6 個(gè)月后復(fù)查， 轉(zhuǎn)變?yōu)棰粜停?囊腔增大， 腔內(nèi)多發(fā)分隔， 囊壁厚薄不均， 出現(xiàn)附壁實(shí)性結(jié)節(jié)，周圍血管束向病灶靠攏 圖7 1 例64 歲男性Ⅳ型鱗癌患者CT 影像 a： 右肺下葉分葉狀囊腔伴壁外磨玻璃密度影， 囊內(nèi)血管穿行及分隔； b： 3 個(gè)月后復(fù)查， 囊腔縮小， 實(shí)性成分增多、 密度增高 圖8 1 例82 歲男性腺癌患者CT 影像 a： Ⅲ型， 右肺下葉厚薄不均囊腔， 周圍血管聚集； b： 3 年后復(fù)查， 轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥停?囊腔大小無(wú)明顯變化， 囊壁增厚， 周圍出現(xiàn)實(shí)性成分

多篇文獻(xiàn)研究顯示此類肺癌以老年男性多見(jiàn)，80%以上病理類型為腺癌［1-4，7，11］。 本研究中患者男女比例4.4 ∶1， 平均年齡（65.9±9.3） 歲， 病理類型為腺癌占81.88% （22／27）， 這與之前的報(bào)道結(jié)果基本一致。 鑒于目前研究的樣本量很小，需要進(jìn)一步研究發(fā)病率是否與性別有關(guān)。 目前關(guān)于囊腔型肺癌的形成機(jī)制尚不完全清楚， 可能的機(jī)制［7，10-14］有： （1） 氣道變窄引起的“止回閥機(jī)制”， 目前被大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者所接受。 腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁、 細(xì)支氣管伏壁生長(zhǎng)， 引起小氣道的狹窄， 侵入小氣道壁內(nèi)的腫瘤組織類似于單向瓣膜，致使腫瘤區(qū)域氣體積聚， 肺泡破裂、 融合， 從而形成薄壁囊腔型肺癌。 （2） 腫瘤發(fā)生在先前存在的囊性結(jié)構(gòu)（如支氣管囊腫、 肺氣腫或肺大皰等）的壁上。 （3） 腫瘤內(nèi)部廣泛液化壞死經(jīng)支氣管排出后形成薄壁囊腔。

此類肺癌多位于肺野外周， 痰細(xì)胞學(xué)或支氣管鏡檢查效果不佳， 且囊壁較薄， 實(shí)性成分不明顯時(shí)， 經(jīng)皮穿刺活檢常很難獲得足夠的病理組織，因此影像檢查對(duì)其診斷具有重要意義。 此類肺癌較為特征性的CT 表現(xiàn)如下： （1） 囊壁厚薄不均、囊腔內(nèi)壁不光滑： 這可能是腫瘤細(xì)胞沿囊腔壁生長(zhǎng)速度不均勻造成的， 此征象出現(xiàn)的概率最高，本組病例100% （27／27） 表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，85.2% （23／27） 囊腔內(nèi)壁不光滑， 與文獻(xiàn)報(bào)道一致。 （2） 囊腔內(nèi)分隔： 病理基礎(chǔ)可能為未完全破壞的肺泡間隔或纖維血管組織［7］， 本組病例有77.8% （21／27） 囊腔內(nèi)有分隔。 （3） 血管穿行征： 有學(xué)者認(rèn)為囊腔內(nèi)血管穿行是此類肺癌特有的征象， 形成的可能原因是由于囊腔氣體聚集、壓力過(guò)大致使肺泡破裂、 融合， 包繞間質(zhì)內(nèi)血管，表現(xiàn)為囊腔內(nèi)血管穿行， 與囊外的血管相連續(xù)［14］。說(shuō)明囊腔由非腫瘤組織完全缺血壞死液化所致，此征象可與癌性空洞相鑒別。 本研究中有48.2%（13／27） 病例囊腔內(nèi)可見(jiàn)血管穿行征。 （4） 囊腔周圍附壁軟組織： 根據(jù)密度可分為實(shí)性、 磨玻璃及混合密度， 文獻(xiàn)報(bào)道磨玻璃密度影形成可能是腫瘤細(xì)胞貼著肺泡壁生長(zhǎng)， 此時(shí)肺泡內(nèi)氣體未被吸收， 肺泡結(jié)構(gòu)尚在； 當(dāng)肺泡內(nèi)氣體吸收消失，被腫瘤組織代替則表現(xiàn)為實(shí)性密度影［15］。 本組病例中， 有66.7% （18／27） 囊腔周圍伴有實(shí)性或磨玻璃密度影。 （5） 形態(tài)學(xué)分型： 依據(jù)Mascalchi 分型［3］， 本組病例中， Ⅰ型和Ⅲ型最多見(jiàn)， Ⅳ型次之， Ⅱ型最少見(jiàn)， 這可能是囊腔內(nèi)血管稀少且張力高， 腫瘤更易向阻力較小及血管較多的囊腔外側(cè)或沿著囊腔壁環(huán)形生長(zhǎng)。 （6） 此外， 此類肺癌還具有周圍型肺癌的常見(jiàn)特征， 如分葉、 毛刺、胸膜凹陷、 血管集束及支氣管中斷等。

當(dāng)囊腔型肺癌早期惡性征象不典型時(shí)， 容易誤診其他良性病變， 此時(shí)CT 的定期隨訪觀察對(duì)其診斷尤為重要。 多篇文獻(xiàn)報(bào)道隨訪過(guò)程中囊腔的體積可以增大、 縮小或不變［1，3，7，12，14］， 本組隨訪患者中， 有50% （7／14） 囊腔增大， 14.3% （2／14）囊腔縮小， 35.7% （5／14） 囊腔大小無(wú)明顯變化。但當(dāng)出現(xiàn)囊壁不均勻增厚、 囊腔周圍出現(xiàn)實(shí)性成分或軟組織體積增大以及出現(xiàn)周圍型肺癌常見(jiàn)惡性征象要引起高度重視， 應(yīng)及時(shí)終止隨訪、 及時(shí)手術(shù)治療。 本組14 例隨訪患者中均不同程度的出現(xiàn)上述進(jìn)展變化。

綜上所述， 囊腔型肺癌是一種少見(jiàn)的、 特殊類型的肺癌， 病理類型以腺癌占大多數(shù)， 其CT 表現(xiàn)具有一定特征性， 除具有一般周圍型肺癌的惡性征象外， 當(dāng)發(fā)現(xiàn)囊壁厚薄不均、 內(nèi)壁不光滑、囊內(nèi)分隔、 血管穿行征、 囊腔周圍附壁軟組織等征象時(shí)有助于這類肺癌的診斷， 仔細(xì)觀察囊腔的邊緣形態(tài)、 內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周圍改變可提高診斷準(zhǔn)確率， 早期征象不明顯時(shí)進(jìn)行定期隨訪觀察很有必要。