許麗洪

近年來，隨著宮頸病變篩查工作的開展，宮頸癌前病變及早期宮頸癌的檢出率不斷提升。手術(shù)是治療早期宮頸癌的有效手段，可提高5 年生存率。既往常規(guī)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)雖然能有效切除病灶，但是未能保留患者的盆腔自主神經(jīng)功能，導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能障礙、性功能障礙等情況的發(fā)生，因此會(huì)嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。隨著臨床對女性盆腔精細(xì)解剖結(jié)構(gòu)研究的深入，開始逐漸在臨床中應(yīng)用腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行治療［1-2］，本文通過對比不同術(shù)式在早期宮頸癌治療中的效果，旨在為臨床選擇出更加理想的術(shù)式，以提高患者療效及預(yù)后效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年5 月—2019 年4 月福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院收治的早期宮頸癌患者76 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)組織病理學(xué)以及影像學(xué)檢查確診者；（2）具備手術(shù)指征者；（3）患者及家屬知情同意并簽訂了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；（2）存在凝血機(jī)制紊亂、活動(dòng)性出血的患者；（3）存在泌尿生殖系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者；（4）既往存在膀胱功能障礙、性功能障礙者；（5）出現(xiàn)宮旁浸潤、盆底淋巴結(jié)呈陽性者；（6）存在精神心理疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、觀察組。對照組36 例，年齡38～66 歲，平均（51.7±4.4）歲；病理類型：鱗癌34 例，腺癌2 例；腫瘤分期：Ⅰb 期28 例，Ⅱa 期8 例。觀察組40 例，年齡40～67 歲，平均（51.7±4.5）歲；病理類型：鱗癌36 例，腺癌4 例；腫瘤分期：Ⅰb 期30 例，Ⅱa 期10 例。2 組患者年齡、病理類型、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 組患者均取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，行氣管插管全身麻醉。作一2.0～5.0 cm 長的切口于臍緣上，建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓?0～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），再于左右髂前上棘與臍連線中外作1.0 cm 長的切口，恥骨聯(lián)合正上方、恥骨聯(lián)合偏左處的切口長度均為0.5 cm，將腹腔鏡和手術(shù)器械置入。對照組予以常規(guī)腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)。在腹腔鏡引導(dǎo)下懸吊卵巢，將輸尿管游離后切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮，再清掃盆腔淋巴結(jié)。術(shù)中不分離及保留盆腔神經(jīng)。觀察組予以腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)。在腹腔鏡引導(dǎo)下完成盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，鈍性分離膀胱直腸旁間隙，清除主韌帶內(nèi)的宮旁淋巴脂肪組織，從根部切斷子宮淺靜脈和動(dòng)脈，充分暴露神經(jīng)平面外側(cè)，注意保護(hù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)。將輸尿管及薄片狀系膜向外游離，鈍性分離岡林間隙，切斷宮骶韌帶，注意保留神經(jīng)平面近端部分。將膀胱反推至陰道上方，充分顯露陰道旁間隙，利用超聲刀離斷輸尿管支，游離輸尿管并鈍性分離第4 間隙，切斷陰道旁組織。于第4 間隙與岡林間隙間分離并切斷深層膀胱宮頸韌帶，保留神經(jīng)平面遠(yuǎn)端部位。之后行廣泛性子宮切除術(shù)，保留輸尿管下方神經(jīng)平面。2 組術(shù)后均放置導(dǎo)尿管，進(jìn)行抗感染治療。

1.3 評價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）記錄2 組患者的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。（2）2 組患者術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月清晨抽取空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行離心，取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清糖鏈抗原724（CA724）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（SCC-Ag）；運(yùn)用貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Gallios 流式細(xì)胞儀檢測T 淋巴細(xì)胞（CD4+淋巴細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞）水平，并計(jì)算CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值。（3）觀察并記錄2 組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）術(shù)后1 個(gè)月觀察2 組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（5）術(shù)前、術(shù)后1 年時(shí)，采用女性性功能量表（FSFI）評估2 組患者的性功能［3］，共有19 個(gè)題目，采用1～5 分5 級評分法，F(xiàn)SFI 評分≤26.55分為性功能障礙；采用癌癥治療功能總體評價(jià)量表（FACT-G）評價(jià)2 組患者的生活質(zhì)量［4］，分值范圍為0～108 分，評分越高生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清除數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者肛門排氣時(shí)間、肛門排便時(shí)間、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2 組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 2 組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物水平 術(shù)前，2 組患者CA724、SCCAg 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2 組患者CA724、SCC-Ag 低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，2 組患者CA724、SCC-Ag 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2 組患者手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表2 2 組患者手術(shù)前后血清腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

2.3 免疫功能指標(biāo)水平 術(shù)前，2 組患者CD4+淋巴細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2 組患者CD4+淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值低于術(shù)前，CD8+淋巴細(xì)胞高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者CD4+淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+淋巴細(xì)胞比值高于對照組，CD8+淋巴細(xì)胞低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)水平比較（）

表3 2 組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)水平比較（）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.702，P＜0.05）。見表4。

表4 2 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 ［例（%）］

2.5 尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 術(shù)后1 個(gè)月時(shí)，觀察組患者最大尿流率、最大逼尿肌壓力大于對照組，殘余尿量小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表5 2 組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：1 cmH2O=0.098 kPa

2.6 FSFI 評分、FACT-G 評分 術(shù)前，2 組患者FSFI 評分、FACT-G 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，2組患者FSFI 評分低于術(shù)前，F(xiàn)ACT-G 評分高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后，觀察組患者FSFI 評分低于對照組，F(xiàn)ACT-G 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 2 組患者手術(shù)前后FSFI 評分、FACT-G 評分比較（，分）

表6 2 組患者手術(shù)前后FSFI 評分、FACT-G 評分比較（，分）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

3 討論

高危型人乳頭瘤病毒是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的主要原因，疾病早期宮旁浸潤還未侵及盆壁，此時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療能取得較好的效果，促進(jìn)患者生存期的延長［5-6］。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多且術(shù)后恢復(fù)較慢等不足。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)及器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)已成為治療早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，而術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的切斷會(huì)直接影響到膀胱功能，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降［7-8］。

腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)應(yīng)用在早期宮頸治療中具有以下優(yōu)勢：（1）借助腹腔鏡的放大作用能夠?qū)ι窠?jīng)平面及周圍組織界限的關(guān)鍵解剖標(biāo)識(shí)進(jìn)行明確，同時(shí)能準(zhǔn)確定位病灶，進(jìn)行更加精準(zhǔn)的操作，且術(shù)中通過鈍性分離可減輕手術(shù)損傷，加快患者術(shù)后康復(fù)速度［9-10］；（2）在對主骶韌帶、宮頸韌帶、陰道旁組織進(jìn)行處理時(shí)注意保留盆腔自主神經(jīng)，可防止對膀胱功能、括約肌功能造成損傷［11］。

本研究中，2 組患者術(shù)中出血量、手術(shù)耗時(shí)、淋巴結(jié)清除數(shù)量相接近，提示兩種術(shù)式的創(chuàng)傷均較小，均可有效清除淋巴結(jié)；但觀察組各項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)數(shù)據(jù)更優(yōu)，說明了腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)更有益于患者術(shù)后康復(fù)；2 組患者術(shù)后CA724、SCC-Ag 水平低于術(shù)前，但組間對比數(shù)據(jù)相近，說明了兩種術(shù)式均有助于血清腫瘤標(biāo)志物水平的下降；觀察組患者術(shù)后免疫功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的創(chuàng)傷小，對患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更輕，能夠減輕術(shù)后免疫抑制，進(jìn)而可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；觀察組患者的并發(fā)癥更少，尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對照組，且術(shù)后FSFI 評分更低、FACT-G 評分更高，分析原因在于，該術(shù)式不僅能切除病灶，還可保留盆腔自主神經(jīng)，故可減輕對膀胱功能和性功能的影響，避免出現(xiàn)膀胱或肛門直腸功能障礙，有助于患者尿流動(dòng)力學(xué)的改變，從而降低排尿困難、便秘等癥狀的發(fā)生，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善［12-14］。馬志敏［15］研究報(bào)道，研究組患者手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目與對照組比較差異不大，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，本研究結(jié)果與其一致，提示腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的療效顯著且具有較高的安全性。

綜上所述，與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)進(jìn)行比較，腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的療效與其相當(dāng)，但安全性更高，可提升康復(fù)效果。