王曄

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的主要類型，為最常見的甲狀腺惡性腫瘤。甲狀腺癌多為乳頭狀癌，病因不明，多與飲食因素、遺傳因素、放射線接觸史有關(guān)，或由甲狀腺良性病變演變而來。疾病發(fā)展過程中，可引發(fā)頸部疼痛、吞咽困難、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，影響患者正常生活［1］。目前臨床多用腺葉切除術(shù)治療此病，傳統(tǒng)術(shù)式切口長度在4～6 cm 之間，創(chuàng)傷明顯，可使患者出現(xiàn)低鈣血癥和聲音嘶啞等手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)慢，對患者受損甲狀腺功能改善作用不明顯。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，小切口切除術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快［2-3］。本研究旨在探討小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查確診為甲狀腺癌［4］；（2）患者年齡在20 歲以上；（3）病情滿足所用術(shù)式適應(yīng)證；（4）對本研究知情同意，主動參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器功能異常者；（2）合并惡性腫瘤者；（3）存在其他類型甲狀腺疾病者；（4）存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（5）正在接受其他治療者。

1.2 一般資料 選取湘南學(xué)院附屬醫(yī)院2017 年12 月—2019年12 月收治的甲狀腺癌患者98 例，按照隨機(jī)抽簽法分為對照組與觀察組，各49 例。對照組中男27 例，女22 例；年齡28～75 歲，平均（44.1±4.5）歲；病程5～12 個月，平均（8.78±1.24）個月；左側(cè)病變25 例，右側(cè)病變24 例。觀察組中男24 例，女25 例；年齡26～77 歲，平均（44.8±4.7）歲；病程6～10 個月，平均（8.32±1.32）個月；左側(cè)病變24 例，右側(cè)病變25 例。2 組性別、年齡、病程、病變位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 對照組予以甲狀腺全切術(shù)治療，外露甲狀腺，輸注0.5 ml 淋巴示蹤劑“納米炭懸濁注射液”，隨即局部按壓5～10 min，游離甲狀腺，于甲狀腺上下極對甲狀腺血管予以結(jié)扎；確保整個手術(shù)過程中喉返神經(jīng)外露，辨別并保留上下甲狀旁腺，切除雙側(cè)腺葉和峽部，對患側(cè)甲狀軟骨下緣、頸動脈、氣管、食管、胸腺上緣淋巴結(jié)予以清掃。觀察組予以小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)治療，按照同樣的方式麻醉，于患者胸骨切跡行一長度為3～4 cm 的切口，逐層剝離表層皮膚和頸闊肌，剝離皮瓣，構(gòu)建與對照組類似的術(shù)腔，確保在拉鉤牽引下，手術(shù)部位充分外露，切斷頸白線，掀起動靜脈，游離甲狀旁腺和筋膜組織至其下方；離斷峽部，牽引甲狀腺，與懸韌帶充分分離，對中靜脈行離斷處理；避開喉返神經(jīng)，移至喉部，在上極處結(jié)扎；移開甲狀旁腺，將甲狀腺從切口內(nèi)拖出，依次切除患側(cè)腺葉和甲狀腺峽部，予以淋巴結(jié)清掃處理。確認(rèn)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后，按照同樣的方式切除對側(cè)腺葉，放置引流皮片，用可吸收線縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，參照《甲狀腺疾病防治指導(dǎo)》［5］判定臨床療效，其中甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)、吞咽困難、呼吸困難、局部疼痛等癥狀基本消失，未出現(xiàn)并發(fā)癥為顯效；患者各項(xiàng)癥狀與術(shù)前相比明顯緩解，未出現(xiàn)并發(fā)癥為有效；患者術(shù)后各項(xiàng)癥狀無明顯變化或加重為無效?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較2 組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院總時長。（3）比較2 組手術(shù)前后甲狀腺激素（包括促甲狀腺激素、游離甲狀腺激素、甲狀旁腺激素和游離三碘甲狀腺原氨酸），于患者術(shù)前1 d 和術(shù)后1 周兩個時間點(diǎn)晨起空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血5 ml，使用醫(yī)用離心機(jī)以3 500 r/min 速度離心處理10 min，取上層清液待測，使用甲狀腺功能測定儀（生產(chǎn)廠家：上海何亦儀器儀表有限公司，型號：NN-6110）對患者促甲狀腺激素、游離甲狀腺激素、甲狀旁腺激素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平予以檢測，所用方法為化學(xué)發(fā)光免疫測定法。（4）比較2組手術(shù)前后視覺模擬評分法（VAS）評分和改良式PUSSUM生理學(xué)評分。疼痛程度以VAS 為判定依據(jù)，最低得分為0 分，最高得分為10 分，分?jǐn)?shù)增加證實(shí)患者疼痛感強(qiáng)烈［6］。創(chuàng)傷程度以改良式PUSSUM 生理學(xué)評分為判定依據(jù)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心率、手術(shù)類型、惡性腫瘤、glasgow 昏迷、血紅蛋白、心臟征象、鉀、鈉、呼吸系統(tǒng)、收縮壓和傷口污染，各項(xiàng)分值在1～8 分之間，評分越高表明患者創(chuàng)傷越明顯［7］。（5）2 組手術(shù)前后創(chuàng)傷指標(biāo)（包括皮質(zhì)醇、腫瘤特異性生長因子、白介素6 和腫瘤壞死因子α）。使用日立7180 型自動生化分析儀及其配套試劑檢測白介素6（采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測）、腫瘤壞死因子α（采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測）、皮質(zhì)醇（采用串聯(lián)質(zhì)譜法檢測），腫瘤特異性生長因子用購于福建新大陸生物技術(shù)有限公司快速檢測試劑盒檢測，取試劑 1 μl，加入40 μl 待測血清，置于沸水15 min 后于自來水中冷卻5 min，以8 000 r/min 的速度離心10 min，吸上清液于波長470 nm 比色，測定吸光度，查標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算含量。（6）比較2 組并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率。并發(fā)癥包括呼吸困難、喉返神經(jīng)損傷和甲狀腺危象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為95.92%，高于對照組的79.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.077，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 手術(shù)治療情況 觀察組手術(shù)時間、切口長度、住院總時長短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組手術(shù)治療情況比較（）

表2 2 組手術(shù)治療情況比較（）

2.3 甲狀腺激素 術(shù)前2 組促甲狀腺激素、游離甲狀腺激素、甲狀旁腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸低于對照組，游離甲狀腺激素、甲狀旁腺激素高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組手術(shù)前后甲狀腺激素比較（）

表3 2 組手術(shù)前后甲狀腺激素比較（）

2.4 VAS 評分和改良式PUSSUM 生理學(xué)評分 術(shù)前2 組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后7 d，2 組改良式PUSSUM 生理學(xué)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組VAS 評分低于對照組，且術(shù)后28 d 觀察組改良式PUSSUM 生理學(xué)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2 組手術(shù)前后疼痛評分和改良式PUSSUM 生理學(xué)評分比較（，分）

表4 2 組手術(shù)前后疼痛評分和改良式PUSSUM 生理學(xué)評分比較（，分）

2.5 創(chuàng)傷指標(biāo) 術(shù)前2 組皮質(zhì)醇、腫瘤特異性生長因子、白介素6 和腫瘤壞死因子α 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組皮質(zhì)醇、腫瘤特異性生長因子、白介素6 和腫瘤壞死因子α 低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2 組手術(shù)前后創(chuàng)傷指標(biāo)比較（）

表5 2 組手術(shù)前后創(chuàng)傷指標(biāo)比較（）

2.6 并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.017，P＜0.05）。見表6。觀察組復(fù)發(fā)率為10.20%（5/49），與對照組的4.08%（2/49）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.615，P＞0.05）。

表6 2 組手術(shù)并發(fā)癥比較 ［例（%）］

3 討論

目前，臨床主要采用外科手術(shù)治療甲狀腺癌。在對甲狀腺癌患者實(shí)施甲狀腺腺葉切除術(shù)的過程中，應(yīng)在保障手術(shù)效果的同時，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，幫助患者調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，改善預(yù)后。

小切口手術(shù)在甲狀腺良性腫瘤治療中應(yīng)用廣泛，與甲狀腺癌腺葉切除術(shù)相結(jié)合，在建立腔器的基礎(chǔ)上，精細(xì)化結(jié)扎甲狀腺血管，在不影響甲狀旁腺位置的基礎(chǔ)上，對甲狀腺腺葉予以切除，可減少對患者甲狀腺功能和血流灌注的影響［8］。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)對患者的創(chuàng)傷不明顯，也可減少對周圍臟器的損傷和手術(shù)出血量；同時可減少處理異常情況操作時間，縮短手術(shù)時間，患者術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短；手術(shù)切口進(jìn)一步縮小，緩解手術(shù)操作所致疼痛感，手術(shù)創(chuàng)傷不明顯，可獲得更為理想疾病治療效果。改良式PUSSUM 生理學(xué)評分將患者生理學(xué)參數(shù)、癥狀體征、手術(shù)創(chuàng)傷和預(yù)后情況相結(jié)合，找出導(dǎo)致不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素。該評分系統(tǒng)可在判定外科手術(shù)預(yù)后中被廣泛應(yīng)用，操作簡便。準(zhǔn)確性高［9］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、切口長度和住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組；同時術(shù)后觀察組VAS 評分低于對照組，且術(shù)后28 d 觀察組改良式PUSSUM 生理學(xué)評分低于對照組，表明小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺癌可減少術(shù)中出血量，縮短治療時間，減少手術(shù)對機(jī)體的損傷。

促甲狀腺激素經(jīng)腺垂體分泌，可促進(jìn)對甲狀腺的生長和功能發(fā)揮，刺激甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，對甲狀腺激素合成與釋放有明顯的刺激作用。與甲狀腺功能正常者相比，甲狀腺癌患者甲狀腺功能減退明顯，甲狀腺激素分泌異常。三碘甲狀腺原氨酸為甲狀腺所分泌，在蛋白質(zhì)合成、體溫調(diào)節(jié)和能量產(chǎn)生中作用明顯。甲狀腺分泌三碘甲狀腺原氨酸后，可直接釋放至血液，多數(shù)可與結(jié)合蛋白結(jié)合，結(jié)合甲狀腺素結(jié)合球蛋白的約占90%。幾乎不與甲狀腺素結(jié)合前白蛋白結(jié)合，游離三碘甲狀腺原氨酸可進(jìn)入靶細(xì)胞，結(jié)合三碘甲狀腺原氨酸受體，發(fā)揮生物效應(yīng)。游離甲狀腺素在四碘甲狀腺原氨酸中所占比例極低，是實(shí)現(xiàn)后者生物效應(yīng)的重要部分，與甲狀腺激素生活效應(yīng)存在明顯的相關(guān)性，在診斷甲狀腺疾病中作用明顯。甲狀旁腺激素經(jīng)甲狀旁腺主細(xì)胞分泌，其成分為84 個氨基酸，可對鈣、磷代謝起到明顯的調(diào)節(jié)作用，可使血磷水平下降，血鈣水平上升。甲狀腺手術(shù)切除可導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退，使得患者甲狀旁腺激素水平下降。小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)手術(shù)可對病灶部位予以準(zhǔn)確定位，將術(shù)野牽拉出后進(jìn)行手術(shù)治療，可保障手術(shù)效果，對患者甲狀腺激素水平紊亂有理想的調(diào)節(jié)作用明顯［10］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組促甲狀腺激素、游離三碘甲狀腺原氨酸低于對照組，游離甲狀腺激素、甲狀旁腺激素高于對照組，證實(shí)小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)可對甲狀腺癌患者甲狀腺激素水平予以調(diào)節(jié)，在此基礎(chǔ)上恢復(fù)受損甲狀腺功能。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，原因在于觀察組所用術(shù)式創(chuàng)傷小，出血量少，對周圍血管組織無損傷，安全性更高。2 組復(fù)發(fā)率間無差異，證實(shí)小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)后不會增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果確切，可有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，緩解疼痛感，減少術(shù)后創(chuàng)傷，且安全性較高。因本研究樣本量有限，研究時長不足，整個研究均由本院工作人員完成，主觀性明顯，所得結(jié)論信效度不足，在今后的研究工作中，應(yīng)納入更多符合標(biāo)準(zhǔn)的患者，延長研究時間，以深入探討小切口甲狀腺腺葉切除術(shù)在甲狀腺癌治療中的作用。