許清華，莊福春，陳重藝

終末期腎病是腎病患者發(fā)展到終末期的疾病。目前臨床治療該病最有效的方式是對(duì)患者進(jìn)行腎臟移植，但是該手術(shù)方式治療價(jià)格昂貴，且患者缺少可以配型的供體，因此該手術(shù)方式的推廣受到限制。多數(shù)患者較多使用血液透析或者維持性血液透析（MHD）的方式來(lái)維持生命［1］。雖然血液透析雖然可以代替腎臟對(duì)體內(nèi)的血液進(jìn)行置換、排毒，但是患者并發(fā)的心血管疾病（CVD）更容易導(dǎo)致患者死亡，因此有必要改善血液透析的方式，延長(zhǎng)患者的生存期，提高患者的生存率［2］。本研究旨在探討高通量血液透析（HFHD）治療終末期腎病的臨床療效及其對(duì)心功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡25～80 歲，臨床資料完整；（2）經(jīng)病理、影像學(xué)等診斷為終末期腎??；（3）生存期＞6 個(gè)月；（4）患者及其家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重感染、重要臟器嚴(yán)重疾病者；（2）出現(xiàn)心血管癥狀＜2 個(gè)月；（3）合并精神類疾病者；（4）妊娠期、哺乳期婦女。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中中斷治療、改為腎臟移植術(shù)或死亡。本研究經(jīng)廈門市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 一般資料 選取廈門市第三醫(yī)院2019 年8 月—2020 年8 月收治的終末期腎病患者98 例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為MHD組和HFHD 組，各49 例。MHD 組中男34 例，女15 例；年齡28～76 歲，平均（52.4±4.5）歲；病程2～8 年，平均（5.02±1.04）年；體質(zhì)指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.38±2.42）kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎30 例，高血糖性腎病8 例，高血壓性腎病6 例，慢性間質(zhì)性腎炎5 例。HFHD 組中男35 例，女14 例；年齡29～77 歲，平均（52.4 ±4.5）歲；病 程2～9 年，平 均（5.35±1.64）年；BMI 20～26 kg/m2，平均（22.35±2.24）kg/m2；疾病類型：慢性腎小球腎炎28 例，高血糖性腎病9 例，高血壓性腎病7 例，慢性間質(zhì)性腎炎5 例。2 組性別、年齡、病程、BMI、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法 2 組患者均予以基礎(chǔ)治療，即使用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行血液透析治療，在透析前靜脈注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，控制患者飲食，主要攝入低磷低鹽的優(yōu)質(zhì)蛋白食物，根據(jù)患者的具體癥狀，對(duì)患者進(jìn)行降壓治療、補(bǔ)鐵治療以及促紅細(xì)胞生成素等輔助治療手段。HFHD 組予以HFHD 治療，應(yīng)用Freeniu 4008B/S 容量超濾透析機(jī)（德國(guó)Freenius 公司），血管通路采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析液使用碳酸氫鹽溶液，流量參數(shù)設(shè)置為500 ml/min，使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝，使用FX 80 聚砜膜透析器（德國(guó)Freenius 公司），超濾系數(shù)（Kuf）設(shè)置為44 ml?h-1?mmHg-1（1 mmHg=0.133 kPa），膜表面積 1.8 m2，透析頻率4 h/次，3 次/周，血流速設(shè)置為250～ 300 ml/min。共治療6 個(gè)月。MHD 組予以MHD 治療：應(yīng)用Freeniu 4008B/S 容量超濾透析機(jī)（德國(guó)Freenius 公司），血管通路采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，透析液使用碳酸氫鹽溶液，流量參數(shù)設(shè)置為500 ml/min，使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝，使用Freenius F6 聚砜膜透析器（德國(guó)Freenius 公司），Kuf 設(shè)置為15ml?h-1?mmHg-1，膜表面積1.3 m2，透析頻率4 h/次，3 次/周，血流速設(shè)置為250～300 ml/min?；颊吖仓委? 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較2 組臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)為：血清毒素清除率＞60%為顯效；血清毒素清除率30%～60%為有效；血清毒素清除率＜30%為無(wú)效?？傆行?顯效率+有效率。（2）比較2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)〔包括血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、血磷（P3+）、血鉀（K+）、血紅蛋白（ALB）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、β2-微球蛋白（β2-MG）、同型半胱氨酸（Hcy）〕。采集2 組患者治療前后清晨空腹靜脈血。治療后，調(diào)整血泵轉(zhuǎn)速為40 ml/min，3 min 后在透析回路采集動(dòng)脈血，送檢后空余2 h 待血樣凝血，以3 000 r/min 速率離心10 min 后提取上層血清，低溫保存等待檢測(cè)。使用長(zhǎng)春光機(jī)公司提供的CA2000 型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)Scr、BUN、P3+、K+、ALB、Hcy 水平，使用上海美旋公司提供的β2-MG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)全試劑盒檢測(cè)β2-MG 水平，使用上海亞吉公司提供的酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)全試劑盒檢測(cè)iPTH 水平。（3）比較2 組治療前后心功能指標(biāo)〔包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、舒張?jiān)缙谧蠓渴野暄髯畲罅魉伲‥）與心房收縮期左房室瓣血流最大流速（A）的比值（E/A）〕。使用德國(guó)西門子公司提供的Acuson S2000 型彩色多普勒超聲診斷儀檢測(cè)LVEF、E/A。（4）觀察2 組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心血管病變、關(guān)節(jié)病變、腕管綜合征、感染、低血壓等。（5）比較2 組隨訪6個(gè)月生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 HFHD 組治療總有效率為85.71%，高于MHD組的61.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.538，P＜0.05）。見表1。

表1 2 組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2 血清學(xué)指標(biāo) 治療前2 組Scr、BUN、P3+、K+、ALB、iPTH、β2-MG、Hcy 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2 組Scr、BUN、P3+、K+比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后HFHD 組ALB 高 于MHD 組，iPTH、β2-MG、Hcy 低于MHD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 2 組治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較（）

2.3 心功能指標(biāo) 治療前2 組LVEF、E/A 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后HFHD 組LVEF、E/A 高于MHD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表3 2 組治療前后心功能指標(biāo)比較（）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率與生存率 HFHD 組心血管病變、關(guān)節(jié)病變發(fā)生率低于MHD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 組腕管綜合征、感染、低血壓發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。HFHD 組生存率為100.00%，與MHD 組的97.96%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.010，P=0.315）。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［例（%）］

3 討論

慢性腎衰竭是常見且高發(fā)的慢性代謝系統(tǒng)疾病，在我國(guó)其發(fā)病率逐漸上升。多數(shù)慢性腎衰竭未能早發(fā)現(xiàn)、早治療，導(dǎo)致患者最終發(fā)展成終末期腎?。?］。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)慢性腎病發(fā)展到第5 期，就會(huì)演變成終末期腎病，但是在終末期腎病早期，多數(shù)患者依舊不會(huì)感受到明顯癥狀，只有終末期腎病發(fā)展到中晚期，腎功能嚴(yán)重衰竭，體內(nèi)的毒素不斷堆積，患者才會(huì)感受到尿毒癥的癥狀，主要包括惡心、嘔吐、胃容納性變小變差、皮膚瘙癢、口氨臭味（尿味）、水腫等癥狀，如果此時(shí)患者沒有進(jìn)行積極的治療，那么極有可能喪失生命［4］。MHD 是通過血液透析或者腹膜透析的方法來(lái)挽救患者的生命，常應(yīng)用在慢性腎病、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的尿毒癥患者的治療當(dāng)中［5］。一般2 期終末期腎病患者可以選擇MHD進(jìn)行治療，這是由于2 期尿毒癥的患者已經(jīng)開始出現(xiàn)明顯的尿毒癥癥狀，且易并發(fā)多種并發(fā)癥，例如心血管疾病等［6］。

HFHD 是指采用具有高通透性的透析器，在容量控制的普通血液透析機(jī)器的基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行血液透析治療［7-8］。HFHD 器就是對(duì)水分以及溶質(zhì)均具有較高的清除能力的透析機(jī)器，該機(jī)器對(duì)于水分的清除率會(huì)＞20 ml?h-1?mmHg-1汞柱，對(duì)于β2-MG 等中分子的物質(zhì)清除率＞20 ml/min［9］。應(yīng)用HFHD 的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在高通量膜的生物相容性以及對(duì)中分子物質(zhì)的清除能力上，從而減少腎性骨病、透析相關(guān)性淀粉樣變、血脂異常、心血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生，且有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)情況，提高促紅細(xì)胞生成素的治療效果，用以保護(hù)腎臟剩余的功能，同時(shí)可減輕體內(nèi)的炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮變化，提高終末期腎病患者的生存率［10-11］。

本研究結(jié)果顯示，治療后HFHD 組治療總有效率、ALB、LVEF、E/A 高于MHD 組，iPTH、β2-MG、Hcy、并發(fā)癥發(fā)生率低于MHD 組，表明HFHD 治療終末期腎病的臨床療效確切，可提高對(duì)iPTH、β2-MG 及Hcy 的清除率，改善心功能，且安全性較高，值得推廣應(yīng)用。