莊傳記 陳文昭 江新民▲

1.江西省景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨科，江西景德鎮(zhèn) 333000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，江西南昌 330000

膝關(guān)節(jié)半月板損傷多因扭轉(zhuǎn)外力引發(fā)，會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，降低患者生活質(zhì)量[1-2]。磁共振成像（MRI）對(duì)半月板損傷有較高的診斷價(jià)值，可多方位成像，對(duì)軟組織具有較高的分辨率，但因患者經(jīng)濟(jì)條件限制，部分患者拒絕接受MRI 檢查[3-4]。且臨床上，部分MRI 表現(xiàn)為半月板撕裂的患者，在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療時(shí)卻發(fā)現(xiàn)不存在半月板撕裂，或無典型的半月板損傷，造成不必要的手術(shù)傷害。而臨床體征檢查是一種經(jīng)濟(jì)、方便、快捷的檢查方式，可根據(jù)患者查體表現(xiàn)不同來判斷半月板損傷部位及程度，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)半月板損傷的可疑患者，降低漏診率，節(jié)約醫(yī)療資源。為進(jìn)一步提高膝關(guān)節(jié)半月板損傷診斷的準(zhǔn)確性，本研究通過全面仔細(xì)的查體結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)鏡、MRI 檢查結(jié)果來評(píng)估臨床陽性體征與膝關(guān)節(jié)半月板損傷的相關(guān)性，從而為膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月～2020年3月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院骨科收治的120例膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者的臨床資料，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男68例，女52例；年齡24～40歲，平均（45.5±3.6）歲；損傷部位：前角23例，體部51例，后角46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行查體及MRI 檢查，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡確診；②存在關(guān)節(jié)腫脹及疼痛癥狀，MRI 檢查半月板損傷程度均為Ⅲ級(jí)；③病程＞1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度骨關(guān)節(jié)炎；②明顯膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形者；③肝腎功能嚴(yán)重障礙者；④膝關(guān)節(jié)繼往有手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 臨床體征檢查 ①關(guān)節(jié)間歇壓痛點(diǎn)檢查：膝置于半屈曲位，按壓膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)，半月板邊緣部，疼痛為陽性。②麥?zhǔn)显囼?yàn)：患者取仰臥位，先使膝關(guān)節(jié)最大屈曲，左手固定膝關(guān)節(jié)，右手握足踝上較細(xì)部，盡量用力外旋脛骨長(zhǎng)軸，左手在腓側(cè)推擠使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，在外旋內(nèi)翻力量持續(xù)作用的同時(shí)，將膝關(guān)節(jié)緩慢伸直。如內(nèi)側(cè)有響聲、疼痛，則表明內(nèi)側(cè)半月板破裂為陽性。按上述原理作反方向動(dòng)作，內(nèi)旋外翻膝關(guān)節(jié)的同時(shí)伸直膝關(guān)節(jié)，如有響聲、疼痛，則表明外側(cè)半月板有破裂。③蹲鴨步試驗(yàn)：患者蹲下后進(jìn)行左右、前后搖擺行走，類似學(xué)鴨步行，如因疼痛無法分屈曲膝關(guān)節(jié)，蹲走時(shí)有響聲，則為陽性，可能為半月板后角損傷。④碾磨試驗(yàn)：取俯臥位，屈曲膝關(guān)節(jié)，雙手握住踝部下壓小腿，并做內(nèi)外旋，疼痛為陽性。

1.2.2 MRI 及關(guān)節(jié)鏡檢查 所有圖像由同一組影像科醫(yī)師閱片，根據(jù)MRI 及關(guān)節(jié)鏡結(jié)果進(jìn)行分級(jí)[5]：存在球狀或橢圓形高信號(hào)但不累及半月板為Ⅰ級(jí)；延伸至半月板關(guān)節(jié)囊緣的線形或水平的半月板內(nèi)信號(hào)增高為Ⅱ級(jí)；高信號(hào)影像至少通向半月板上下表面中的一側(cè)，表示半月板撕裂為Ⅲ級(jí)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

以關(guān)節(jié)鏡診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析各查體試驗(yàn)對(duì)前角、體部、后角處的半月板撕裂診斷的敏感度和特異性。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢出前角半月板撕裂23例，體部半月板撕裂51例，后角半月板撕裂46例。前角、體部、后角處的各項(xiàng)體征檢查結(jié)果見表1、2、3。

以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)間隙壓痛、碾磨試驗(yàn)對(duì)前角、體部的半月板撕裂敏感度高于后角；麥?zhǔn)显囼?yàn)對(duì)體部、后角處的半月板撕裂敏感度高于前角；蹲鴨步試驗(yàn)對(duì)后角的半月板撕裂敏感度高于前角、體部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。各查體試驗(yàn)在前角、體部、后角的半月板撕裂中的特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表1 前角各項(xiàng)體征檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較（n）

表2 體部各項(xiàng)體征檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

半月板損傷會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局限性疼痛，伴有關(guān)節(jié)腫脹癥狀，影響患者的活動(dòng)能力，降低其生活質(zhì)量[6-8]。該疾病的發(fā)生機(jī)制在于：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)形式的驟然變化會(huì)導(dǎo)致半月板在其間的應(yīng)力和位置驟然改變，引發(fā)半月板損傷；膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)，半月板會(huì)在脛骨上滑動(dòng)、扭曲，而其前后附著點(diǎn)會(huì)跟隨脛骨移動(dòng)，但體部隨股骨移動(dòng)引發(fā)半月板損傷[9-11]。早期明確診斷十分必要。MRI 可準(zhǔn)確檢出半月板損傷部位，判斷疾病的嚴(yán)重程度[12-13]。但對(duì)于MRI 診斷Ⅲ級(jí)信號(hào)的患者是否發(fā)生半月板撕裂需聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡確診，因此，術(shù)前完全依靠MRI 檢查結(jié)果并不準(zhǔn)確，可結(jié)合查體試驗(yàn)輔助判斷。

表3 后角各項(xiàng)體征檢查結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較（n）

表4 各查體試驗(yàn)在不同部位半月板撕裂中敏感度的比較[%（n/N）]

表5 各查體試驗(yàn)在不同部位半月板撕裂中特異性的比較[%（n/N）]

物理查體主要是通過主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)來牽拉或擠壓半月板損傷處，進(jìn)而牽扯半月板表面及周圍神經(jīng)末梢，使患者產(chǎn)生痛感，進(jìn)而診斷是否存在半月板損傷[14-15]。本研究結(jié)果顯示，120例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢出前角半月板撕裂23例，體部半月板撕裂51例，后角半月板撕裂46例。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)間隙壓痛、碾磨試驗(yàn)對(duì)前角、體部的半月板撕裂敏感度高于后角，麥?zhǔn)显囼?yàn)對(duì)體部、后角處的半月板撕裂敏感度高于前角，蹲鴨步試驗(yàn)對(duì)后角的半月板撕裂敏感度高于前角、體部，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各查體試驗(yàn)在前角、體部、后角的半月板撕裂中的特異性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明臨床陽性體征與膝關(guān)節(jié)半月板損傷密切相關(guān)。分析原因在于，關(guān)節(jié)間歇壓痛點(diǎn)檢查時(shí)活動(dòng)度越小的部位關(guān)節(jié)囊炎癥及滑膜局限越大，疼痛越明顯，體部的活動(dòng)度較小，因此，其對(duì)體部的敏感度較高。而后角位置較深，具有豐富的軟組織，壓痛不明顯，所以關(guān)節(jié)間歇壓痛點(diǎn)檢查對(duì)后角的敏感度較低。屈曲90°對(duì)體部、后角的影響較大，對(duì)前角的影響較少，因此麥?zhǔn)显囼?yàn)對(duì)體部、后角處的半月板撕裂敏感度較高。而碾磨試驗(yàn)會(huì)完成牽拉后角和擠壓半月板的體部，對(duì)此部位損傷敏感度較高。蹲鴨步行走時(shí)會(huì)不斷變化方位，脛骨與股骨間發(fā)生擠壓和旋轉(zhuǎn)，牽拉后角，因此，蹲鴨步試驗(yàn)對(duì)后角的半月板撕裂敏感度較高。

綜上所述，臨床陽性體征與膝關(guān)節(jié)半月板損傷密切相關(guān)，可通過臨床查體輔助判斷半月板撕裂。