陳 祥 王 華 昌 宏 許華亮 黃旭勝 陳禮顏 宋炎成

廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院骨科，廣東廣州 510000

2020年1月30日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒（2019-nCoV）是國際關注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件[1-2]。中國采取了限制外出等隔離措施，有效阻止了大爆發(fā)[3-4]。而老年患者由于骨質(zhì)疏松，輕微外力作用下即可發(fā)生骨折，甚至咳嗽也能引發(fā)椎體壓縮性骨折[5]。故疫情期間雖然限制外出、足不出戶，但仍有不少老年椎體壓縮性骨折患者，且多為急診外科首診。老年患者通常合并基礎疾病，是新冠肺炎易感人群[3]，疫情期間如何安全、高效的收治此類患者值得思考。本研究采用骨科與急診外科聯(lián)合管理模式，在防控疫情前提下，精簡優(yōu)化診療流程，多學科協(xié)作，縮短術前等待時間，取得了良好效果。通過對比聯(lián)合管理模式與非疫情期間椎體壓縮性患者資料，旨在總結(jié)疫情下老年椎體壓縮性骨折診療經(jīng)驗，并比較兩種模式治療老年椎體壓縮性骨折的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院骨科2020年3～4月收治的30例診斷為椎體新鮮壓縮性骨折患者的一般資料，由骨科與急診外科聯(lián)合管理、收治，設為聯(lián)合組。同時納入非疫情期間30例椎體新鮮壓縮性骨折患者，作為對照組?；颊呔鶎κ中g方案知情并簽署知情同意書，且研究得到廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①年齡≥60歲；②MRI 診斷為椎體新鮮壓縮性骨折；③單個椎體骨折。排除標準：①陳舊性骨折；②神經(jīng)功能受損，有脊柱手術史，感染或腫瘤的患者。兩組的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、骨密度、骨折部位、術前視覺模擬量表（VAS）評分、術前Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

1.2 方法

1.2.1 聯(lián)合組患者診治流程 聯(lián)合組采用急診外科與骨科聯(lián)合管理模式，患者由急診外科首診，并流程化完成患者流行病學史、發(fā)熱以及呼吸道、全身癥狀等病史采集，咽拭子新冠病毒核酸檢測、胸部CT（以及胸/腰椎CT）平掃以及血常規(guī)檢查。同時行胸、腰椎X線檢查，明確?？圃\斷，縮短診斷時間。新冠肺炎診斷標準參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第六版）[6]。在等待核酸結(jié)果期間，可由急診外科醫(yī)師提前申請胸/腰椎MRI 檢查，以減少等待時間，同時可完成肝腎功能、腦鈉肽（BNP）、凝血功能、心肌酶、輸血前八項等實驗室檢查，若有內(nèi)科相關疾病，可盡早行?？圃\治，必要時內(nèi)科會診。參照以上診療方案后，若排除新冠肺炎則請骨科醫(yī)師會診并收至骨科病房，完成胸/腰椎MRI 檢查。聯(lián)合組患者診療流程圖參照圖1。

圖1 聯(lián)合組患者診療流程圖

1.2.2 手術過程 所有患者均行椎體后凸成形術（PKP），所有手術均行擇期手術，在局麻下完成，采用單側(cè)椎弓根穿刺入路。術中持續(xù)低流量吸氧并嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度，術前30 min 靜滴抗生素。使用泡沫墊墊高胸骨和髂骨，G 臂X線機在正側(cè)位透視使治療椎體的上下終板呈一直線，正位像棘突位于正中，椎弓根距棘突等距，固定G 臂X線機。術區(qū)常規(guī)消毒鋪，由正位像椎弓根的外上方（左10點鐘），與矢狀面成適度夾角，冠狀面夾角以骨折部位不同確定，穿刺針由左側(cè)椎弓根穿刺至椎體前中1/3處，建立工作通道，將球囊引導到患椎椎體的前1/3處；將壓力注射裝置連接至球囊，并注射碘海醇以監(jiān)測球囊的膨脹，加壓使球囊擴張恢復椎體一定高度，將骨水泥調(diào)和于拉絲期均速注入，同時觀察骨水泥彌散情況。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別例數(shù)年齡（歲）性別（例）男女BMI（kg/m2）骨密度（g/cm2）骨折部位（例）胸椎 腰椎術前VAS評分（分）術前Cobb角（°）聯(lián)合組對照組t/χ2值P值30 30 6 8 0.373 0.542 24 22 0.373 0.542 81.4±6.5 78.6±8.2 1.915 0.172 21.5±2.7 22.0±2.3 0.765 0.385-3.0±0.6-2.8±0.5 0.254 0.616 13 10 0.635 0.426 17 20 0.635 0.426 7.3±1.2 7.6±1.1 0.066 0.798 21.2±3.7 20.0±4.2 0.384 0.526

1.2.3 術后處理 術后持續(xù)心電監(jiān)護6 h，抗生素使用至術后24 h，術后第1 天行X線檢查，以觀察復位椎骨的狀況和骨水泥的分布。術后第1 天即可佩戴腰圍下地活動，常規(guī)使用抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術前等待時間、住院時間、手術時長、骨水泥注入量、術后第1 天VAS評分（評分越高則疼痛程度越高）、術后Cobb角。同時記錄術后并發(fā)癥（包括水泥滲漏，細菌性肺炎、心血管疾?。┌l(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標的比較

疫情期間均無醫(yī)護人員感染新冠肺炎，未發(fā)生院內(nèi)感染。聯(lián)合組術前等待時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。兩組住院時間、手術時長、骨水泥注入量、術后VAS評分、術后Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組臨床指標的比較（±s）

表2 兩組臨床指標的比較（±s）

組別例數(shù) 術前等待時間（d） 住院時間（d） 手術時長（min） 骨水泥注入量（mL） 術后VAS評分（分） 術后Cobb角（°）聯(lián)合組對照組t值P值30 30 4.1±1.2 5.3±2.0 5.959 0.018 10.2±3.5 11.1±4.4 1.407 0.240 37.9±8.3 38.7±9.4 0.796 0.376 3.2±0.6 3.0±0.7 0.643 0.426 3.2±1.0 3.1±0.8 1.506 0.225 16.5±2.9 15.0±3.7 1.743 0.361

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術后并發(fā)癥包括骨水泥漏、并發(fā)細菌性肺炎以及并發(fā)心血管疾病，兩者患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

3 討論

熟悉新冠肺炎的流行病學及臨床表現(xiàn)，是避免院內(nèi)感染，保障醫(yī)患的重要保證。根據(jù)當前的流行病學調(diào)查資料，該病潛伏期通常為3～7 d，最多14 d，主要的傳染源是感染的肺炎患者，呼吸道傳播是主要的傳播途徑，主要癥狀是發(fā)熱[7-8]。早期干預隔離仍然是最有效的防治措施，在防控上要做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早隔離”，一旦確認為疑似或確診的病例，應當盡快收入定點醫(yī)院，疑似病人應當單獨隔離[9]，導致新冠肺炎患者死亡的常見因素是高齡與基礎疾病多[7]。而椎體壓縮性骨折患者多為老年患者，常合并內(nèi)科基礎疾病[10]，是新冠肺炎的高風險易感者，防控壓力更大。

除外患者病情危重，危及生命，應盡可能將患者的處理轉(zhuǎn)為限期或擇期治療，利用限期充分排查新冠肺炎，而急診處理或手術以搶救生命、挽救肢體和功能、穩(wěn)定病情為主要原則[6，9]。而老年椎體壓縮性骨折患者目前最佳治療方法是早期行微創(chuàng)手術 （包括PKP），患者通?；A疾病多，需估患者心肺功能及手術的耐受力，擇期手術[11]。

在圍術期應特別注意鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持以及基礎疾病的治療?？沙掷m(xù)應用非甾體、阿片類鎮(zhèn)痛劑、降鈣素鼻噴劑及雙膦酸鹽可有效緩解骨折相關的疼痛[11-12]。老年患者應注意監(jiān)測血鉀、白蛋白、血紅蛋白等指標，定期復查，及時治療。對于基礎疾病較多的患者，于急診外科開始即行必要的相關檢查，早期診斷、充分評估，強調(diào)以急診外科與骨科為主導，內(nèi)科、麻醉科以及ICU 等多學科聯(lián)合處理，多科會診。

老年椎體壓縮性骨折患者均按本院《疫情期間急診患者收治流程》規(guī)范管理，同時病區(qū)管理需要做到：①病區(qū)須做好門禁和人員管控，進入醫(yī)院、病房必須測體溫，每人均須戴口罩，嚴格執(zhí)行標準預防、消毒隔離制度及手衛(wèi)生[12]；②患者住院期間不允許擅自離開醫(yī)院，家屬或探視者填寫《來院人員登記表》，登記表由科室保管至疫情結(jié)束，長期陪護家屬需行核酸檢測；③為了避免交叉感染，如非必須，盡量減少病人到其他科室進行檢查。

目前的防護措施包括一般防護、一級防護、二級防護以及三級防護，在診療過程中應按照感染的危險程度采取分級防護，防護措施應當適宜[13]。個人防護不足或缺乏會增加感染的風險，而個人防護過度也同樣可增加感染的風險[14]。對于日常不接觸患者的診療項目，如問診、體溫測量、一般查房等，采用一般防護，應穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩，認真執(zhí)行手衛(wèi)生[15]。對于接觸患者及其體液、分泌物的診療項目，如換藥、查體等，采用一級防護。

在本研究中，聯(lián)合組與對照組相比，術前等待時間更短（P＜0.05），考慮主要與患者在急診外科即開始多科協(xié)作有關，早期即完善檢查并行必要的治療，強調(diào)急診外科、骨科、麻醉科、內(nèi)科等多學科合作，縮短了?？茣\等待時間，提高了診療效率。同時疫情期間全院住院患者減少，部分檢查等待時間較前縮短，診斷更快，也在一定程度上縮短了術前等待時間。另外，疫情期間血液資源緊缺，而PKP 為局麻手術，出血少，常規(guī)不需要輸血，術前等待時間幾乎不受影響。

綜上所述，新冠肺炎疫情下，實施骨科與急診外科聯(lián)合管理治療老年椎體壓縮性骨折，多學科協(xié)作，可以保證防疫措施落實到位，同時可縮短術前等待時間，提高診療效率。