劉 鵬

近年來, 乳腺癌躍居女性惡性腫瘤首位, 且其發(fā)病率還在呈現(xiàn)逐年升高且年輕化的趨勢(shì)［1］。 改良式乳腺癌根治術(shù)仍是乳腺癌最直接有效的治療手段。 但臨床研究證實(shí), 乳腺癌術(shù)中因原發(fā)病灶較大而相對(duì)切除范圍較大時(shí), 皮膚縫合張力隨之增大,術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死而嚴(yán)重影響患者的手術(shù)質(zhì)量及預(yù)后［2］。 流行病學(xué)研究資料顯示, 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率高達(dá)16.6% ～60.0%［3］, 對(duì)乳腺癌患者采取有效的術(shù)后皮瓣壞死防治措施尤為重要。燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)(moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment, MEBT/MEBO) 是以濕潤(rùn)燒傷膏(moist exposed burn ointment, MEBO) 為核心藥物、 生理性濕潤(rùn)環(huán)境為基礎(chǔ)的創(chuàng)面治療技術(shù), 目前在燒傷、 壓瘡、 糖尿病足等多個(gè)創(chuàng)面領(lǐng)域的治療中取得了較為顯著的臨床療效［4-6］。 自體微粒皮種植因具有取皮相對(duì)容易、 成活率較高等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于各類創(chuàng)面的治療, 且療效較為滿意［7-8］。 鑒于此, 筆者于本研究中將MEBT/MEBO與自體微粒皮種植聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的治療, 并與重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(recombinant human basic fibroblast growth factor,rh-bFGF) 聯(lián)合自體微粒皮種植治療者進(jìn)行了對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月安陽市腫瘤醫(yī)院收治的98 例女性乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者作為研究對(duì)象, 并按照治療方法將其分為研究組與對(duì)照組, 每組49 例。 研究組患者年齡(56.75 ±13.47)歲, 壞死病灶直徑(9.71 ±1.34) cm, 病理類型為浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌者27 例、 浸潤(rùn)型小葉癌者6 例、髓樣癌者16 例, TNM 分期為Ⅰ期者7 例、 Ⅱ期者38 例、 Ⅲ期者4 例； 對(duì)照組患者年齡(55.81 ±14.75) 歲, 壞死病灶直徑(9.65 ±1.42) cm, 病理類型為浸潤(rùn)型導(dǎo)管癌者25 例、 浸潤(rùn)型小葉癌者7例、 髓樣癌者17 例, TNM 分期為Ⅰ期者5 例、 Ⅱ期者40 例、 Ⅲ期者4 例。 兩組患者年齡、 病灶直徑對(duì)比采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn), t ＝0.330、 0.215,P ＝0.743、 0.830, P 均＞0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性； 病理類型、 TNM 分期對(duì)比采用卡方檢驗(yàn), χ2＝0.184、 0.385, P ＝0.912、 0.825,P 均＞0.05, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 具有可比性。 本研究經(jīng)安陽市腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳腺癌, 且為初次行手術(shù)治療后出現(xiàn)皮瓣壞死； 對(duì)本研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并有嚴(yán)重肝腎功能障礙等疾??；合并有其他部位惡性腫瘤； 對(duì)本研究所用藥物成分過敏或?yàn)檫^敏體質(zhì)； 合并有溝通障礙性疾病, 依從性較差, 不能配合完成全程治療。

2 方法

2.1 治療方法

研究組： 皮瓣壞死創(chuàng)面均勻涂抹MEBO, 并依次覆蓋MEBO 藥紗及無菌敷料包扎, 每天換藥1 ～2 次； 待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后, 以間隔3.0 ～5.0 mm、 深2.0 ～3.0 mm 為準(zhǔn)種植自體微粒皮(供皮區(qū)常規(guī)消毒麻醉后, 按供皮區(qū)面積與創(chuàng)面面積比例為1∶20 ～30 切取皮片置于無菌生理鹽水中,用眼科剪將其剪成邊長(zhǎng)為1.0 ～2.0 mm 的矩形微粒； 供皮區(qū)創(chuàng)面行MEBO 換藥治療, 方法同創(chuàng)面治療, 直至創(chuàng)面完全愈合), 并覆蓋MEBO 藥紗及無菌敷料加壓包扎48 h, 后繼續(xù)使用MEBO 換藥治療, 直至創(chuàng)面完全愈合。

對(duì)照組： 皮瓣壞死創(chuàng)面均勻噴灑rh-bFGF, 并依次覆蓋rh-bFGF 藥紗及無菌敷料包扎, 每天換藥1 ～2 次； 待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后, 種植自體微粒皮(方法同研究組), 并覆蓋rh-bFGF 藥紗及無菌敷料加壓包扎48 h, 后繼續(xù)使用rh-bFGF 換藥治療, 直至創(chuàng)面完全愈合。

2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者治療前后創(chuàng)面組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)及表皮生長(zhǎng)因子 (epidermal growth factor, EGF)水平變化情況以及臨床療效和創(chuàng)面愈合時(shí)間。 分別于治療前及治療第3、 7 天用眼科剪剪取少許創(chuàng)面組織, 充分研碎后, 在4 ℃溫度下3000 r/min離心10 min, 取上清液, 采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)VEGF、 EGF 水平。 治療5 周后, 對(duì)比兩組患者臨床療效： 痊愈, 創(chuàng)面完全愈合； 顯效, 創(chuàng)面愈合75%以上； 有效, 創(chuàng)面愈合25% ～75%； 無效,創(chuàng)面愈合25%以下； 總有效率＝ (痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)) /總例數(shù)×100%。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗(yàn)或等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)； 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平對(duì)比

治療前, 兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF水平無明顯差異(P 均＞0.05), 具有可比性。 治療后, 兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平均呈逐漸升高的趨勢(shì), 且各時(shí)間點(diǎn)研究組明顯高于對(duì)照組(P 均＜0.05), 詳見表1。

3.2 兩組患者臨床療效對(duì)比

治療5 周后, 研究組患者中痊愈28 例、 顯效14 例、 有效7 例, 總有效率為100%, 明顯優(yōu)于對(duì)照組的痊愈15 例、 顯效18 例、 有效12 例、 無效4例, 總有效率91.8% (Mann-Whitney U ＝777.000,Z ＝-3.068, P ＝0.002)。

表1 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平對(duì)比（pg/mg， Table 1 Comparison of the levels of VEGF and EGF in the wound tissues of patients with skin flap necrosis after breast cancer surgery （pg/mg，

表1 兩組乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平對(duì)比（pg/mg， Table 1 Comparison of the levels of VEGF and EGF in the wound tissues of patients with skin flap necrosis after breast cancer surgery （pg/mg，

注： VEGF 為血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子, EGF 為表皮生長(zhǎng)因子； 研究組采用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)聯(lián)合自體微粒皮種植治療, 對(duì)照組采用重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合自體微粒皮種植治療Note： VEGF represents vascular endothelial growth factor, EGF stands for epidermal growth factor.The patients in the study group were treated with MEBT/MEBO combined with autologous micro-skin implantation,whereas the patients in the control group were treated with rh-bFGF combined with autologous micro-skin implantation

組別Group例數(shù)Number of cases VEGF EGF治療前Before treatment治療第3 天Day 3 of treatment治療第7 天Day 7 of treatment治療前Before treatment治療第3 天Day 3 of treatment治療第7 天Day 7 of treatment研究組Study group 49 63.24 ±15.26 76.37 ±13.38 87.65 ±14.31 3.94 ±1.87 6.37 ±2.33 8.46 ±2.47對(duì)照組Control group 49 62.74 ±14.90 68.98 ±13.56 81.44 ±13.79 4.08 ±2.15 5.29 ±2.66 7.14 ±2.51 t 值t value 0.164 2.716 2.187 0.344 2.138 2.624 P 值P value 0.870 0.008 0.031 0.732 0.035 0.010

3.3 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比

研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為(31.34±14.67) d,明顯短于對(duì)照組患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間(38.89 ±15.44) d (t ＝2.481, P ＝0.015)。

4 討論

皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最為常見的并發(fā)癥, 可能與電刀過度燒灼、 皮瓣張力過大、 引流不暢以及過度炎癥反應(yīng)等有關(guān), 其導(dǎo)致的創(chuàng)面遷延不愈, 可嚴(yán)重影響患者的上肢活動(dòng)及預(yù)后, 臨床處理較為棘手。 目前, 臨床治療乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的方法主要有清創(chuàng)聯(lián)合絡(luò)合碘換藥、 銀離子敷料外敷、 皮瓣移植、 rh-bFGF、 負(fù)壓封閉引流技術(shù)、 MEBT/MEBO等, 其中MEBT/MEBO 的整體治療效果較為顯著,但卻存在治療時(shí)間較長(zhǎng)的弊端。 為進(jìn)一步提高M(jìn)EBT/MEBO 的治療效果, 筆者于本研究中將自體微粒皮種植與MEBT/MEBO 聯(lián)合應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死創(chuàng)面的治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為, 乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死屬于“瘡瘍” 范疇, 為瘀血內(nèi)阻、 氣血虧虛, 肌膚失于濡養(yǎng)所致, 治當(dāng)以活血化瘀、 疏經(jīng)通絡(luò)、 補(bǔ)益氣血、 祛腐生肌為主［9］。 而MEBO 內(nèi)含有的黃芩、 黃連、黃柏具有瀉火解毒、 清熱燥濕之功, 地龍及罌粟殼具有生肌收斂、 活血化瘀之效, 可有效防治創(chuàng)面的經(jīng)絡(luò)阻塞及氣血凝滯［10］。 且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),MEBO 內(nèi)含有的有效成分可激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞, 并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞, 再在原位增殖、分化為創(chuàng)面各層組織細(xì)胞, 原位再生修復(fù)創(chuàng)面［11］。本研究筆者給予研究組乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者自體微粒皮種植與MEBT/MEBO 聯(lián)合應(yīng)用, 治療5 周后, 研究組患者的臨床療效明顯優(yōu)于rh-bFGF 聯(lián)合自體微粒皮種植治療的對(duì)照組。 可見, 在乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的治療中MEBO 的效果更佳。 且通過對(duì)比VEGF 及EGF 水平的變化情況發(fā)現(xiàn), 治療第3、7 天兩組患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平均呈逐漸升高的趨勢(shì), 且MEBT/MEBO 聯(lián)合自體微粒皮種植治療的研究組明顯高于rh-bFGF 聯(lián)合自體微粒皮種植治療的對(duì)照組, 最終創(chuàng)面愈合時(shí)間亦明顯短于對(duì)照組。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示, 生長(zhǎng)因子可通過與其特異性細(xì)胞膜受體結(jié)合調(diào)節(jié)細(xì)胞的分裂、 增殖及分化, 在創(chuàng)傷修復(fù)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用［12］； 可通過參與多種信號(hào)通路的傳導(dǎo)調(diào)節(jié)局部炎癥反應(yīng)、 血管再生、 膠原蛋白合成等而加快創(chuàng)面愈合, 而乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF、 EGF 水平相對(duì)較低可能是其遷延不愈的原因之一［13］。 以上研究結(jié)果說明, 提高創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF 及EGF 水平是MEBO 產(chǎn)生顯著療效的部分作用機(jī)制, 且其作用明顯優(yōu)于rh-bFGF。 另外, 自體微粒皮含表皮、 真皮及皮下組織等皮膚全層結(jié)構(gòu), 將其種植于創(chuàng)面后各層結(jié)構(gòu)可迅速延伸、 擴(kuò)展、 相互聯(lián)結(jié), 而MEBO內(nèi)含有碳水化合物、 氨基酸、 脂肪酸、 維生素等多種營(yíng)養(yǎng)成分, 可為創(chuàng)面的再生修復(fù)及自體微粒皮的擴(kuò)展提供充足的營(yíng)養(yǎng)［14］。 而rh-bFGF 雖然也可通過提高VEGF、 EGF 的表達(dá)水平, 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞的增殖分化［15］, 但與MEBO的中西醫(yī)多種促愈合作用相比效果較差, 且其內(nèi)并未含有能夠促進(jìn)創(chuàng)面組織及自體微粒皮擴(kuò)展的豐富營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述, 與rh-bFGF 聯(lián)合自體微粒皮種植治療相比, MEBT/MEBO 聯(lián)合自體微粒皮種植可明顯提高乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死患者創(chuàng)面組織內(nèi)VEGF、EGF 的表達(dá)水平, 促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間, 療效顯著, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。