秦國(guó)強(qiáng) 劉 蓉

Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道多屬于慢性難愈合創(chuàng)面范疇, 壞死組織可波及肌肉、 筋膜、 韌帶甚至骨組織, 隨著疾病的不斷發(fā)展, 創(chuàng)面肉芽組織老化后在竇道內(nèi)腔形成纖維化滑液囊, 致使創(chuàng)面經(jīng)久不愈, 治療難度極大, 治療費(fèi)用高昂, 給患者家庭及社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)［1］。 為提高此類創(chuàng)面的治療效果, 筆者將外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用后,有效克服了此類創(chuàng)面的治療難點(diǎn), 縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間, 提高了創(chuàng)面愈合效果, 現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組共納入2018 年1 月至2019 年6 月中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院收治的Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道患者16 例 (18 處壓瘡創(chuàng)面), 其中男性10例、 女性6 例, 年齡30 ～83 歲, 平均48.5 歲,外傷性截癱9 例、 腦梗死后遺癥7 例, 壓瘡病程6 個(gè)月～5 年, 10 處創(chuàng)面位于坐骨結(jié)節(jié)處、 8 處創(chuàng)面位于股骨大轉(zhuǎn)子處, 竇道外口最長(zhǎng)直徑3.0 ～4.5 cm, 竇道長(zhǎng)9.0 ～28.0 cm。 本研究經(jīng)中鐵十二局集團(tuán)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn), 且所有患者均簽署了知情同意書。

2 方法

2.1 基礎(chǔ)治療

積極治療高血壓、 糖尿病、 貧血、 電解質(zhì)紊亂、 營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病, 使用三角枕、 氣壓泵、足跟托起裝置等做好壓瘡的預(yù)防性護(hù)理, 指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

2.2 創(chuàng)面治療

外科清創(chuàng)： 根據(jù)竇道走形, 沿竇道長(zhǎng)軸切開竇道內(nèi)腔, 充分敞開竇道, 銳性切除外口內(nèi)翻皮緣、纖維組織及壞死組織(無(wú)法徹底敞開者將竇道內(nèi)腔擴(kuò)至利于通暢引流) 至有新鮮血液滲出； 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后, 創(chuàng)面均勻涂抹濕潤(rùn)燒傷膏 (厚1.0 ～1.5 mm), 并依次填塞覆蓋濕潤(rùn)燒傷膏藥紗及無(wú)菌敷料包扎, 每天換藥2 次, 必要時(shí)可多次行銳性清創(chuàng)或超聲清創(chuàng)治療； 待創(chuàng)面新生肉芽組織質(zhì)地柔韌且無(wú)明顯分泌物時(shí), 切除皮緣、 修剪肉芽組織、 反復(fù)搔刮創(chuàng)面至有新鮮血液滲出, 并于生理鹽水反復(fù)沖洗2 ～3 次后用普通絲線或薇喬線逐層縫合深肌層及淺肌層深面； 繼而內(nèi)置多孔負(fù)壓引流管(出口選擇偏側(cè)戳孔), 連接負(fù)壓引流裝置, 待手術(shù)結(jié)束后行持續(xù)負(fù)壓吸引(負(fù)壓值控制在-80 ～-40 mmHg)；繼續(xù)吻合淺肌層淺面、 皮下層及皮膚(若皮膚難以對(duì)合, 可行游離或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù))； 術(shù)后常規(guī)行碘伏換藥, 每天1 次, 每2 ～3 d 應(yīng)用無(wú)菌探針進(jìn)行1次引流管通暢引流, 約14 d 后拔除負(fù)壓引流裝置、21 d 后拆除皮膚縫線。

3 結(jié)果

3.1 治療結(jié)果

16 例患者的18 處創(chuàng)面均完全愈合, 其中12 例患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為28 ～30 d, 4 例患者創(chuàng)面愈合時(shí)間為30 ～45 d。 治療過(guò)程中, 所有患者創(chuàng)面均未出現(xiàn)感染及組織異常變化。 創(chuàng)面愈合后隨訪6 ～12個(gè)月, 所有患者均無(wú)壓瘡復(fù)發(fā)及明顯瘢痕增生。

3.2 典型病例

患者, 男性, 40 歲, 以左側(cè)臀部壓瘡創(chuàng)面1年余未愈為主訴收入院。 患者于5 年前因外傷致下半身截癱, 1 年前左側(cè)臀部皮膚出現(xiàn)破潰, 于家中自行換藥治療(具體不詳), 創(chuàng)面始終未愈, 為求治療, 遂來(lái)本院就診。 專科檢查： 左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處可見(jiàn)面積約2.5 cm ×2.5 cm 的壓瘡創(chuàng)面, 探查可見(jiàn)竇道形成, 竇腔長(zhǎng)約20.0 cm、 深約12.0 cm,竇腔內(nèi)壁光滑、 質(zhì)地較硬, 基底層達(dá)骨質(zhì)表面。 臨床診斷： 左側(cè)臀部Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道。 患者入院后, 在積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上, 局部創(chuàng)面行外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合治療(方法同2.2)。 治療32 d 時(shí)創(chuàng)面完全愈合, 患者出院。 出院6 個(gè)月后隨訪, 愈后皮膚生長(zhǎng)良好, 無(wú)壓瘡復(fù)發(fā)。 治療過(guò)程典型圖片見(jiàn)圖1 -9。

4 討論

Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道為慢性難愈合創(chuàng)面中治療難度較大的一種, 負(fù)壓封閉引流、 皮瓣移植等單一技術(shù)治療雖有成功案例, 但整體治療效果欠佳［2］。為提高此類疾病的治療效果, 筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),通過(guò)分析此類疾病的治療難點(diǎn)發(fā)現(xiàn), 適度有效清創(chuàng)、 炎癥控制、 創(chuàng)面床準(zhǔn)備等均可影響創(chuàng)面的治療效果。 基于此, 筆者將外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于16例Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道患者的治療, 治療28 ～45 d所有患者創(chuàng)面均完全愈合, 隨訪6 ～12 個(gè)月所有患者均無(wú)壓瘡復(fù)發(fā)。

圖1 患者入院時(shí)創(chuàng)面情況； 圖2 清創(chuàng)、 擴(kuò)創(chuàng)術(shù)后創(chuàng)面情況； 圖3 -4 創(chuàng)面行濕潤(rùn)燒傷膏換藥治療；圖5 -7 治療17 d 時(shí), 創(chuàng)面行內(nèi)置負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮膚牽張吻合術(shù)治療； 圖8 治療32 d 時(shí), 創(chuàng)面完全愈合； 圖9 創(chuàng)面愈合后6 個(gè)月隨訪, 愈后皮膚生長(zhǎng)良好, 無(wú)壓瘡復(fù)發(fā)Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition after debridement and expanded debridement； Fig.3 -4 Dressing change with MEBO was performed； Fig.5 -7 On day 17 of treatment, the wound was treated with VSD and skin stretch； Fig.8 The wound was completely healed after 32 days of treatment； Fig.9 During the 6-month follow-up, the healed skin grew well and no relapse of pressure ulcer was found

竇道型壓瘡多為外口小而內(nèi)腔復(fù)雜的創(chuàng)面, 其較小外口所致的引流不暢以及反復(fù)的炎性刺激可使竇腔內(nèi)形成纖維化滑液囊, 另外此類創(chuàng)面常發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)及股骨大轉(zhuǎn)子處, 活動(dòng)度及擠壓性均較強(qiáng), 可導(dǎo)致竇腔向多方向潛行［3-4］。 筆者在治療過(guò)程中首先對(duì)竇道進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)處理, 暴露新鮮的創(chuàng)面基底, 為局部炎癥控制及創(chuàng)面床準(zhǔn)備創(chuàng)造了有利條件。 特別是超聲清創(chuàng)的應(yīng)用, 低頻超聲在液體中產(chǎn)生的空化效應(yīng)可去除創(chuàng)面表層及深層的病原菌及壞死組織, 控制創(chuàng)面感染［5］。 擴(kuò)創(chuàng)后應(yīng)用燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)治療, 其核心藥物濕潤(rùn)燒傷膏內(nèi)含有的有效成分可與創(chuàng)面壞死組織發(fā)生水解、 酶解、 酸敗、 皂化、 酯化和脂化等一系列生物化學(xué)反應(yīng), 無(wú)損傷地液化排除壞死組織, 將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)［6-7］； 可提高創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、 堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、 表皮生長(zhǎng)因子基因及其蛋白的表達(dá)水平, 促進(jìn)成纖維細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖分化, 從而加快肉芽組織生長(zhǎng), 再生修復(fù)創(chuàng)面［8-9］。 此外, 此類創(chuàng)面床范圍較大, 為避免新生肉芽組織因時(shí)間延長(zhǎng)而再度老化, 待創(chuàng)面新生肉芽組織生長(zhǎng)良好后早期行內(nèi)置負(fù)壓引流聯(lián)合創(chuàng)面封閉治療, 持續(xù)低負(fù)壓吸引除可增加組織貼合度、 避免無(wú)效腔形成外, 還可改善局部血液循環(huán),達(dá)到促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的［10-11］。

綜上所述, 外科清創(chuàng)、 燒傷創(chuàng)瘍?cè)偕t(yī)療技術(shù)、 負(fù)壓封閉引流等多技術(shù)聯(lián)合治療Ⅳ期壓瘡伴復(fù)雜竇道, 可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合, 療效顯著, 臨床應(yīng)用價(jià)值較高。 值得注意的是, 臨床實(shí)際操作過(guò)程中考慮到患者在翻身及擠壓活動(dòng)過(guò)程中易使吻合層移位, 建議給予淺層皮膚牽張固定處理。