黃書龍 張 奎 張亞軍

近年來, 乳腺癌的發(fā)病率呈逐年增高的趨勢,位居女性惡性腫瘤的首位, 且越來越趨于年輕化。手術是乳腺癌最有效的治療手段, 可明顯提高患者生存率, 但術中行腋窩淋巴結清掃時可導致淋巴液回流受阻, 致使液體積聚于組織間隙而引發(fā)上肢水腫, 進而出現(xiàn)上肢疼痛及功能障礙等并發(fā)癥［1］。 相關研究資料顯示, 乳腺癌根治術后10% ～60%的患者可繼發(fā)上肢水腫, 且臨床治療較為棘手［2-3］。目前, 臨床多采用徒手淋巴引流、 彈力繃帶低壓包扎等方式處理此類患者, 但臨床療效并不滿意, 很難完全恢復上肢功能。 為提高乳腺癌根治術后上肢水腫及功能障礙患者的治療效果, 筆者在徒手淋巴引流的基礎上聯(lián)合應用中藥熏洗治療此類患者, 且為證實其臨床療效, 與單純應用徒手淋巴引流者進行了對比, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017 年9 月至2019 年9 月南陽市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院收治的123 例女性乳腺癌根治術后上肢水腫患者作為研究對象, 并按照隨機數(shù)表法將其隨機分為觀察組62 例與對照組61 例, 觀察組患者年齡(43.25 ±11.46) 歲, 改良根治術者35 例、擴大根治術者27 例, 輕度水腫者18 例、 中度水腫者36 例、 重度水腫者8 例； 對照組患者年齡(41.69 ±12.58) 歲, 改良根治術者38 例、 擴大根治術者23 例, 輕度水腫者22 例、 中度水腫者32例、 重度水腫者7 例。 兩組患者年齡對比采用t 檢驗, t ＝0.719, P ＝0.473, P ＞0.05, 差異無統(tǒng)計學意義, 具有可比性； 手術方式及水腫程度分布情況對比采用卡方檢驗, χ2＝0.435、 0.694, P ＝0.509、 0.707, P 均＞0.05, 差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。 本研究經南陽市第一人民醫(yī)院蒲山醫(yī)院倫理委員會批準, 且所有患者或其家屬均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準： 單側乳腺癌根治術后并發(fā)上肢水腫的女性患者； 符合《現(xiàn)代乳腺腫瘤學》［4］中輕中重度上肢水腫的診斷標準； 手術方式為擴大根治術或改良根治術； 對本研究知情同意。 排除標準： 存在認知及溝通障礙； 合并有其他部位惡性腫瘤或腫瘤已出現(xiàn)轉移； 其他原因導致的上肢腫脹； 合并有急性感染。

2 方法

2.1 治療方法

對照組： 自頸部開始, 依次向下至鎖骨下、 肋間、 腋下、 上臂、 前臂、 手部, 根據(jù)淋巴分布與循環(huán)方向, 用手掌大魚際或聯(lián)合使用指腹做靜止旋轉按摩, 推動淋巴液向靜脈回流, 開通淋巴通路, 每次10 min, 每天2 次, 連續(xù)4 周； 用手掌大魚際或聯(lián)合使用指腹按壓胸部、 腋窩及瘢痕組織, 減輕因局部組織痙攣造成的淋巴液回流及肩關節(jié)活動障礙, 每次6 min, 每天2 次, 連續(xù)4 周； 用手掌大魚際或聯(lián)合使用指腹以旋轉或勺狀推進方式沿患側遠心端向近心端依次將切口上側及上臂內側淋巴液推向健側鎖骨上下或腋窩淋巴結區(qū)域, 切口下側及上臂背側淋巴液經腹側或背側軀體推向同側腹股溝淋巴結區(qū)域, 手部、 前臂、 肘窩淋巴液推向上臂外側, 連續(xù)4 周。

觀察組： 在對照組的基礎上加用中藥熏洗, 路路通10 g、 伸筋草15 g、 當歸15 g、 赤芍15 g、 紅花15 g、 木瓜15 g、 桃仁15 g、 威靈仙15 g、 蘇木30 g、 川芎20 g、 艾葉30 g 加水2000 mL 浸泡30 min后煎制30 min, 將患肢置于藥液上方熏蒸,至藥液降至40 ℃左右時改為浸泡, 直至藥液變涼,每天煎制1 劑、 熏洗2 次, 連續(xù)4 周。

2.2 觀察指標及評價標準

療程結束后對比兩組患者消腫效果、 臂肩手功能障礙調查表(disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH)［5］及歐洲癌癥研究與治療組織生活質量量表(European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire-core 30,EORTC QLQ-C30)［6］評分。 參照李佩文等所著《乳腺癌綜合診療學》［7］中的療效評價標準評估患者消腫效果： 治療前雙側上肢周徑差值與治療后雙側上肢周徑差值之差與治療前雙側上肢周徑差值對比,比值＞75%為優(yōu), 比值＞50%且≤75%為良, 比值＞25%且≤50%為可, 比值≤25%為差, 總有效率＝ (優(yōu)例數(shù)+ 良例數(shù)+ 可例數(shù)) /總例數(shù)×100%。 DASH 評分包含上肢活動能力(A)、 上肢疼痛不適(B) 2 個部分共30 個項目, 每項評分為1 ～5 分, 總分為(A +B -30) /1.2, 分值越高表示患者上肢功能越差, 反之則表示患者上肢功能越好。 EORTC QLQ-C30 評分包含5 個功能子量表、 3個癥狀子量表、 6 個單測項目、 1 個總健康情況,共30 個項目, 每項評分為1 ～4 分, 總分為各項評分之和, 分值越高表示患者生活質量越差, 反之則表示患者生活質量越好。

2.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析, 其中計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示, 采用卡方檢驗； 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示, 組間兩兩比較采用獨立樣本t 檢驗； 均以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者消腫效果對比

治療4 周后, 觀察組患者消腫效果明顯優(yōu)于對照組(P ＜0.05), 詳見表1。

3.2 兩組患者DASH、 EORTC QLQ-C30 評分對比

治療前, 兩組患者DASH 及EORTC QLQ-C30評分無明顯差異(P 均＞0.05), 具有可比性。 治療4 周后, 兩組患者DASH 及EORTC QLQ-C30 評分均明顯降低, 且觀察組降低更明顯(P ＜0.05),詳見表2。

4 討論

目前, 手術仍是乳腺癌的主要治療手段, 但術中淋巴結清掃可造成淋巴回流受阻, 致使大量淋巴液滯留于組織間隙, 且其內富含的蛋白質可使血管外膠體滲透壓增大, 導致大量液體自血管內進入組織間隙形成高蛋白水腫, 而高蛋白還可刺激結締組織異常增生, 致使皮膚角化、 粗糙引發(fā)皮下組織增厚, 最終導致上肢功能障礙［8］。 相關研究證實, 乳腺癌根治術后1 年內淋巴水腫的發(fā)生率呈現(xiàn)逐漸上升趨勢, 且慢性淋巴水腫的治療更為棘手［9］。 可見, 及早采取有效措施防治乳腺癌根治術后淋巴水腫尤為重要。

表1 兩組乳腺癌根治術后上肢水腫患者消腫效果對比（例，%）Table 1 Comparison of detumescence effect between the two groups （n， %）

表2 兩組乳腺癌根治術后上肢水腫患者DASH、EORTC QLQ-C30 評分對比（分，Table 2 Comparison of DASH score and EORTC QLQ-C30 score between the two groups （point，

表2 兩組乳腺癌根治術后上肢水腫患者DASH、EORTC QLQ-C30 評分對比（分，Table 2 Comparison of DASH score and EORTC QLQ-C30 score between the two groups （point，

注： DASH 為臂肩手功能障礙調查表, EORTC QLQ-C30 為歐洲癌癥研究與治療組織生活質量量表； 觀察組采用中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流治療, 對照組采用單純徒手淋巴引流治療Note： DASH stands for disabilities of the arm, shoulder and hand,EORTC QLQ-C30 represents European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-core 30.The patients in the observation group were treated with Chinese herbal fumigation and washing therapy combined with MLDT, and the patients in the control group with MLDT alone

EORTC QLQ-C30 評分EORTC QLQ-C30 score DASH 評分DASH score組別Group例數(shù)Number of cases治療前Before treatment治療后After treatment治療前Before treatment治療后After treatment Observation group 62 24.16 ±3.26觀察組8.94 ±2.43 68.36 ±4.27 44.87 ±2.47 Control group 61 23.87 ±3.54對照組41.26 ±2.59 t 值t value 0.473 10.020 0.684 7.911 13.55 ±2.67 67.82 ±4.48 P 值P value 0.637 ＜0.001 0.495 ＜0.001

徒手淋巴引流通過對淺表淋巴進行按摩以及自遠心端向近心端推動淋巴液, 可在增強淋巴管收縮活性, 從而打通淋巴通路的同時, 加快淋巴循環(huán),促使滯留于組織間隙的淋巴液重新回流至血液循環(huán)［10-11］。 近年來, 徒手淋巴引流被廣泛應用于乳腺癌根術后淋巴水腫的防治, 取得了一定的臨床療效, 但仍不滿意。 為進一步提高乳腺癌根治術后上肢水腫及功能障礙患者的治療效果, 筆者在徒手淋巴引流的基礎上聯(lián)合應用了中藥熏洗, 并鑒于DASH 評分可有效評估乳腺癌患者的上肢功能、EORTC QLQ-C30 評分可有效評估乳腺癌患者的生活質量, 對比分析了中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流與單純徒手淋巴引流對乳腺癌根治術后患者消腫效果、 DASH 及EORTC QLQ-C30 評分的影響。 結果顯示, 治療4 周后中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流治療組患者消腫效果明顯優(yōu)于單純應用徒手淋巴引流治療的對照組, DASH 及EORTC QLQ-C30 評分均明顯低于單純應用徒手淋巴引流治療的對照組。 可見, 與單純應用徒手淋巴引流相比, 中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流能夠更好地促進乳腺癌根治術后上肢水腫的消退及上肢功能的恢復, 提高患者生活質量［12］。 中醫(yī)學認為, 乳腺癌術后上肢水腫主要為氣血不足、 瘀血水濕停滯溢于肌膚所致, 治以活血化瘀、 利水滲濕。 本研究中藥方劑中的路路通、 伸筋草、 威靈仙具有祛風活絡, 利水通經之功； 當歸、 紅花、 桃仁、 蘇木具有活血通經、 祛瘀止痛之效； 赤芍具有清熱涼血, 散瘀止痛之功； 木瓜具有和中祛濕之效； 川芎具有行氣開郁, 祛風燥濕之功； 艾葉具有溫經止血, 散寒止痛之效。 全方配伍可共奏通絡止痛、 利水滲濕、 活血化瘀之功。 加之, 《靈樞·經脈》 曰： “心主手厥陰心包絡之脈,起于胸中, 出屬心包絡, ……, 循小指次指出其端”, 而徒手淋巴引流過程中可對手厥陰心包經進行疏通［13］, 進而在促進淋巴回流的同時達到疏通經絡、 活血散瘀而調節(jié)患肢氣血運行的目的［14］。故而, 中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流標本兼治的效用遠大于單純徒手淋巴引流, 效果更為顯著。

綜上所述, 與單純應用徒手淋巴引流相比, 中藥熏洗聯(lián)合徒手淋巴引流能夠更好地促進乳腺癌根治術后上肢水腫的消退及上肢功能的恢復, 提高患者生活質量, 臨床應用價值較高。