張小平，胥 云，閆 康，郭衛(wèi)東，鮑小明，郭時空，廖 博

空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院 骨科，陜西 西安 710038

腰椎滑脫癥是骨科的一種常見病，其發(fā)生率約為5.4%[1-2]，臨床表現(xiàn)主要有腰骶部疼痛不適伴或不伴有下肢放射痛、下肢麻木無力、間歇性跛行等，滑脫嚴(yán)重時可累及馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木不適和大小便障礙，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。對于癥狀嚴(yán)重、明顯腰椎失穩(wěn)或保守治療無效的腰椎滑脫患者，手術(shù)治療是一種很好的選擇[3]，其目的是緩解患者的臨床癥狀，恢復(fù)腰椎正常的生理曲線。腰椎椎間融合術(shù)(lumbar interbody fusion，LIF)是治療腰椎滑脫癥的常用手術(shù)方式，目前普遍采用的是后路腰椎椎間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，雖臨床療效良好，但對椎旁組織損傷大，可導(dǎo)致長期慢性腰痛[4-5]；且操作屬于椎管內(nèi)操作，有神經(jīng)根和硬膜損傷的風(fēng)險。隨著微創(chuàng)融合技術(shù)的發(fā)展，外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion/direct lateral interbody fusion，XLIF/DLIF)得以臨床應(yīng)用[6]，該術(shù)式通過腹膜后、劈開腰大肌入路，到達(dá)椎間隙，在直視下行椎間盤切除及椎體間融合操作，目的是通過椎間松解置入融合器增加椎間隙的高度，增大椎間孔和中央管的面積，實現(xiàn)間接減壓。與傳統(tǒng)后路手術(shù)比較，XLIF/DLIF不進(jìn)入椎管，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后腰背部疼痛癥狀輕等優(yōu)點。但由于該術(shù)式為經(jīng)腰大肌入路，具有腰大肌損傷和腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險，文獻(xiàn)報道其腰叢神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.7%～23.0%[7]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)是法國學(xué)者Silvestre于2012年提出的新型微創(chuàng)LIF[8]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腰椎疾病的治療。該術(shù)式利用腰大肌及腹主動脈之間的自然間隙到達(dá)椎間隙進(jìn)行椎間處理，避免了腰椎后路手術(shù)對椎旁肌肉的損傷，也降低了外側(cè)LIF對腰大肌和腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險。其屬于微創(chuàng)通道下操作，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院時間短及快速康復(fù)等優(yōu)勢；并可置入具有一定前凸角度的寬大融合器，提供充分的椎間隙撐開，達(dá)到間接減壓和融合的目的。本研究旨在觀察OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的早期臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院自2016年6月至2018年1月收治的32例單節(jié)段腰椎滑脫癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的腰痛伴或不伴有下肢根性癥狀或間歇性跛行，且經(jīng)嚴(yán)格保守治療3個月無效；影像學(xué)提示Ⅰ、Ⅱ度的退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未融合；L2～L5單節(jié)段病變；患者癥狀、體征及影像學(xué)檢查一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松(T<-3.5)；責(zé)任節(jié)段存在巨大的游離型的椎間盤突出；存在發(fā)育性椎管狹窄；椎間隙已自發(fā)融合或伴有椎體前方骨贅形成；既往腹部手術(shù)病史；合并有全身嚴(yán)重疾病或不能耐受手術(shù)。32例患者中，男性13例，女性19例；平均年齡(56.6±11.3歲)；退變性滑脫18例(Ⅰ度14例，Ⅱ度4例)，峽部裂型滑脫14例(Ⅰ度8例，Ⅱ度6例)；病變節(jié)段在L3～L4者8例，L4～L5者24例；主訴慢性腰痛32例，腰痛伴間歇性跛行23例，腰痛伴下肢根性癥狀9例。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者均接受OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘(OLIF25，Medtronic公司；UPASS Ⅱ系統(tǒng)，山東威高公司)內(nèi)固定術(shù)治療。所有患者均由同一位經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師完成手術(shù)?；颊呷砺樽砗笕∮覀?cè)臥位(圖1a)，術(shù)前根據(jù)G臂透視定位確認(rèn)目標(biāo)節(jié)段；于腹側(cè)距離目標(biāo)椎間隙體表投影中點處3 cm取一長約4 cm的橫行手術(shù)切口(圖1b)。切開皮膚和皮下組織，頓性分離腹壁肌肉直至腹膜后間隙；手指將腹膜向前推移到達(dá)腰大肌前緣，將腹膜推向腹側(cè)，顯露腰大肌與腹主動脈的間隙；觸及目標(biāo)椎間盤，置入定位針，G型臂透視定位，確認(rèn)目標(biāo)間隙無誤后，逐級放置OLIF擴張通道，最后將擴張工作套管與蛇形臂連接并固定于手術(shù)床(圖1c)。在上一椎體的下終板平面置入穩(wěn)定針固定工作通道，適度撐開，充分顯露目標(biāo)椎間盤。切除椎間盤，鉸刀處理殘余椎間盤組織后處理終板軟骨，同時突破對側(cè)纖維環(huán)；試模后選取合適的腰椎融合器，將填有異體骨的融合器置入椎間隙中。再次透視確認(rèn)位置良好后，查無活動性出血，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋。改體位為俯臥位，G型臂輔助下，通過經(jīng)皮置入椎弓根螺釘4枚，經(jīng)G型臂透視無誤后安裝釘棒系統(tǒng)，逐層關(guān)閉切口。

圖1 手術(shù)過程(a.手術(shù)體位為右側(cè)臥位，屈膝并屈髖；b.體表標(biāo)記及手術(shù)切口；c.通道大體擺放)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，激素、甘露醇神經(jīng)消腫，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后1 d復(fù)查腰椎X線正側(cè)位；1～2 d在腰圍保護(hù)下下地活動，避免負(fù)重；術(shù)后1個月內(nèi)佩戴腰圍下地負(fù)重日?；顒?。所有患者至少隨訪1年，定期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察圍術(shù)期情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量等)和并發(fā)癥發(fā)生情況；同時，比較手術(shù)前后腰痛視覺模擬疼痛評分(visual analog scale，VAS)、腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)。影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)檢測：患者接受腰椎CT及MRI檢查，相關(guān)指標(biāo)包括椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑、椎體滑脫率。椎間隙高度：X線側(cè)位片椎間隙前緣高度與椎間隙后緣高度的平均值。椎間孔高度：CT經(jīng)過椎弓根中部截面測量椎間孔高度。硬膜囊矢狀徑：MRI在目標(biāo)節(jié)段的軸位層面測量硬膜囊的前后徑。椎體滑脫率：X線側(cè)位片測量椎體滑移距離和下節(jié)段椎體上終板前后徑。

椎體滑脫率=椎體滑移距離/下節(jié)段椎體上終板前后徑×100%

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間(103.9±21.1)min，平均術(shù)中出血量(72.3±16.4)ml，術(shù)中無血管損傷，所有切口均Ⅰ期甲級愈合。

2.2 手術(shù)前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI比較 患者術(shù)后均獲得隨訪?；颊咝g(shù)后1周，術(shù)后3、6、12個月及末次隨訪時的腰痛VAS評分、腿痛VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3、6、12個月及末次隨訪時的ODI均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后腰痛VAS評分、腿痛VAS評分及ODI比較

2.3 手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 患者術(shù)后1周、術(shù)后6個月及末次隨訪時的椎間隙高度、椎間孔高度、硬膜囊矢狀徑均大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；椎體滑脫率低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。32例患者共G型臂輔助下置入椎弓根螺釘128枚，置釘準(zhǔn)確率為100.0%(32/32)。

表2 患者手術(shù)前后影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后出現(xiàn)左大腿表面麻木2例(6.3%)，1周后消失；屈髖無力2例(6.3%)，2周后自行恢復(fù)。1例(3.1%)因融合器置入過深，術(shù)后出現(xiàn)右下肢癥狀，再次原手術(shù)切口OLIF入路調(diào)整融合器位置后，癥狀消失。無腹膜后血腫、輸尿管損傷、逆向射精、腸道及腰叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者男性，43歲，腰椎峽部裂型滑脫，行OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好，痊愈出院。見圖2。

圖2 腰椎峽部裂型滑脫患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片(a～b.術(shù)前X線示L4椎體失穩(wěn)伴Ⅰ度滑脫；c.術(shù)前MRI示椎管內(nèi)無壓迫；d～e.術(shù)前CT示L4椎體雙側(cè)峽部裂；f.術(shù)中責(zé)任節(jié)段定位；g～h.術(shù)中OLIF融合器置入后，L4～L5椎間隙高度恢復(fù)良好，滑脫復(fù)位良好；i～j.術(shù)后X線示L4～L5椎間隙高度恢復(fù)及滑脫復(fù)位良好，穩(wěn)定性佳；k～l.術(shù)后CT和MRI示滑脫復(fù)位良好，椎管內(nèi)無壓迫)

4 討論

腰椎術(shù)后殘留的腰背疼痛與后路廣泛的肌肉組織剝離、肌肉組織失神經(jīng)化、疤痕數(shù)量增加等密切相關(guān)，椎管內(nèi)操作對硬膜和神經(jīng)的干擾會使復(fù)發(fā)性神經(jīng)根型疼痛高出3倍以上[9]。OLIF經(jīng)由腹膜后大血管與腰大肌之間的自然間隙入路，可避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對椎旁肌群骨膜下的剝離，保留后方韌帶復(fù)合體，減少損傷和出血。與XLIF/DLIF比較，OLIF可減少對腰大肌和腰叢神經(jīng)的損傷，還能夠避免大血管損傷和逆行性射精等。因此，OLIF近年來逐漸成為脊柱外科醫(yī)師治療腰椎退行性疾病的新選擇[10-11]。

OLIF術(shù)中切口約4 cm，雙節(jié)段病變亦可在4 cm切口下通過“滑動窗口”完成椎間處理；且術(shù)中頓性分離、通道下操作，創(chuàng)傷小，出血少。本組患者平均術(shù)中出血量為(72.3±16.4)ml，且術(shù)后無需引流。Fujibayashi等[12]研究報道，單節(jié)段OLIF的Stand-alone手術(shù)出血量平均為17.6 ml；方忠等[13]發(fā)現(xiàn)，OLIF結(jié)合后路經(jīng)皮固定治療腰椎滑脫手術(shù)的出血量平均為(57.8±20.6)ml。OLIF間接減壓的機制是通過置入體積足夠大的椎間融合器并橫跨椎體骺環(huán)，撐開椎間隙，恢復(fù)椎間隙和椎間孔高度，由于纖維環(huán)、黃韌帶及后縱韌帶的張力作用，韌帶組織重新整復(fù)，導(dǎo)致椎間孔高度及中央管面積增大，達(dá)到神經(jīng)硬膜間接減壓的目的。有文獻(xiàn)報道，OLIF術(shù)后椎間隙高度可增加42%～89%，椎間孔面積可增加25%～66%，椎管面積可增加30%～43%[14]。Sato等[15]對20例腰椎滑脫癥患者實施OLIF，術(shù)后臨床效果滿意，椎間隙高度增加了61%，軸向及矢狀位椎管直徑分別增加19%及21%(左)、39%(右)。有研究報道，OLIF并發(fā)癥的發(fā)生率為0～48.3%[10,16]。最常見的并發(fā)癥是屈髖無力、大腿前內(nèi)側(cè)和腹股溝區(qū)的麻木不適等；偶有血管、輸尿管、交感神經(jīng)損傷，神經(jīng)功能損傷及融合器位置改變等。OLIF主要有以下幾點優(yōu)勢：(1)在腹部大血管鞘及腰大肌之間游離出目標(biāo)椎間隙，行斜側(cè)方入路切除椎間盤，減少腰后部肌肉的損傷，有助早期腰部功能的恢復(fù)；(2)避免了對椎管內(nèi)的干擾，減少神經(jīng)根粘連與損傷的風(fēng)險，同時保留了前縱韌帶及后縱韌帶，有利于椎體間穩(wěn)定性的維持；(3)可以有效提高椎間隙高度及椎間孔面積，并對后縱韌帶及黃韌帶重現(xiàn)整復(fù)，間接改善神經(jīng)根管及中央管狹窄；(4)由于不穿過腰大肌，避免了腰叢神經(jīng)損傷所引起的下肢功能障礙；(5)由于其椎間融合器的特異性，前緣較后緣略高，融合器較大，具有較好的恢復(fù)腰椎生理曲度和良好的椎間融合。在手術(shù)操作過程中，需注意以下幾點：(1)鉸刀處理過程中需打穿對側(cè)纖維環(huán)，做到對側(cè)徹底的松解；(2)對于骨量減少或間隙狹窄，伴或不伴骨性增生者，不可刮刀強行撐開椎間隙，避免終板損傷；(3)為保證融合器位置的準(zhǔn)確，在椎間處理過程及試模置入時采用“垂直手法”；(4)若需更好地恢復(fù)腰椎前凸，融合器可置于Moro分區(qū)的1、2區(qū)(偏前緣)，若需更好地擴大神經(jīng)根管及中央管，融合器可置于Moro分區(qū)的3、4區(qū)(偏后緣)。

本研究主要局限性在于：樣本數(shù)量少，隨訪時間短，缺乏隨機對照研究；早期腰腿痛的改善效果明顯，但遠(yuǎn)期臨床效果觀察需進(jìn)一步長期的隨訪和多中心大樣本的系統(tǒng)研究。

綜上所述，OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎滑脫癥的早期臨床效果顯著，其微創(chuàng)、安全、有效，可明顯減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，利于滑脫復(fù)位，擴大椎間孔和硬膜囊的面積以發(fā)揮間接減壓作用，改善腰腿痛癥狀。