□耿 江

(山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原 030012)

新一輪的醫(yī)療體制改革，給公立醫(yī)院成本管理控制帶來了新的改進(jìn)契機(jī)。取消藥品加成、考核耗材等占比、按疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups, 簡稱DRG)病組付費(fèi)、醫(yī)保付費(fèi)方式改變等政策的實(shí)施，有效地指引著公立醫(yī)院運(yùn)營管理向著規(guī)范化發(fā)展，促進(jìn)了公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升，降低了公立醫(yī)院人力管理成本，幫助公立醫(yī)院更加合理地配置人力資源。

1 新的醫(yī)改環(huán)境對公立醫(yī)院成本管理的影響

1.1 有效控制了公立醫(yī)院靠擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模獲取利益的行為

在取消藥品加成之前，公立醫(yī)院藥占比普遍在30%～50%之間，藥品收入是醫(yī)院的一大支柱性收入。新的醫(yī)療改革取消了藥品加成，公立醫(yī)院銷售藥品實(shí)行“平進(jìn)平出”。藥品銷售零差價的實(shí)施，使公立醫(yī)院靠藥品盈利，以藥養(yǎng)醫(yī)的時代宣告結(jié)束，以技養(yǎng)醫(yī)的時代正式來臨。醫(yī)院通過提高醫(yī)務(wù)人員的勞動技能收入，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理激勵。新的醫(yī)改環(huán)境下，一系列限價新規(guī)使醫(yī)院收入來源渠道變窄，實(shí)現(xiàn)的收益已不能完全滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營，有的公立醫(yī)院甚至出現(xiàn)了不同幅度的虧損。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無法開辟新的收入渠道的情況下，只能節(jié)減支出，嚴(yán)格控制成本。公立醫(yī)院未來要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展，就要通過加強(qiáng)各項成本管理控制手段來降低醫(yī)療服務(wù)成本，增加醫(yī)療服務(wù)收益，從而更好地抵御風(fēng)險。

1.2 促使公立醫(yī)院優(yōu)化資源配置，提高服務(wù)質(zhì)量

新的醫(yī)改政策降低了公立醫(yī)院部分大型設(shè)備檢測費(fèi)，而提高了門診和住院診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價格。診察費(fèi)的上調(diào)能夠合理調(diào)整分級診療，促進(jìn)病人的分流，使小病在基層醫(yī)院就能得到解決，減少省級以上公立醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，使省級以上公立醫(yī)院專注于攻克疑難雜癥，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)價值。醫(yī)改之前，由于大型設(shè)備檢測費(fèi)用較高，造成部分醫(yī)技科室的資源閑置，設(shè)備閑置，科室經(jīng)營虧損。大型設(shè)備檢測費(fèi)的下調(diào)能夠提升公立醫(yī)院大型設(shè)備使用率和部分科室的工作量，進(jìn)而提高醫(yī)院的整體醫(yī)療收入。醫(yī)療改革調(diào)整了醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)，使醫(yī)院在遵循成本效益最大化原則的前提下，科學(xué)分析各個科室的投入與效益情況，合理配置設(shè)備、耗材、人力資源，使各種醫(yī)療資源得到充分利用。

1.3 付費(fèi)方式的改變促使公立醫(yī)院主動尋求降低醫(yī)療成本的途徑

在已基本進(jìn)入全民醫(yī)療保險的今天，我國的醫(yī)療保障體系逐步完善，醫(yī)療保險資金逐漸成為公立醫(yī)院收入的主要來源。醫(yī)療保險部門控制付費(fèi)力度加大、壓款額度增多等情況成為公立醫(yī)院經(jīng)營資金周轉(zhuǎn)的一大難題。因此，國家推行的DRG疾病診斷分組付費(fèi)方式，將預(yù)先制定的每種疾病或疾病組的定額費(fèi)用支付給醫(yī)院，遵循費(fèi)用結(jié)余留用、超支自擔(dān)的原則。在這種上有封頂、下有保底的醫(yī)療保險支付制度下，公立醫(yī)院只有優(yōu)化人力資源配置，降低人力管理成本，才能在競爭中穩(wěn)步發(fā)展。

2 公立醫(yī)院人力成本控制中存在的主要問題

2.1 因缺乏規(guī)劃造成的浪費(fèi)問題常常發(fā)生

有些醫(yī)院一味追求高學(xué)歷和“名校效應(yīng)”，缺乏對醫(yī)院長期人才需求的合理規(guī)劃。有些專業(yè)急需相關(guān)人才，但受限于擬引進(jìn)人才的學(xué)歷條件，不能有針對性地引進(jìn)，不能建設(shè)長期合理的人才梯隊；有些學(xué)科專業(yè)“人滿為患”，現(xiàn)有的人才尚不能完全充分利用，卻還是繼續(xù)引進(jìn)本專業(yè)的高學(xué)歷人才，這就極有可能導(dǎo)致招進(jìn)來的人才沒有用武之地，在醫(yī)院工作一段時間沒有成效，對醫(yī)院缺乏歸屬感，進(jìn)而又匆匆離職，使醫(yī)院白白浪費(fèi)了大量的人力、財力資源卻收效甚微。

2.2 薪酬分配制度亟待改進(jìn)

目前大部分公立醫(yī)院的薪酬分配是以科室為基礎(chǔ)進(jìn)行核算，這就可能導(dǎo)致一定的不公平性。同樣學(xué)歷、同樣專業(yè)的醫(yī)師和護(hù)士，因?yàn)槿朐簳r分配的科室不同，就可能導(dǎo)致薪酬收入的巨大差距。公立醫(yī)院的公益性特征使得部分科室投入大量資源在公益性工作中，這些科室往往工作量較大，但收入?yún)s相對較低。如果嚴(yán)格按照經(jīng)濟(jì)效益分配薪酬，會使得醫(yī)務(wù)人員的付出與回報不成正比，可能導(dǎo)致消極怠工和較高的離職率。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)專業(yè)性強(qiáng)，可替代性差，一旦發(fā)生醫(yī)務(wù)人員離職，極易導(dǎo)致科室工作脫節(jié)，進(jìn)而影響醫(yī)院的形象和發(fā)展。薪酬分配問題如果不能得到較好的解決，將嚴(yán)重影響職工的向心力和凝聚力，進(jìn)而制約醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展。

2.3 行之有效的績效考核體系還未真正建立

目前大多數(shù)公立醫(yī)院都已經(jīng)成立了專門的績效考核辦公室或運(yùn)營管理辦公室，開展績效考核工作，但效果仍不盡如人意。公立醫(yī)院長期以來形成的“吃大鍋飯”“干多干少一個樣”，無形中增加了許多無效的人力成本支出。有些醫(yī)院的績效考核目標(biāo)建立不夠準(zhǔn)確完善，目標(biāo)定立過高或過低的現(xiàn)象時有發(fā)生，定得過高會打擊醫(yī)務(wù)人員工作的積極性，而定的過低則可能缺乏激勵；有的醫(yī)院對考核結(jié)果不夠重視，考核和不考核一個樣，不能嚴(yán)格按照考核結(jié)果分配薪酬，使績效考核制度形同虛設(shè)。因此，建立行之有效的績效考核體系，將薪酬分配、職工福利等與職工切身利益相關(guān)的內(nèi)容與績效考核結(jié)果緊密連接起來，對于提高公立醫(yī)院的人力資源管理效率具有重要意義。

2.4 不能有效協(xié)調(diào)相關(guān)工作

目前公立醫(yī)院的人力成本控制工作大多由人事部門負(fù)責(zé)，其他部門和人員不參與或參與較少。但在實(shí)際管理過程中，人事部門職權(quán)有限，有些涉及多個部門的工作難以協(xié)調(diào)，且人事部門常常缺乏具有相關(guān)財務(wù)知識的管理人員，長此以往導(dǎo)致工作效率低下，使很多工作不能有效開展。

3 加強(qiáng)公立醫(yī)院人力成本管理控制的幾點(diǎn)思考

3.1 做好人力成本規(guī)劃，建立相關(guān)機(jī)制

新的醫(yī)療改革要求，醫(yī)院要建立全過程的預(yù)算績效管理體系，并強(qiáng)調(diào)成本效益，硬化責(zé)任約束，將有利于進(jìn)一步提高公立醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的成本管理控制意識。政府會計制度改革后，公立醫(yī)院也逐步建立了目標(biāo)預(yù)算編制，監(jiān)督控制預(yù)算執(zhí)行過程，評價預(yù)算完成效果，對評價的結(jié)果逐條對照整改的全面覆蓋的預(yù)算管理體系并把醫(yī)療成本管理作為預(yù)算考核管理的重點(diǎn)之一，從編制預(yù)算到完成的整個執(zhí)行過程都應(yīng)該與人力成本的管理控制緊密聯(lián)系，保障醫(yī)院人力成本管理控制在醫(yī)療運(yùn)營中的精確定位。此外，應(yīng)該與有條件的醫(yī)科類院校建立長期合作關(guān)系，做好人才規(guī)劃，對某些急需緊缺專業(yè)人才進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)和引進(jìn)，定期入校宣傳，可以嘗試?yán)谩拔⑿湃骸薄肮娞枴钡刃麄鞣绞?，建立人才引進(jìn)的一站式服務(wù)，使高校成為公立醫(yī)院發(fā)展的人才儲備庫。

3.2 構(gòu)建合理的人力成本核算體系和薪酬分配制度

精細(xì)化人力成本核算管理是醫(yī)療改革和醫(yī)院發(fā)展的要求，是醫(yī)院合理配置資源和預(yù)測風(fēng)險、保障醫(yī)療事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的需要。舊的醫(yī)院人力成本管理工作已不適合現(xiàn)代公立醫(yī)院的發(fā)展，重構(gòu)合理的醫(yī)院人力成本核算管理控制體系勢在必行。應(yīng)將現(xiàn)有的針對科室的績效考核指標(biāo)細(xì)化為針對每個崗位的績效考核，加強(qiáng)績效考核管理，重點(diǎn)針對事前管理控制、事中管理控制、事后管理控制，優(yōu)化管理流程，實(shí)行醫(yī)院人力成本精細(xì)化管理。

首先，精準(zhǔn)目標(biāo)，制定人力成本戰(zhàn)略計劃。公立醫(yī)院的公益性決定了醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)是社會效益與經(jīng)濟(jì)效益相結(jié)合，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，才能做到經(jīng)濟(jì)效益最大化。人力資源是醫(yī)院發(fā)展最重要的的戰(zhàn)略性資源，人力成本管理控制的目標(biāo)不僅是降低成本，更主要的是從可持續(xù)發(fā)展考量成本的效益，從全局出發(fā)，保證人力成本戰(zhàn)略協(xié)調(diào)可行，結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況循序漸進(jìn)地制定公立醫(yī)院自己的人力成本戰(zhàn)略計劃。

其次，合理測算目標(biāo)成本，編制行之有效的成本預(yù)算。根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo)，按科室、專業(yè)等不同層面的成本中心，依據(jù)醫(yī)療服務(wù)需要的人力資源，將各個成本中心細(xì)分為多個作業(yè)組，再根據(jù)各個作業(yè)組所消耗資源的價值量，匯總得出每個成本中心的總預(yù)算。結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)設(shè)立人力成本預(yù)算，制定合理的目標(biāo)預(yù)算成本額，才能確保整個醫(yī)院精細(xì)化人力成本管理控制過程的實(shí)施。

最后，依據(jù)測算目標(biāo)完成的工作量所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)效益，結(jié)合測算成本，按照一定條件合理分配薪酬。分配機(jī)制應(yīng)該向高危崗位、關(guān)鍵崗位、特殊人才傾斜，照顧一些社會價值較高而經(jīng)濟(jì)價值較低的科室和崗位，兼顧不同測算目標(biāo)之間的公平和效率，制定合理的薪酬制度。

3.3 建立行之有效的績效考核體系

行之有效的公立醫(yī)院績效考核體系，應(yīng)從三方面發(fā)力。首先，應(yīng)該“問計于民”，充分征求醫(yī)務(wù)人員的意見，參考?xì)v史數(shù)據(jù)，設(shè)立的考核目標(biāo)要做到高低適中，激勵性與公平性并存。有條件的公立醫(yī)院應(yīng)該將績效考核方案提交職代會審議，使每個醫(yī)務(wù)人員對方案心中有數(shù)，同時也能增強(qiáng)對方案的認(rèn)同感。其次，根據(jù)工作需要合理設(shè)置工作崗位和人員安排，明確每個崗位的職責(zé)權(quán)限，根據(jù)崗位職責(zé)確定所需的人才專業(yè)、職稱與技能水平、工作年限等要求，做到定崗定人，考核有據(jù)，充分避免“人浮于事”“吃大鍋飯”的現(xiàn)象，減少不必要的冗余支出。同時，在不同的情況中使用關(guān)鍵績效指標(biāo)法、平衡積分卡法等不同的績效考核方法，提高考核結(jié)果的專業(yè)性。最后，公立醫(yī)院必須加強(qiáng)對績效考核工作的重視程度?？冃Э己朔桨割C布實(shí)施后，要嚴(yán)格按照方案考核執(zhí)行，做到公開、公平、公正。要切實(shí)避免考核結(jié)果與激勵脫鉤，否則考核制度將形同虛設(shè)?？己私Y(jié)果與薪酬、福利發(fā)放應(yīng)該密切相關(guān)，使公立醫(yī)院真正建立行之有效的績效考核體系。

3.4 融合相關(guān)業(yè)務(wù)，成立人力成本管理控制的內(nèi)部組織

公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)立專門的人力成本管控組織，改變目前醫(yī)院人事部門單獨(dú)負(fù)責(zé)人力成本管理控制的狀況。醫(yī)院應(yīng)建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭、人事部門為主，其他相關(guān)部門(如財務(wù)、臨床、后勤、信息、器械、醫(yī)務(wù)等科室)負(fù)責(zé)人和科室骨干共同參與的人力成本管控組織，一起制定人力成本管控的措施及目標(biāo)。在總成本管控組織下，再設(shè)立以部門為中心的成本管控小組，定期向人力成本管控組織匯報成本管控情況，分析利弊，及時總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以供其參考。醫(yī)院人力成本核算人員也可以定期邀請行業(yè)內(nèi)的成本管理專家來院講課，參與指導(dǎo)各科室成本管控小組活動，確保人力成本管理控制工作高效運(yùn)行。

4 總結(jié)

規(guī)范化的人力成本管理控制，是醫(yī)院各職能部門和相關(guān)人員協(xié)調(diào)共進(jìn)、共同努力的結(jié)果。在醫(yī)院人力成本管理控制中，數(shù)據(jù)歸集整理、賬表匯總、分析的各個環(huán)節(jié)都需要相關(guān)參與人員認(rèn)真、細(xì)致地工作。換言之，降低人力成本是參與管理的所有人員嚴(yán)格管理控制的合力結(jié)果。在日益激烈的醫(yī)療市場競爭當(dāng)中，加強(qiáng)人力成本控制，提高醫(yī)院綜合服務(wù)能力，是提升公立醫(yī)院運(yùn)營管理水平、實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵措施。