單國鑫，王 鵬，鄭召龍，褚洪光，孟春榮

（山東省濰坊市中醫(yī)院①超聲科，②影像科，山東 濰坊 261041）

肩袖損傷多由上肢長期的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)造成，肩部疼痛或功能障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，最多見的損傷部位是岡上肌腱。岡上肌腱損傷后病理組織學(xué)的改變可能會(huì)引起肌腱形態(tài)學(xué)及機(jī)械性能的改變，常規(guī)二維超聲可直觀顯現(xiàn)肌腱形態(tài)，卻無法評(píng)估其機(jī)械性能的變化。目前超聲彈性成像技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其中聲觸診組織量化技術(shù)（virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ）成為近幾年的研究熱門。VTIQ 可直接定量，能直接快速地得出組織的彈性值，即剪切波速度（shear wave velocity，SWV）從而反映組織的硬度變化。本研究應(yīng)用高頻超聲常規(guī)檢查及VTIQ 對(duì)男性肩袖損傷患者岡上肌腱的二維形態(tài)學(xué)及SWV 值進(jìn)行評(píng)估，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018 年10 月至2019 年12 月我院收治的肩部不適的男性患者50 例，年齡35～78歲。根據(jù)年齡分為2 組：A 組28 例，年齡35～59 歲，平均（45.0±8.6）歲；B 組22 例，年齡≥60 歲，平均（67.0±6.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)［1］：單側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛6 個(gè)月以上及活動(dòng)受限；均行MRI 檢查除外岡上肌腱撕裂及鈣化；無內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾??；無肩關(guān)節(jié)手術(shù)及外傷史；均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Acuson Sequoia 彩色多普勒超聲診斷儀，配有9L4 線陣探頭，SWV 值測量范圍0.5～6.5 m/s，取樣框3 mm×3 mm。患者取改良Crass 體位，行肩關(guān)節(jié)常規(guī)二維超聲檢查，在岡上肌腱的長軸切面上垂直測量其最大厚度（圖1）；啟用VTIQ 模式，穩(wěn)定探頭，點(diǎn)擊Update 鍵，待采集圖像質(zhì)量合格，進(jìn)入速度模式；長軸切面根據(jù)距肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)的距離將岡上肌腱分為遠(yuǎn)端（距肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)1.0 cm）、近端（距肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)1.5 cm）兩部分，分別測量同一深度岡上肌腱遠(yuǎn)端及近端的SWV（圖2），兩側(cè)肩關(guān)節(jié)分別掃查及測量3 次并取平均值。圖像采集均由同一位手法熟練的醫(yī)師完成。

圖1 男，50 歲，長軸切面岡上肌腱厚度測量示意圖圖2 男，45 歲，岡上肌腱剪切波速度（SWV）測量示意圖（1 代表遠(yuǎn)端，2 代表近端）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件，2 組岡上肌腱的厚度與SWV 值均行方差分析及方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以±s 表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，岡上肌腱遠(yuǎn)端與近端的SWV 值比較行配對(duì)t 檢驗(yàn)。使用單因素重復(fù)測量方差分析，檢測操作者的一致性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組岡上肌腱厚度比較 常規(guī)檢查測得A 組患側(cè)岡上肌腱厚度為（5.50±1.48）mm，健側(cè)為（5.32±1.24）mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.56，P＞0.05）；B組患側(cè)岡上肌腱厚度為（7.03±1.28）mm，健側(cè)為（6.25±1.34）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.427，P＜0.05）。B 組兩側(cè)岡上肌腱厚度均大于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 2 組岡上肌腱SWV 值比較（表1） 2 組雙側(cè)岡上肌腱遠(yuǎn)端、近端的SWV 值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），操作者的一致性良好。2 組雙側(cè)岡上肌腱SWV值比較遠(yuǎn)端均大于近端，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；A 組雙側(cè)岡上肌腱遠(yuǎn)端及近端的SWV 值均大于B 組（均P＜0.05）。

表1 2 組岡上肌腱SWV 值比較（v/m·s-1，±s）

表1 2 組岡上肌腱SWV 值比較（v/m·s-1，±s）

注：SWV，剪切波速度。

3 討論

肩袖是包裹在肱骨頭上的一種套袖樣結(jié)構(gòu)，包括肱骨頭前方的肩胛下肌、上方的岡上肌、后方的岡下肌和小圓肌4 塊肌肉的肌腱，對(duì)保持肩關(guān)節(jié)的平衡穩(wěn)定和內(nèi)收、外展等運(yùn)動(dòng)功能發(fā)揮關(guān)鍵作用。肩袖損傷常造成肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能受限，最常見的是岡上肌腱損傷。肌腱損傷由開始的炎性水腫到出血機(jī)化，最后瘢痕愈合或肌腱撕裂斷裂，肌腱的損傷變化通常是不可逆的［2］，因此應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)肌腱的潛在病理學(xué)改變，及早進(jìn)行臨床干預(yù)治療，將肩袖損傷降至最低，以免造成肩袖部分甚至完全撕裂等嚴(yán)重后果。

MRI 是臨床上肌肉骨骼系統(tǒng)疾病常見的影像學(xué)檢查方法，其診斷符合率雖較高，但由于費(fèi)用及檢查時(shí)間等條件所限，常無法用于韌帶損傷的早期診斷。隨著超聲技術(shù)的日趨完善，高頻超聲對(duì)肌腱、韌帶及滑膜等組織的診斷有獨(dú)特優(yōu)勢，可與MRI 相媲美，且因其經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、省時(shí)、操作方便等優(yōu)點(diǎn)越來越受到重視。VTIQ 技術(shù)是一種新的彈性成像技術(shù)，依靠探頭自動(dòng)發(fā)射固定頻率的射頻壓力，同時(shí)又能接受射頻回波數(shù)據(jù)，得到組織縱向位移圖像和定量的小區(qū)域SWV 值，該值可反映傳統(tǒng)超聲檢查無法評(píng)估的組織生物力學(xué)變化，且不受外界客觀因素的影響，與組織的硬度呈正相關(guān)，能定量反映組織的硬度。通過測量肌腱的SWV 值反映肌腱的生物力學(xué)改變，是一種更為簡便直接的測量方法，可為臨床提供更多的參考價(jià)值。

大量研究［3-7］已證實(shí)VTIQ 對(duì)甲狀腺、乳腺病灶等評(píng)估的可行性，得到越來越多的臨床認(rèn)可。研究［8］證實(shí)，VTIQ 能有效評(píng)價(jià)岡上肌腱的SWV，SWV 隨著脂肪浸潤的增加、肌腱的彈性降低，呈上升趨勢，與肌肉萎縮呈顯著負(fù)相關(guān)。肌腱的斷裂可能與肌腱的彈性變化及力學(xué)差異有關(guān)，通過評(píng)估肌腱的SWV預(yù)估肌腱的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，可為患者的康復(fù)訓(xùn)練提供相應(yīng)的指導(dǎo)。Muraki 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，不同收縮狀態(tài)下岡上肌腱的彈性值不同。另有研究［10］顯示，岡上肌腱的SWV 值不受是否優(yōu)勢手的影響，故本文未對(duì)患者是否是優(yōu)勢手進(jìn)行分析。

本研究均采用男性患者，排除了女性受雌激素水平的影響，采用單側(cè)患病患者自身進(jìn)行對(duì)照，消除了個(gè)體差異性。以往研究［10］發(fā)現(xiàn)，隨年齡增加，岡上肌腱的厚度逐步增加，其彈性逐漸變小，即肌腱發(fā)生軟化。本研究表明，B 組雙側(cè)岡上肌腱厚度均大于A組，B 組雙側(cè)岡上肌腱遠(yuǎn)端及近端的SWV 值較A 組降低，即高年齡患者的岡上肌腱增厚、彈性下降，證實(shí)了VTIQ 評(píng)估岡上肌腱損傷退化后彈性變化的可行性。一般認(rèn)為，正常的肌腱是由占總膠原蛋白95%的Ⅰ型膠原蛋白組成，年齡的增加使得肌腱發(fā)生損傷及退化、Ⅲ型膠原蛋白增加及總膠原蛋白的流失，導(dǎo)致肌腱的彈性下降［11］。Hakimi 等［12］研究顯示，肌腱老化及肌腱炎與肌腱的彈力纖維、膠原蛋白及細(xì)胞周基質(zhì)的變化相關(guān)。另外，本研究中2 組岡上肌腱遠(yuǎn)端的SWV 值比近端大，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)端更接近肱骨大結(jié)節(jié)附著點(diǎn)，在改良的Crass 張力體位下，肌腱的表面張力及彈性值更高，即SWV 更高，與Hou等［13］的研究結(jié)果一致，即SWV 值可很好地評(píng)價(jià)構(gòu)成肩袖結(jié)構(gòu)的肌腱的軟化。岡上肌腱近端與遠(yuǎn)端的SWV 差值的大小與肌腱撕裂是否有相關(guān)性有待追蹤隨訪研究。

本研究的局限性：①選取的岡上肌腱損傷患者未經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡證實(shí)，可能會(huì)存在些許差異。②岡上肌腱SWV 的差異性與預(yù)后及轉(zhuǎn)歸是否有相關(guān)性未進(jìn)行進(jìn)一步的追蹤隨訪分析。③樣本量較小，岡上肌腱損傷變化受多方面影響，可能存在未知的影響因素。

綜上所述，高頻超聲常規(guī)檢查及VTIQ 能有效評(píng)價(jià)男性肩袖損傷患者岡上肌腱的形態(tài)學(xué)及生物力學(xué)，年齡的增加使得岡上肌腱逐步變厚，而SWV 降低即肌腱發(fā)生軟化，對(duì)男性肩袖損傷患者的臨床診斷及治療有一定的參考價(jià)值。