孫宸偉，彭屹峰，王一花，茅 靖

（1.上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院，上海 201600；2.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 201203；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201200）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的可預(yù)防和治療的疾病，其特征是漸進(jìn)性的持續(xù)氣流受限，與氣道和肺的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)［1］。目前臨床肺功能檢查仍是COPD 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其不能全面地反映COPD 的病理生理特征，對其早期和細(xì)微變化相對不敏感［2］；影像學(xué)方法可反映出不同分級COPD 患者的肺部表型，能全面地反映患者的病情。近年來，中醫(yī)在改善COPD癥狀及預(yù)后方面的重要作用越來越受到關(guān)注。本文通過探究COPD 各中醫(yī)證型與CT 肺功能評估、臨床肺功能檢查的關(guān)系，為該病辨證分型提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年9 月至2019 年12 月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院診斷為COPD 的患者200例，其中男153 例，女47 例，男女比例3.26∶1；年齡45～90 歲，平均（73.92±9.50）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2015 年版）［3］制訂，即出現(xiàn)呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，有COPD 危險因素暴露史、家族史。呼吸困難：漸進(jìn)性（隨時間加重）；典型表現(xiàn)為勞累時加重；持續(xù)存在。慢性咳嗽：間歇性，或為干咳；任何形式的慢性咳痰均可提示。危險因素暴露史：吸煙（包括當(dāng)?shù)厥⑿械乃疅煟晃肱腼兒?或取暖燃料產(chǎn)生的煙霧；吸入職業(yè)性粉塵和/或化學(xué)產(chǎn)物。COPD 家族史。COPD 確診的必備條件是肺功能檢查，運用支氣管舒張劑后，第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）占用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的百分比（FEV1/FVC%）＜0.70 提示患者存在持續(xù)性氣流受限。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（2002 年版）》［4］《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［5］的相關(guān)內(nèi)容，與臨床常見證型相結(jié)合，分為痰濁壅肺證、痰熱蘊肺證、痰瘀阻肺證、肺腎氣虛證4 個證型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合COPD 的西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～90 歲；肺功能檢查，吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%＜0.70；自愿參加本研究，簽署知情同意書者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符，或雖與納入標(biāo)準(zhǔn)相符但中醫(yī)證型為多型并見無主次之分者；哮喘、充血性心力衰竭、支氣管擴張、肺纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等以氣流受限為特征的疾??；不能順利完成相關(guān)檢查者；有嚴(yán)重肝、腎損害或嚴(yán)重心功能不全者；孕婦及哺乳期婦女。

1.4 儀器與方法

1.4.1 CT 檢查 患者入院1 周內(nèi)行胸部CT 檢查，掃描前進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。采用GE Lightspeed VCT 掃描機，患者取仰臥位，深吸氣后屏氣，由肺尖至肺底行全肺掃描。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，旋轉(zhuǎn)時間0.6 s，層厚5 mm，層距5 mm，螺距1.375，標(biāo)準(zhǔn)重建，掃描時相為深吸氣末，掃描時間4～6 s。

1.4.2 肺功能檢查 患者入院1 周內(nèi)由專業(yè)醫(yī)師使用耶格肺功能測試儀（型號MasterScreen）行肺功能檢查，以吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC%＜0.70 為診斷標(biāo)準(zhǔn)，記錄FEV1占預(yù)計值%及FEV1/FVC%。

1.5 圖像后處理 將CT 圖像傳送至AW 4.3 工作站，使用肺氣腫及肺功能評估軟件進(jìn)行肺氣腫定量，全肺閾值為-1 023～-200 HU，由評估軟件自動分割大氣管、血管、周圍軟組織及肺內(nèi)大血管、纖維化組織，對不能識別的氣管、含氣的腸腔等由手工切除，得到整個肺的三維立體圖像。像素的分布頻率以直方圖肺衰減值的形式表現(xiàn)，以-910 HU 作為肺氣腫閾值的上限，評估軟件將自動計算出低于閾值即低衰減區(qū)（low attenuation area，LAA）的容積占全肺容積的百分比，即為肺氣腫指數(shù)（LAA%）（圖1）。

1.6 肺氣腫分級 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)［6-7］對肺氣腫嚴(yán)重程度分級：0 級，LAA%＜0.15；1 級，0.15≤LAA%＜0.25；2 級，0.25≤LAA%＜0.35；3 級，LAA%≥0.35。其中LAA%＜0.15 為無肺氣腫型，≥0.15 為肺氣腫型。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s 描述，行方差分析（ANOVA），不符正態(tài)分布行Kruskal Wallis H 秩和檢驗與Spearman 相關(guān)分析。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD 各中醫(yī)證型FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%、LAA%的比較 200 例中，痰濁壅肺證57 例，痰熱蘊肺證55 例，痰瘀阻肺證40 例，肺腎氣虛證48例。Kruskal Wallis H 秩和檢驗發(fā)現(xiàn)：4 種證型間FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（H=67.365，均P＜0.01）（表1）。LAA% 0 級91 例，1級47 例，2 級33 例，3 級29 例，經(jīng)等級資料秩和檢驗發(fā)現(xiàn)：各中醫(yī)證型間LAA%各分級間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=97.537，P＜0.01）（表2）。4 種證型LAA%兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）（表3）。

表1 COPD 各中醫(yī)證型的FEV1 占預(yù)計值%、FEV1/FVC%比較（±s）

表1 COPD 各中醫(yī)證型的FEV1 占預(yù)計值%、FEV1/FVC%比較（±s）

注：COPD，慢性阻塞性肺疾??；FEV1 占預(yù)計值%，第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比；FEV1/FVC%，第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比。

2.2 LAA%與FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)分析表明，LAA%與FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%之間均存在相關(guān)性（r=-0.775、-0.458，均P=0.001），且LAA%隨FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%的減小，逐漸增大（圖2，3）。

表2 COPD 各中醫(yī)證型LAA%等級分布 例（%）

表3 COPD 各中醫(yī)證型LAA%比較（±s）

表3 COPD 各中醫(yī)證型LAA%比較（±s）

注：各證型兩兩比較，均P＜0.01。

3 討論

COPD 是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，后世醫(yī)家通過辨證論治的學(xué)術(shù)思想，從不同的角度闡述了COPD 的病因病機，確立了相應(yīng)的治療原則，應(yīng)用于臨床并取得了較好的治療效果。全國第六屆中西醫(yī)結(jié)合呼吸病學(xué)術(shù)研討會，確定了COPD 的中醫(yī)概念和范圍，認(rèn)為該病應(yīng)歸屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”的范圍［8-9］。

圖1 男，65 歲，慢性阻塞性肺疾病圖1c 以-910～-800 HU 為閾值時LAA%為0.555圖1d 肺組織冠狀面，綠色表示選定區(qū)間的肺組織圖2 LAA%與FEV1/FVC%相關(guān)性分析圖3 LAA%與FEV1 占預(yù)計值%相關(guān)性分析（LAA%，肺氣腫指數(shù)；FEV1 占預(yù)計值%，第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比；FEV1/FVC%，第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比）圖1a CT 示右肺局灶性肺氣腫（箭頭）圖1b 3D 重建示立體肺組織結(jié)構(gòu)

久病、久咳等肺系疾病遷延不愈導(dǎo)致肺氣不足是COPD 發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)在因素；而肺氣虛弱，不能充當(dāng)人體之藩籬，衛(wèi)氣不固，六淫邪氣反復(fù)侵襲，成為病發(fā)的重要因素。其病位首先在肺，繼而影響脾，最后及腎。肺主呼吸，開竅為鼻，《素問·萎論》曰“肺者，臟之長也?！狈螢椤叭A蓋”，居高位，為人身之藩籬，固護(hù)體表，故外邪侵襲口鼻、皮毛多先傷肺。脾為肺之母，漸因肺虛，子盜母氣，可致脾病，脾主運化，運化失責(zé)則為生痰之源，《素問·直真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故痰濁內(nèi)生；痰濁內(nèi)蘊日久不愈，郁而化熱，形成痰熱之證。痰濁、痰熱等邪實阻滯肺絡(luò)，日久則耗氣傷陰，氣虛則無力行血，再則肺主治節(jié)，朝百脈，肺絡(luò)受阻亦可造成血行不暢，形成瘀血。而瘀血內(nèi)阻，津液氣化不利，亦可加重痰濕內(nèi)阻，終使痰瘀夾雜，合而為病。《類證治裁·喘證》指出“肺為氣之主，腎為氣之根”，維持呼吸深度、防止呼吸表淺是腎主納氣的中醫(yī)體現(xiàn)。肺久病可及腎，金水不生，可使腎氣衰弱，攝納無力，最終導(dǎo)致肺主呼吸之氣失常，腎不能維持呼吸深度，可出現(xiàn)呼吸短促，動則尤甚，“痰濁”“水飲”“血瘀”貫穿病程始終，相互影響，夾雜為病。

目前，肺功能檢查用于COPD 的嚴(yán)重程度診斷和分類，但更偏向于功能性診斷，有研究［10］認(rèn)為，肺功能檢查對COPD 早期和細(xì)微變化相對不敏感，30%的肺組織破壞后肺功能檢查上亦不顯示異常。肺功能損傷表現(xiàn)與肺氣腫解剖程度相關(guān)性低（r 值為0.4～0.7），輕度甚至部分中度肺氣腫患者常無功能上的改變。胸部CT 是最常用非侵入性的成像方式；定量CT 技術(shù)可對肺氣腫與氣道病變的嚴(yán)重程度和分布進(jìn)行精準(zhǔn)化、可重復(fù)化評估［11-13］，HRCT 檢查時較早期的主觀定量分析更客觀化，減少了對肺氣腫程度的過高預(yù)估。

本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)以-910 HU 為肺氣腫閾值時，LAA%與FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%存在相關(guān)性（r=-0.775，-0.458）。隨著肺通氣功能的下降，LAA%可能會逐漸增大，兩者呈負(fù)相關(guān)，說明CT 評估肺功能是可行的。

痰濁壅肺證→痰熱蘊肺證→痰瘀阻肺證→肺腎氣虛證患者的FEV1占預(yù)計值%、FEV1/FVC%參數(shù)逐漸降低，而LAA%逐漸升高。鄭廣鷹［14］通過研究COPD中醫(yī)證型與肺氣腫胸部X 表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)隨著COPD 中醫(yī)證型由肺→脾→腎的演化，肺氣腫的X 線表現(xiàn)也呈現(xiàn)出由輕到重的過程，與本研究結(jié)果一致。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD 初期通常以慢性咳嗽、咳痰為主要癥狀，主要是氣管、支氣管的慢性非特異性炎癥，表現(xiàn)為支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，后期可出現(xiàn)鱗狀上皮化生；隨著各級支氣管的炎癥浸潤可出現(xiàn)黏膜充血、水腫，且隨杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大增生、內(nèi)分泌旺盛，造成大量黏液潴留；隨著病情發(fā)展，炎癥機制、蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制及氧化應(yīng)激機制相繼被激活并相互影響，導(dǎo)致小氣道病變和肺氣腫，造成了COPD 特異性的持續(xù)性氣流受限，因此疾病后期常以喘息或氣急為主要癥狀。中西醫(yī)在COPD 發(fā)病機制的闡述上存在一致性，中醫(yī)認(rèn)為痰濁壅肺證主要是痰濁內(nèi)蘊，肺失宣降，疾病初期以咳嗽、痰多為主要癥狀，肺實質(zhì)破壞不明顯，故痰濁壅肺證的LAA%小于其他3 組證型，大多數(shù)屬于無肺氣腫型；而疾病后期，“痰濁”“血瘀”等病理產(chǎn)物共同阻滯肺絡(luò)，肺實質(zhì)破壞嚴(yán)重，此時為腎氣衰敗、不能納氣的終末期階段，肺泡彈性消失，支氣管管腔狹窄，肺通氣功能嚴(yán)重下降，因此痰瘀阻肺證與肺腎氣虛證的LAA%逐漸增高；以上表明影像學(xué)檢查能反映COPD中醫(yī)證型的傳變過程，可為中醫(yī)辨證提供依據(jù)。