劉永康，方曉堃，馬 凱，陳 曉，李 靜，裴麗霞，孫建華，王中秋

（1.江蘇省中醫(yī)院a 放射科，b 針灸康復(fù)科，江蘇 南京 210029；2.南京航空航天大學計算機科學與技術(shù)學院，江蘇 南京 210016）

腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是臨床最常見的功能性腸道疾病之一，其病因不明、病情反復(fù)，嚴重影響患者日常工作及生活。針刺治療IBS-D 有確切療效［1-2］，但效應(yīng)機制尚不清楚。研究［3］提示針刺有可能通過影響腦功能而發(fā)揮治療作用。因此，本研究采用靜息態(tài)fMRI 及比率低頻振幅方法（fractional amplitude of low-frequency fluctuation，fALFF）觀察針刺對IBS-D 患者自發(fā)性腦活動的影響及其與臨床癥狀改善的關(guān)系，初步探索針刺在IBS-D 治療中潛在的神經(jīng)機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016 年5 月至2017 年10 月江蘇省中醫(yī)院收治的IBS-D 患者27 例，其中男19例，女8 例；年齡21～55 歲，平均（39.6±11.0）歲；平均病程（104.8±78.4）個月；均為右利手。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合IBS-D 診斷標準；②年齡18～55 歲，病程＞6 個月，右利手；③基線期IBS-D嚴重程度評分（IBS-SSS）＞75 分；④接受本研究針刺治療前，至少2 周內(nèi)未接受相關(guān)藥物治療，以及近3 個月未接受其他針刺治療；⑤未同時參與其他臨床科研項目；⑥自愿參加本研究項目，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①明確患有腸道器質(zhì)性疾病者；患有甲狀腺功能亢進、糖尿病等系統(tǒng)性疾病影響胃腸道動力者；有消化道手術(shù)史者。②經(jīng)常服用影響胃腸道動力的藥物或針刺治療同時采用可能影響結(jié)果判定的其他治療者。③患有嚴重心腦血管疾病、肝、肺、腎等全身系統(tǒng)性疾病及精神心理疾病者。④妊娠期、哺乳期或產(chǎn)婦（分娩1 年內(nèi)者）。⑤嚴重懼針、金屬過敏或過敏體質(zhì)者；幽閉恐懼癥、活體植入物（如耳蝸植入物、血管夾等）及心臟起搏器者。⑥依從性差；正在參與其他課題研究；未簽署知情同意書者。

1.3 儀器與方法 分別于針刺治療前、針刺6 周結(jié)束后行靜息態(tài)fMRI 掃描。采用Siemens Verio 3.0 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，8 通道頭顱線圈。靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)采集：患者取仰臥位，以海綿墊固定頭部，佩戴隔音耳塞，雙目緊閉，避免思考等意向性思維活動，全身放松，保持清醒。結(jié)構(gòu)像采集采用3D MPRAGE 序列，TR/TE 2 500 ms/2.26 ms，翻轉(zhuǎn)角8°，視野256 mm×256 mm，矩陣256×256，體素大小1.0 mm×1.0 mm×1.0 mm，層數(shù)176。靜息態(tài)BOLD-fMRI 采用GREEPI 序列，TR/TE 2 310 ms/21 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，層厚3.5 mm，視野224 mm×224 mm，矩陣64×64，體素大小3.5 mm×3.5 mm×3.5 mm，共采集210 個動態(tài)。使用華佗牌一次性針灸針，規(guī)格0.30 mm×25 mm，購自蘇州醫(yī)療用品廠有限公司。選百會、印堂、雙側(cè)天樞、雙側(cè)足三里、雙側(cè)上巨虛、雙側(cè)三陰交、雙側(cè)太沖穴?；颊呷∑脚P位，由主任醫(yī)師采用調(diào)神健脾針法施針治療，得氣后每隔10 min 行針一次，留針30 min，3次/周，治療6 周。

1.4 臨床量表評估 分別于針刺治療前、針刺6 周結(jié)束后采用IBS-SSS 及生活質(zhì)量量表（IBS-QOL）評價病情及針刺療效。

1.5 數(shù)據(jù)處理分析 采用靜息態(tài)數(shù)據(jù)處理助手DPARSF（Data Processing Assistantfor Resting-State，http：//restfmri.net/forum/）進行靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)預(yù)處理分析。主要流程包括：剔除前10 個時間點，分層時間校正，頭動校正，配準到標準空間，空間平滑處理，去除線性漂移，高通濾波。采用REST 軟件對針刺治療前后2 組fALFF 值進行配對t 檢驗。IBS-SSS 及IBS-QOL 評分與差異腦區(qū)fALFF 值及差值作Pearson相關(guān)分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義（AlphaSim校正）。

2 結(jié)果

2.1 針刺后臨床量表評估 經(jīng)針刺治療后，27 例IBS-SSS 評分顯著降低（t=8.12，P＜0.001），IBS-QOL評分提高（t=3.42，P＜0.01）（圖1）。

2.2 針刺治療前后差異腦區(qū) 與治療前相比，針治后右側(cè)中央后回、左側(cè)中央前回、右側(cè)輔助運動區(qū)和右側(cè)額上回fALFF 值顯著升高（表1，圖2）。

2.3 差異腦區(qū)fALFF 值改變與臨床癥狀改善情況左側(cè)中央前回、右側(cè)額上回fALFF 值升高與癥狀改善顯著相關(guān)（P＜0.05，r=0.403；P＜0.01，r=0.528）（圖3）。

3 討論

針刺是治療IBS-D 的有效輔助或替代手段，其效果甚至優(yōu)于藥物治療［4］。本研究發(fā)現(xiàn)針刺可顯著緩解IBS-D 患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。腹痛是IBS-D常見癥狀，可能與內(nèi)臟感覺高敏有關(guān)。IBS-D 患者存在內(nèi)臟感覺調(diào)控相關(guān)腦區(qū)活動異常。相對于正常人，IBS-D 患者可出現(xiàn)中央后回等腦區(qū)的局部一致性增加［5］及低頻振幅（ALFF）減低［6］。與緩解期相比，發(fā)作期患者中央前回、中央后回等腦區(qū)活動降低［7］。上述研究提示IBS-D 患者不僅存在內(nèi)臟感知覺調(diào)控異常，且在不同疾病狀態(tài)下相應(yīng)腦區(qū)活動也存在差異。這也為通過觀察特定腦區(qū)功能活動變化反映治療療效提供了潛在可能。本研究結(jié)果顯示，腦區(qū)功能活動的變化在一定程度上反映了臨床治療效果。針刺治療后患者右側(cè)中央后回、左側(cè)中央前回、右側(cè)輔助運動區(qū)和右側(cè)額上回的fALFF 值增加，且左側(cè)中央前回、右側(cè)額上回的fALFF 值增加幅度與臨床癥狀改善相關(guān)。筆者推測，內(nèi)臟痛覺信息經(jīng)丘腦投射到島葉及初級、次級軀體感覺運動皮質(zhì)時，患者痛覺信息調(diào)節(jié)、處理異常而產(chǎn)生癥狀，而針刺治療可能修復(fù)或部分修復(fù)相關(guān)調(diào)控腦區(qū)的異常活動，進而緩解臨床癥狀。

圖1 針刺前后臨床量表評分對比，配對樣本t 檢驗，**P＜0.01，***P＜0.001（IBS-SSS，腸易激綜合征嚴重程度評分；IBS-QOL，腸易激綜合征生活質(zhì)量量表評分）圖2 腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）患者針刺治療前后比率低頻振幅（fALFF）差異腦區(qū)。配對t 檢驗，P＜0.05，AlphaSim 校正。L 代表左側(cè)大腦；R 代表右側(cè)大腦；藍色代表中央前回；橙色代表中央后回；綠色代表輔助運動區(qū)；深紅色代表額上回

圖3 Pearson 相關(guān)分析，針刺后左側(cè)中央前回（圖3a）、右側(cè)額上回（圖3b）fALFF 值升高與IBS-SSS 評分改善呈正相關(guān)

額前葉皮質(zhì)屬于高級認知神經(jīng)中樞，參與內(nèi)臟感知網(wǎng)絡(luò)、疼痛矩陣網(wǎng)絡(luò)、默認網(wǎng)絡(luò)等多個網(wǎng)絡(luò)，與抑郁、焦慮、腹部不適等IBS-D 相關(guān)的主要癥狀相關(guān)。研究［8］發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者相對健康人群在右側(cè)額上回局部腦區(qū)神經(jīng)自發(fā)活動同步性下降，并與焦慮癥狀評分相關(guān)；推測IBS-D 患者的長期消極情緒引起前額葉腦區(qū)神經(jīng)元功能損傷，從而導(dǎo)致局部神經(jīng)自發(fā)活動異常。Qi 等［9］采用ALFF 的方法也發(fā)現(xiàn)前額葉在內(nèi)的多個默認網(wǎng)絡(luò)核心區(qū)域下降，提示可能與IBS-D 發(fā)病的中樞神經(jīng)機制有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)針刺引起IBS-D 患者右側(cè)額上回fALFF 增加，且與臨床癥狀改善相關(guān)，推測針刺可能一定程度上修復(fù)相關(guān)腦區(qū)自發(fā)性活動異常，直接或間接發(fā)揮治療作用。

盡管針刺治療IBS-D 效應(yīng)機制尚不明確，越來越多的研究［10］提示針刺可能通過調(diào)控腦腸軸發(fā)揮作用。本研究發(fā)現(xiàn)針刺可影響IBS-D 患者內(nèi)臟感知覺、認知網(wǎng)絡(luò)等多個特定腦區(qū)功能活動，并可部分反映針刺治療效果，提示針刺調(diào)節(jié)相關(guān)腦區(qū)功能活動可能是針刺治療IBS-D 潛在的神經(jīng)機制。本研究也是針刺調(diào)節(jié)腦腸交互效應(yīng)機制的補充和驗證。

本研究尚存在一些不足之處：①樣本量較小，盡管已通過多重校正減少樣本量所致的偏倚，未來研究仍需增大樣本量。②關(guān)注于局部腦活動改變，未從整體功能網(wǎng)絡(luò)水平進行深入探討。③安慰針刺效應(yīng)未納入研究，今后需補充完善，使結(jié)果更可靠。

綜上所述，針刺可能是通過影響內(nèi)臟感知覺、疼痛處理及認知調(diào)控等多個腦區(qū)活動而發(fā)揮治療作用?；趂MRI 的研究為深入理解針刺療效的神經(jīng)機制提供了一個新視角。