黃姬玲，魏翔宇，龔志剛，王 輝，黃炎文，詹松華

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院放射科，上海 201203）

針灸是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療特色之一，其療效在國際上已被廣泛認(rèn)可［1］。靜息態(tài)fMRI 能夠反映基礎(chǔ)狀態(tài)下的腦功能狀態(tài)，且無需患者在掃描期間執(zhí)行特定任務(wù)，目前已被作為重要的檢測(cè)方法，廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療的研究中［2］。隨著fMRI 等多項(xiàng)神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)在針灸研究中的應(yīng)用，人們對(duì)針灸引起的中樞效應(yīng)機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐步加深。由于常規(guī)頭顱線圈的限制，針刺過程中或針刺前后即刻狀態(tài)下的MRI 掃描難以進(jìn)行，且電針作為一種常用行針手法，其對(duì)于針灸治療的意義和機(jī)制尚不十分明確。本研究利用團(tuán)隊(duì)前期研發(fā)成功的頭顱柔性線圈和電針刺激儀，采用局部一致性（regional homogeneity，ReHo）的fMRI 研究方法，通過比較健康志愿者電針即刻狀態(tài)下與電針前大腦fMRI 的差異，分析電針本神穴的神經(jīng)影像學(xué)變化，并與本課題組前期電針百會(huì)穴比較，探討電針本神穴腦效應(yīng)的相對(duì)特異性，從而為進(jìn)一步探討在特定病理狀態(tài)下電針穴位對(duì)腦功能的特異性效應(yīng)及產(chǎn)生療效的機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2020 年5—8 月招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者20 例，男、女各10 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往體健，無重大外傷及手術(shù)史。②右利手。③年齡20～30 歲。④知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有顱腦器質(zhì)性疾病或酒精、藥物依賴者。②有精神分裂癥、抑郁癥等精神疾病。③哺乳或妊娠期婦女。④對(duì)針灸刺激無反應(yīng)者。⑤有幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬植入物等MRI 掃描禁忌證。本研究通過我院倫理委員會(huì)審批（批件號(hào)：2019-767-122-01）。

1.2 儀器與方法 受試者取平臥位，在針刺及掃描過程中帶耳塞、閉目，頭部保持靜止不動(dòng)，均勻呼吸，保持清醒平靜狀態(tài)。

1.2.1 針刺穴位及針感記錄 由1 名工作10 年的針灸科醫(yī)師對(duì)本神穴（GB13）進(jìn)行針刺，穴位位于前發(fā)際上0.5 寸，采用0.5 寸特制金針，與頭皮呈15°角從前向后刺入頭皮下，行平補(bǔ)平瀉捻轉(zhuǎn)法，以受試者感到酸、麻、脹、痛為得氣，確認(rèn)得氣后，連接經(jīng)過改進(jìn)的華佗牌低頻脈沖治療儀（G6805-2），設(shè)置連續(xù)波，頻率2 Hz，1～5 mA，以受試者能忍受為限度進(jìn)行電刺激。受試者根據(jù)針刺過程中關(guān)于酸、麻、脹、痛等感受進(jìn)行主觀針感量表評(píng)分。借鑒麻省總醫(yī)院針感量表（Massachusetts General Hospital acupuncture sensation scale，MASS）設(shè)計(jì)了0～10 分的定量評(píng)估，0 分表示針刺時(shí)無此項(xiàng)感覺，10 分表示感覺強(qiáng)烈難以忍受，感覺強(qiáng)度隨分值逐漸增加。

1.2.2 圖像采集 采用聯(lián)影uMR 780 3.0 T MRI掃描儀及針灸專用頭顱柔性線圈（AHC12）。針刺前及電刺激過程中均行8 min 靜息態(tài)掃描，采集圖像序列：結(jié)構(gòu)像采用三維解剖像T1WI 磁化準(zhǔn)備快速梯度回波序列，掃描方向平行于前后聯(lián)合中線（AC-PC），TR 10.5 ms，TE 4.4 ms，帶寬150 Hz/pixel，翻轉(zhuǎn)角15°，層厚1 mm，視野256 mm×256 mm，矩陣30×256，以大腦鐮為中心層面。功能像采用T2WI BOLD 脈沖序列，TR 2 000 ms，TE 30 ms，帶寬2 250 Hz/pixel，翻轉(zhuǎn)角90°，視野250 mm×250 mm，矩陣64×64，掃描層數(shù)33 層。體素3 mm×3 mm×3 mm，全腦橫斷掃描，平行于AC-PC 線。

1.3 圖像處理及數(shù)據(jù)分析 采用統(tǒng)計(jì)參數(shù)圖軟件SPM 12 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行預(yù)處理。剔除靜息態(tài)-fMRI 前10 個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)，避免初始階段信號(hào)未穩(wěn)或受試者對(duì)環(huán)境不適的影響，對(duì)靜息態(tài)fMRI 數(shù)據(jù)作時(shí)間校正和頭動(dòng)校正，剔除各方向（x、y、z）最大頭動(dòng)＞1.5 mm 及轉(zhuǎn)動(dòng)角度＞1.5°的數(shù)據(jù)，后將圖像空間歸一化到蒙特利爾神經(jīng)學(xué)研究所標(biāo)準(zhǔn)空間，重采樣大小設(shè)定為3 mm×3 mm×3 mm。隨后進(jìn)行去線性漂移和濾波（0.01 Hz＜頻率＜0.08 Hz）處理。

ReHo 分析采用RESTplus 軟件。首先計(jì)算全腦每個(gè)體素與其相鄰體素時(shí)間序列的一致性，得到全腦ReHo 信號(hào)圖。組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，比較電針即刻與電針前靜息態(tài)掃描的ReHo 值差異，以閾值體素水平P＜0.001 及簇叢大小≥10 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最后定位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)腦區(qū)的具體解剖位置。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)統(tǒng)計(jì) 20 例健康受試者在性別、年齡［男（26.20±1.98）歲，女（26.10±1.66）歲］、受教育年限［男（20.40±1.77）年，女（19.70±1.70）年］等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 針感量表差異 20 例健康受試者在酸［男（2.00±1.56）分、女（2.70±2.71）分］、麻［男（0.90±1.37）分、女（1.00±1.49）分］、重［男（1.30±1.88）分、女（1.80±2.44）分］、脹［男（1.70±1.88）分、女（3.20±2.34）分］、痛［男（4.70±1.63）分、女（5.40±2.22）分］等針感量表方面性別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 電針即刻、電針前ReHo 值的變化 電針本神穴即刻與電針前相比，ReHo 值升高的腦區(qū)：右側(cè)三角部額下回、左側(cè)三角部額下回、右側(cè)背外側(cè)額上回、右側(cè)額中回及右側(cè)內(nèi)側(cè)額上回；ReHo 值降低的腦區(qū)：左側(cè)距狀裂周圍皮質(zhì)、右側(cè)距狀裂周圍皮質(zhì)、左側(cè)楔葉、左側(cè)舌回及左側(cè)枕中回（表1，圖1）。

表1 電針本神穴即刻與電針前比較ReHo 值有差異的腦區(qū)

圖1 電針本神穴即刻與電針前相比，局部一致性（ReHo）值有差異的腦區(qū)（校正后P＜0.001，簇叢體素大?。?0）。右邊顏色條代表t 值（紅色代表ReHo 激活升高區(qū)域，藍(lán)色代表ReHo 激活降低區(qū)域）

3 討論

針刺作為安全有效且經(jīng)濟(jì)的治療手段，臨床應(yīng)用價(jià)值較大，近年來研究針刺治療疾病原理的方法較多。fMRI 技術(shù)是基于BOLD 的成像技術(shù)，能提供腦血流量和腦氧代謝率的信息，是反映神經(jīng)元活動(dòng)的一個(gè)重要標(biāo)志［3］。在既往的針灸fMRI 研究中，對(duì)頭部相關(guān)穴位進(jìn)行針刺的BOLD-fMRI 研究較少，主要原因是受MRI 機(jī)體及頭部線圈的限制，頭部穴位難以施針。另外，電針刺激儀放置于MRI 磁體機(jī)房內(nèi)進(jìn)行近距離調(diào)節(jié)操作時(shí)，其電流會(huì)干擾MRI 信號(hào)，影響實(shí)時(shí)fMRI 的圖像質(zhì)量。本研究團(tuán)隊(duì)前期研發(fā)了頭顱針灸專用柔性線圈和電針刺激儀，填補(bǔ)了針刺頭部穴位即刻fMRI 研究的空白［4-7］，實(shí)現(xiàn)了本神穴電針前后的即時(shí)掃描，有利于減少外界因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的干擾；且防磁的電針儀和導(dǎo)線設(shè)計(jì)，也解決了電刺激儀無法進(jìn)MRI 檢查室的難題，且特制金針，不受磁場(chǎng)影響，不會(huì)產(chǎn)生一般金屬導(dǎo)致的MRI 圖像偽影。本研究主要探討電針本神穴引起的即刻腦活動(dòng)改變，通過ReHo 方法進(jìn)行分析，獲得頭部穴位電針即刻的大腦效應(yīng)改變。

ReHo 方法是一種常用的fMRI 數(shù)據(jù)分析方法，通過計(jì)算某一體素群中相鄰體素在同一時(shí)間序列BOLD 信號(hào)波動(dòng)的一致性評(píng)估自發(fā)性神經(jīng)元活動(dòng)在時(shí)間序列上的一致性，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用于精神分裂癥、抑郁癥等嚴(yán)重腦疾病的病理研究中［8-10］。本研究基于ReHo 的處理方法探索電針本神穴對(duì)健康人的實(shí)時(shí)腦神經(jīng)元反應(yīng)特征，研究發(fā)現(xiàn)，激活區(qū)主要集中在額葉，與本神穴位置具有一定相關(guān)性，由此推測(cè)，穴位所能激活的腦區(qū)有一定特異性。

本神穴（GB13）位于前發(fā)際上0.5 寸，具有安神利腦、開竅醒腦等功能，是治療腦血管病、神經(jīng)衰弱、失眠、癲癇等神志病的要穴。這類神志病臨床表現(xiàn)多種多樣，患者可有肢體運(yùn)動(dòng)、感覺、情緒、記憶、語言等多功能障礙，且涉及多個(gè)腦區(qū)［11］。本研究結(jié)果顯示，ReHo 值升高的腦區(qū)包括右側(cè)三角部額下回、左側(cè)三角部額下回、右側(cè)背外側(cè)額上回、右側(cè)額中回及右側(cè)內(nèi)側(cè)額上回；ReHo 值降低的腦區(qū)：左側(cè)距狀裂周圍皮質(zhì)、右側(cè)距狀裂周圍皮質(zhì)、左側(cè)楔葉、左側(cè)舌回及左側(cè)枕中回。分析各腦區(qū)功能可知，額葉由前運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)、前額部、額葉底內(nèi)側(cè)部及初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)組成，負(fù)責(zé)大腦高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)，是精神活動(dòng)重要區(qū)域。前額葉直接調(diào)控腦部進(jìn)行各種信息整合、情景記憶抽提及情緒調(diào)節(jié)等重要精神活動(dòng)，參與大腦產(chǎn)生自發(fā)意識(shí)及內(nèi)省性活動(dòng)［12］。目前，已發(fā)現(xiàn)前額葉內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與失眠患者的負(fù)性認(rèn)知有關(guān)［13-14］。在既往研究中，梁敏杰等［15］通過比較靜息狀態(tài)下原發(fā)性失眠患者和健康志愿者腦ReHo 的差異發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性失眠患者右側(cè)海馬旁回、左側(cè)距狀溝皮層、左側(cè)楔前葉等腦區(qū)激活，與本研究結(jié)果部分一致。在癲癇患者中，額葉功能異常，將導(dǎo)致其多項(xiàng)生理功能障礙、社會(huì)適應(yīng)能力差，甚至產(chǎn)生行為異常等精神癥狀［16］。舌回通常參與的認(rèn)知功能有視覺記憶、視覺表象及動(dòng)作表象。Jauk等［17］發(fā)現(xiàn)舌回灰質(zhì)體積越大的個(gè)體在思維流暢性上的表現(xiàn)越好。腦功能影像方面的研究［18］發(fā)現(xiàn)，左側(cè)舌回激活程度較強(qiáng)時(shí)，個(gè)體在加工語義相關(guān)處理中表現(xiàn)越好。Rosen 等［19］報(bào)道，楔葉參與了基本的視覺處理，楔前葉與自我意識(shí)及認(rèn)知功能相關(guān)，如血管性癡呆及帕金森病患者在伴認(rèn)知功能障礙時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)楔前葉的結(jié)構(gòu)異常。而枕葉屬于視覺聯(lián)合皮質(zhì)，參與處理視覺刺激，其與大腦的短期記憶相關(guān)。推測(cè)失眠患者該部分腦區(qū)記憶能力出現(xiàn)異常，尤其是社交溝通能力下降會(huì)引起該區(qū)域ReHo 值異常［20］。本課題組前期圍繞百會(huì)穴展開了一系列研究，因百會(huì)穴具有安神利腦、開竅醒腦等功能，多用于治療神經(jīng)和精神疾病，與本神穴治療作用相似，多配伍使用。本研究結(jié)果與前期電針百會(huì)穴研究結(jié)果相比，在電針即刻階段，百會(huì)穴與本神穴存在共同腦區(qū)，主要集中在左側(cè)枕中回、右側(cè)背外側(cè)額上回、左側(cè)楔葉、舌回等腦區(qū)，但本神穴相比百會(huì)穴，在左側(cè)后扣帶回、右側(cè)角回、顳上回、三角部額下回、距狀裂周圍皮質(zhì)等腦區(qū)的ReHo 值存在差異，這些差異腦區(qū)表明電針本神穴腦效應(yīng)在頭部穴位中，具有相對(duì)特異性。

本研究存在的局限性：①樣本量小，且均為健康受試者，未分析本神穴對(duì)其他疾病的治療作用。②研究主要集中在對(duì)針刺的即刻效應(yīng)下腦激活區(qū)的觀察。而針刺存在后效應(yīng)，該方面研究較缺乏。③研究過程中受各種外界因素干擾，如MRI 設(shè)備的噪聲和內(nèi)部較為幽閉的環(huán)境，以及受試者自身原因如心理活動(dòng)等均會(huì)給研究結(jié)果造成誤差。在后面研究中應(yīng)加大樣本量，招募患病受試者，盡量排除干擾因素。

綜上所述，本研究采用頭顱專用針灸線圈，探討了電針本神穴的即刻腦效應(yīng)變化，為今后研究頭部穴位實(shí)時(shí)腦效應(yīng)提供了一種可行的方法。通過ReHo方法可觀察到電針本神穴引起的腦效應(yīng)改變，與本課題組前期電針百會(huì)穴比較存在一定差異，體現(xiàn)了頭部穴位的相對(duì)特異性。