鐘仁耀 孫昕

一、引言

十九屆五中全會提出，實施積極應對人口老齡化國家戰(zhàn)略。我國已把積極應對人口老齡化上升為一個國家戰(zhàn)略，健全養(yǎng)老服務體系是積極應對人口老齡化的一個核心，而完善機構養(yǎng)老又是養(yǎng)老服務體系建設的一個重點。據(jù)統(tǒng)計，截至2019年底，全國共有各類養(yǎng)老機構和設施20.4萬個，養(yǎng)老床位合計775.0萬張，比上年增長6.6%，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.5張①《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，中華人民共和國民政部門戶網(wǎng)，http://www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/202009/20200900029333.shtml.。但是養(yǎng)老服務市場中仍然存在民辦養(yǎng)老機構供需錯配、公辦養(yǎng)老機構一床難求的窘境。2013年，國務院發(fā)布《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》，指明要大力加強養(yǎng)老機構建設，支持社會力量舉辦養(yǎng)老機構。同年12月，民政部出臺《關于開展公辦養(yǎng)老機構改革試點工作的通知》，試點任務第三項即為推行公辦養(yǎng)老機構公建民營，鼓勵社會力量參與養(yǎng)老機構運營，通過運營補貼、購買服務等方式支持公建民營養(yǎng)老機構的發(fā)展。

在此背景下，各地紛紛探索公建民營養(yǎng)老機構的發(fā)展模式，這種發(fā)展模式之一就是把公辦公營養(yǎng)老機構改制成公建民營。公辦公營養(yǎng)老機構與民辦民營養(yǎng)老機構的目標定位比較清楚，而公建民營養(yǎng)老機構由于既涉及政府責任又關系到市場參與，需要解決的問題較多。公建民營養(yǎng)老機構作為社會養(yǎng)老服務的重要載體，亟須明確機構定位、細化內部分類標準、搭建精準的政策支撐體系，從而促進其實現(xiàn)社會效益最大化。

二、文獻綜述

在養(yǎng)老機構服務領域，我國已形成以政府保障、市場保障兩種形式為主的養(yǎng)老服務供應體系，即政府和市場的“二分法”模式。隨著政府與社會共建養(yǎng)老機構模式的推出，“保障＋市場”模式取得了顯著成效，開始從公辦養(yǎng)老機構、民辦養(yǎng)老機構“二分法”向基于“政府—市場”的二維坐標分類的發(fā)展。如圖1，可將養(yǎng)老機構劃分為公建公營、公建民營、民建民營等三種類型（鄭榮國，2008；崔樹義、田楊，2017）。除去完全公益性的公建公營養(yǎng)老機構和完全市場性的民建民營養(yǎng)老機構以外，公建民營就屬于準公共物品，兼有公益性和市場性雙重屬性，但是如何嚴格區(qū)分和界定公建民營養(yǎng)老機構的公益性和市場性？它們之間的邊界在哪里？它們兩者之間又如何有機的結合并如何共同發(fā)揮作用？這些問題無論在理論上還是實踐中都是值得探討的重大問題；只有把這些問題探討清楚了，社會上達成共識，才能順利推進公建民營養(yǎng)老機構的發(fā)展。

圖1基于“政府—市場”共建維度的養(yǎng)老機構劃分

對公建民營養(yǎng)老機構的分類可以溯源到對公辦民營、公建民營兩個概念的爭論。雖然目前學界尚未對其區(qū)別達成一致，但無法避免對產權性質、運營模式和社會政策定位的探討（董紅亞，2016）。有學者借助對公建民營合作性質的理解，探索了公建民營養(yǎng)老機構的主要模式，按照政府職責的視角將其分為委托管理、承包經營、租賃經營三種模式（陳芳芳、楊翠迎，2019）。也有學者從登記機構性質，分為事業(yè)性質和民非性質（方浩，2016），主要源于國家政策對公建民營養(yǎng)老機構社會價值的定位和對民間合作的認可。

目前對公建民營養(yǎng)老機構的分類方式的界定尚未形成統(tǒng)一的標準，在分類上側重強調國有資產的屬性和機構運作中的公益屬性，這會帶來兩個方面的問題：一是資產性質和運作模式的混合指標無法清晰政府的應然責任，不利于指向之后的政策定位；二是基于理想狀態(tài)的政府責任或民間責任劃定，往往與現(xiàn)實情況脫軌，不利于全面涵蓋現(xiàn)存公建民營養(yǎng)老機構的類型。已有學者關注到公建民營養(yǎng)老機構與公辦公營、民辦民營的主要區(qū)別，即引入社會資本（趙辰光、楊肖肖，2017），但尚未從“政府出資情況”入手對現(xiàn)存的公建民營養(yǎng)老機構進行細分，這就需要緊緊抓住“出資情況”這一前置因素，在出資類型、出資環(huán)節(jié)、出資比例等指標下對公建民營養(yǎng)老機構進行重新審視。

三、上海市養(yǎng)老機構分類現(xiàn)狀

上海市的社會養(yǎng)老服務體系建設一直處在全國前列，尤其在積極探索公建民營養(yǎng)老機構發(fā)展方面取得較大成效。通過分析上海市養(yǎng)老機構的相關數(shù)據(jù)，以反映公建公營、公建民營、民建民營三類養(yǎng)老機構的發(fā)展狀況。

（一）三類養(yǎng)老機構的總量供給狀況

關于上海市公建公營、公建民營、民建民營三類養(yǎng)老機構性質問題，分析表1和圖2可知，截至2019年底，上海市共有養(yǎng)老機構680家，其中公建公營養(yǎng)老機構198家，占比為29.12%；公建民營養(yǎng)老機構127家，占比為18.68%；民建民營養(yǎng)老機構355家，占比為52.21%。其中公建民營的養(yǎng)老機構的數(shù)量最少，但是在2015—2019年的發(fā)展建設過程中，公建民營養(yǎng)老機構的增長率平均水平居中，為9.18%，僅次于民建民營養(yǎng)老機構平均的9.79%。在所有“公建民營”性質的養(yǎng)老服務場所中，提供養(yǎng)老機構服務的有68家，提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務的有60家。

表1 2015—2019年三類養(yǎng)老機構的數(shù)量及增長率

圖2 2015—2019年三類養(yǎng)老機構的數(shù)量及增長率（資料來源：上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺網(wǎng)站）

（二）分地區(qū)的養(yǎng)老機構總量與床位供給

1.公建公營養(yǎng)老機構

從圖3可知，公建公營養(yǎng)老機構大多建在近郊和遠郊地區(qū)，并提供了全市公建公營養(yǎng)老機構中85%的床位數(shù)。與之相比，市區(qū)內公建公營養(yǎng)老機構的供給量較少，這主要是養(yǎng)老機構選址對上海市人口分布和區(qū)域布局的政策依賴性，有意識地用低價養(yǎng)老服務將老年人口向郊區(qū)疏導，緩解中心城區(qū)人口重度老齡化的情況。

圖3上海市公建公營養(yǎng)老機構的區(qū)域分布狀況(資料來源：上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺）

2.公建民營養(yǎng)老機構

從圖4可知，上海市公建民營養(yǎng)老機構主要分布在市區(qū)和近郊，遠郊地區(qū)公建民營養(yǎng)老機構提供的床位數(shù)未達到20%，市區(qū)提供的床位數(shù)占比為42.7%，近郊提供的床位數(shù)占比為37.7%，總體上呈現(xiàn)較為均衡的分布狀態(tài)，這也是養(yǎng)老機構建設中引入民間力量后，與政府協(xié)商努力的結果。

圖4上海市公建民營養(yǎng)老機構的區(qū)域分布狀況(資料來源：上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺)

3.民建民營養(yǎng)老機構

從圖5可知，民建民營養(yǎng)老機構也具有向市區(qū)分布的傾向，但是總體布局較為均衡，市區(qū)床位數(shù)占比51.3%，近郊床位數(shù)占比29.6%，遠郊床位數(shù)占比19.2%。

圖5上海市民建民營養(yǎng)老機構的區(qū)域分布狀況（資料來源：上海市公共數(shù)據(jù)開放平臺）

四、公建民營養(yǎng)老機構分類及其比較

（一）公建民營養(yǎng)老機構分類標準的構建

公建民營養(yǎng)老機構的復雜性和多樣性困擾著它的發(fā)展，這主要表現(xiàn)為各主體間的相互作用力的不平衡。公建民營養(yǎng)老機構各方主體存在下圖6所示的關系。其中作為出資方（提供房屋、土地、服務設施等）和監(jiān)管方的政府部門，需要公開招標方式引進社會力量，與其簽訂合同明確運營過程中的要求與模式，對于入住老人一方面由社會力量提供相應服務，一方面由政府進行兜底保障。但是在實踐過程中，可能存在出資比例不同導致公私合作方式不同，從而影響政府在養(yǎng)老機構運營中的職能發(fā)揮，抑或是難以調動社會力量在提高養(yǎng)老服務質量方面的積極性。因此需要對公建民營養(yǎng)老機構進行合理定位與分類，只有準確地找出分類標準，才能精準施策。

圖6公建民營養(yǎng)老機構各方主體之間相互關系

完整的供給體系，是由供給主體、供給對象和供給內容組成。隨著養(yǎng)老服務供給保障制度的大力推進和養(yǎng)老服務市場的快速發(fā)展，公建民營養(yǎng)老機構不可避免地存在局限與挑戰(zhàn)：一是政府的介入程度如何劃分，這就涉及公建民營養(yǎng)老機構運營中的定價、服務內容等決定權；二是公建民營養(yǎng)老機構的復雜性可能會帶來較大的監(jiān)管難度和較高的監(jiān)管成本；三是公建民營養(yǎng)老機構依然無法徹底解決“尋租”問題，只能在準入門檻和退出機制上盡量避免“尋租”問題的產生。以上這些都需瞄準一個最基本問題，就是“對公建民營養(yǎng)老機構的定位”。公共財政的公共物品屬性，決定了其公益性。

因此，本文基于公共財政的公益性視角，選取“政府出資多少”這一衡量標準，對公建民營養(yǎng)老機構進行分類，這種分類比較科學和合理。因此，可以把公建民營養(yǎng)老機構分類為完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型等三大類。在此基礎上，厘清公建民營養(yǎng)老機構發(fā)展的目標合理定位。

1.完全公益型：政府全額出資

它是指政府方對于養(yǎng)老機構房屋、裝修和設備全額出資，在保留養(yǎng)老機構的所有權基礎上，將運營維護的職責委托給社會資本，并向社會力量支付一定的運營費用，政府方自負盈虧或兜底保障。該類型可以屬于委托經營范疇，因此在定價、服務對象、服務項目方面由政府主導，政府與運營方之間是屬于決策與執(zhí)行之間的關系。

2.公益與市場混合型：政府和運營方共同出資

它是指養(yǎng)老機構房屋、裝修設備由政府和社會力量共同出資。具體分為：（1）政府承擔建房費用、社會力量承擔裝修和設備費用；（2）政府承擔建房和裝修費用、社會力量承擔設備費用。公共財政所占比例的高低決定了公建民營養(yǎng)老機構公益性的多大和市場性的多少；反過來，民間資本所占比例的高低也決定了市場性和公益性的程度；公益性和市場性之間是一種此消彼長的關系。根據(jù)政府的出資情況，這種混合型又可以具體分為大部分公益型、半公益型和少部分公益型。

3.基本市場型：政府補貼性出資

它是指養(yǎng)老機構房屋不由政府提供，或者說是政府不是無償提供給企業(yè)，需要收取部分租金。政府可以適當提供政策優(yōu)惠和補貼，來獲得指導定價的權利，但是該模式還是基本遵循市場化運營規(guī)則。

（二）三類公建民營養(yǎng)老機構的比較

1.異同點分析

完全公益型公建民營養(yǎng)老機構僅僅提供保障類床位，包括?；緦ο?、?；痉蘸捅；緝r格，主導權和決策權完全掌握在政府手中。公益與市場混合型公建民營養(yǎng)老機構提供一定比例的保障類床位的同時，剩余的床位屬于市場性的，從服務對象、服務內容和服務價格都由運營方決定?；臼袌鲂凸駹I養(yǎng)老機構除了提供小部分保障類床位之外，大部分床位都是市場性的，保障對象、服務內容和服務價格則由運營方決定。

2.優(yōu)劣分析

完全公益型公建民營養(yǎng)老機構的保障性功能強大，真正能夠體現(xiàn)政府的責任；但其缺點非常明顯，容易造成公共財政負擔很重。公益與市場混合型公建民營養(yǎng)老機構的保障性功能弱于完全公益型，但強于基本市場型；其公共財政負擔小于完全公益型，但又大于基本市場型?；臼袌鲂凸駹I養(yǎng)老機構的保障性功能最弱，但公共財政負擔也最輕。

但究竟是采用完全公益型、公益與市場混合型還是基本市場型主要取決于兩個因素：公共財政的實力與保障對象人數(shù)。

五、公建民營養(yǎng)老機構的政策目標設計

（一）明確各種類型定位

根據(jù)政府出資情況明確公建民營養(yǎng)老機構的類型，由此確定定價權的歸屬以及是否可以享受相應的養(yǎng)老服務優(yōu)惠政策。完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型的保障類床位比例占多少，則完全取決于公共財政和社會力量在整個公建民營養(yǎng)老機構的出資情況，包括房屋建設費用、房屋裝修費用、床等服務設施建設費用。我國應少采用完全公益型，而多采用公益與市場混合型和基本市場型，其主要理由盡可能多發(fā)揮市場的主導作用，減少公共財政負擔。

今后我國養(yǎng)老機構的床位屬性應該分為保障類和市場類兩種。根據(jù)完全公益型、公益與市場混合型和基本市場型，分別確定保障類和市場類的床位比例。完全公益型公建民營養(yǎng)老機構的所有床位應該是保障類床位，即100%。公益與市場混合型公建民營養(yǎng)老機構再適當進行分類：一是社會力量僅僅出資服務設施、其余是政府投資的，保障類床位占該機構床位總數(shù)的50%及以上，其余的是市場類床位；二是社會力量既出資裝修又出資服務設施的，保障類床位占比30%及以上，其余的是市場類床位?；臼袌鲂凸駹I養(yǎng)老機構的保障類床位占比10%及以上，其余的是市場類床位。

（二）明確各類服務標準

根據(jù)床位的保障類和市場類，分別確定服務標準；服務標準包括服務內容和服務質量。保障類服務標準應采用各地長期護理保險制度規(guī)定的服務項目。如果服務項目規(guī)定存在不合理、不科學之處，則給予及時調整；同時對裝修標準和設施標準有一個最高限價，保證裝修標準和設施標準符合“保障類”的要求，規(guī)避豪華型的裝修和設施。市場型服務標準、裝修標準和設施標準則由老年人需求和機構提供能力來決定，完全市場化。

（三）明確各類服務定價

公建民營養(yǎng)老機構應實行不同的定價機制。對于完全公益型（政府全額出資），今后僅僅采用政府自負盈虧類型，而不應該實行企業(yè)自負盈虧類型；因為企業(yè)自負盈虧類型與完全公益性屬性相違背。機構服務價格主要有床位費、餐飲費和護理費，這三類價格都完全由政府定價；而且政府完全從公益性角度來進行定價。

對于公益與市場混合型（政府與社會力量共同出資建設）和基本市場型（政府補貼性出資），保障類床位完全由政府定價，而市場類床位則完全由運營方定價，政府不得干預。

而對不同性質的社會力量，政府應該實行不同的定價權。對民非類，無論是保障類還是市場類的床位，政府要有一定的定價權。對于企業(yè)，政府應有一定的指導價。總之，遵循一個基本原則：只要政府公共財政出錢了，政府一定要有定價權，從而體現(xiàn)公共財政的公益性。

（四）明確保障類對象

今后公建民營養(yǎng)老機構發(fā)展的一個基本方向：既要保障中低收入水平老人享受基本養(yǎng)老服務，又要保證社會力量有一定的營利性、可生存性和可持續(xù)性。

保障類對象確定的基本原則：一是收入水平，二是實際養(yǎng)老服務需求程度；同時符合上述兩個條件的，被認定為保障類對象。2019年，我國提出要解決相對貧困的指導精神，2020年完成脫貧攻堅任務，2021年我國全面進入小康社會。基于這種形勢，可以借鑒西方國家的相對貧困界定標準：社會平均收入水平或者社會收入中位數(shù)的50%或60%，處于這個收入水平以下的都屬于保障類對象。實際養(yǎng)老服務需求程度分為兩種情況：一是失能失智等級評估為中度及以上的；二是獨居老人70歲以上或者純老家庭80歲以上的，不受上述失能失智等級的限制，也可以歸為保障類對象。當前，許多地方規(guī)定保障類對象時并沒有把失智老人考慮進來，據(jù)估計我國的失智老人數(shù)大約有1000萬，失智老人與失能老人同樣需要政府和社會的保障，保障類對象必須包括失智老人。相比于一般的老人和老人家庭，獨居老人和純老家庭面臨一個更加突出風險即突發(fā)事件，當發(fā)生突發(fā)事件時，這類老人或這類家庭往往無法及時應對。因此對獨居老人和純老家庭老人應該納入保障類對象之內。

養(yǎng)老機構費用主要涉及床位費、護理費和餐飲費。對于所有保障類對象，餐飲費自理。對于低保對象，床位費由政府承擔；對于低收入對象，政府和老人個人各承擔一半的床位費；對于低收入水平以上的保障類對象，床位費完全由老人個人承擔。對于護理費，則完全按照各地長期護理保險制度規(guī)定來執(zhí)行。另外，如果保障類對象希望享受保基本服務項目以外的養(yǎng)老服務項目，則完全按照市場價來收費。

為了實現(xiàn)目標的精準性，首先各地需要對保障類對象人數(shù)進行測算，在此基礎上確定保障類床位數(shù)量。其次各地對社區(qū)居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的保障類對象人數(shù)分別進行統(tǒng)計，在此基礎上分別確定社區(qū)居家養(yǎng)老和機構養(yǎng)老的保障類床位數(shù)。最后，到2025年，對于保障類床位，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌安排，打破街鎮(zhèn)之間、縣之間和地市之間的界限，因為街鎮(zhèn)財政、縣財政和地市級財政都具有公益屬性，應該為全省有需求的老人提供基本養(yǎng)老服務。這樣才能實現(xiàn)既滿足老人的有效需求，又能保證公建民營養(yǎng)老機構可持續(xù)發(fā)展。到2035年，把實現(xiàn)養(yǎng)老機構全國社會統(tǒng)籌作為一個中長期目標。