王鑫 白倩 鄭橋橋 郭飛 趙晨光 張開亮 王斌

股骨粗隆間骨折多發(fā)于老年人，多為間接暴力所致，發(fā)病率高，患者因長期臥床，并發(fā)癥發(fā)生率高，目前手術(shù)治療仍為其首選治療方法[1]。近年來，髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展及生物學(xué)接骨術(shù)(biological osteosynthesis，BO)固定理念的推廣，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定作為一種有效的髓內(nèi)固定方式已在國內(nèi)外得到廣泛性共識(shí)，其具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且手術(shù)切口小，骨折斷端破壞少，便于早期功能康復(fù)，已成為股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)的常用方案[2-3]。隨著康復(fù)理念的不斷提升和康復(fù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練已成為股骨粗隆間骨折治療的重要組成部分，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，對(duì)恢復(fù)患肢功能，幫助患者重返社會(huì)具有明顯的積極作用[4-5]。然而，目前股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后功能康復(fù)的訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練內(nèi)容都主要集中于關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)活動(dòng)關(guān)鍵肌，以及大肌肉群肌力和運(yùn)動(dòng)控制的訓(xùn)練，缺乏臀中肌激活和強(qiáng)化的針對(duì)性訓(xùn)練，特別是在訓(xùn)練早期，忽略了手術(shù)操作對(duì)臀中肌的損傷，忽視了臀中肌對(duì)于關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡、維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制，以及步態(tài)等運(yùn)動(dòng)功能的重要意義。本研究旨在分析和探討股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)早期臀中肌針對(duì)性訓(xùn)練的意義。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2015年12月至2018年12月在我院康復(fù)中心和空軍軍醫(yī)大學(xué)(第四軍醫(yī)大學(xué))西京醫(yī)院康復(fù)理療科住院接受康復(fù)治療的單側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后患者，共18例，其中男6例，女12例；平均年齡(69.52±4.37)歲；平均BMI為23.76 kg/m2；致傷原因：交通事故3例，墜落傷2例，摔傷13例；根據(jù)股骨粗隆間骨折AO分型標(biāo)準(zhǔn)：A1型11例，A2型5例，A3型2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)及PFNA內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)，行單側(cè)股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定者；骨折前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限或功能障礙者；下肢力線正常，無膝內(nèi)外翻畸形者；術(shù)前功能獨(dú)立性測評(píng)(FIM量表)≥108分，基本獨(dú)立者；術(shù)后無深靜脈血栓并發(fā)癥者；無明顯心臟病史，血壓、血糖控制在正常范圍者；對(duì)治療知情同意，并簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在復(fù)合性損傷者或非初次手術(shù)者；病理性骨折或陳舊性骨折者；發(fā)生術(shù)后切口感染、延遲愈合或不愈合者；合并嚴(yán)重心腦肺肝腎等系統(tǒng)疾病者；因精神等原因不能配合治療者。

退出標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中不能定期復(fù)查或因其他原因不得不中斷康復(fù)者；不配合治療或不按康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者；病歷資料不完整者。

1.2 研究方法 采用隨機(jī)數(shù)字表將18例患者分成兩組：對(duì)照組9例，實(shí)驗(yàn)組9例，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。對(duì)照組患者參照《Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopedic Clinician》[6]進(jìn)行股骨粗隆間骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)流程，主要包括①早期康復(fù)：術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，股四頭肌等長收縮，髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(CPM)，上肢肌力訓(xùn)練。②中期康復(fù)：主動(dòng)屈膝屈髖、伸膝伸髖運(yùn)動(dòng)，轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，床邊坐位訓(xùn)練，不負(fù)重站立訓(xùn)練，屈膝屈髖、伸膝伸髖抗阻肌力訓(xùn)練，核心肌力和臀部肌力訓(xùn)練。③后期康復(fù)：負(fù)重站立訓(xùn)練，減重步態(tài)訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練，負(fù)重肌力訓(xùn)練，負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練，不同平面間步行訓(xùn)練等。實(shí)驗(yàn)組則在股骨粗隆間骨折術(shù)后常規(guī)康復(fù)流程的基礎(chǔ)上于術(shù)后第1周至術(shù)后第16周行針對(duì)性臀中肌訓(xùn)練，主要包括：從臥位、四點(diǎn)位、兩點(diǎn)位到站立位行臀中肌等長、等張肌力訓(xùn)練、主動(dòng)肌激活、靜態(tài)穩(wěn)定性訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 頸干角與股骨偏心距測量 兩組患者均于PFNA內(nèi)固定術(shù)后1周內(nèi)行骨盆+雙髖關(guān)節(jié)正位X線檢查，測量患側(cè)頸干角和股骨偏心距，并進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2 臀中肌肌力測試 術(shù)后16周，應(yīng)用Micro-FET3肌力評(píng)估測試系統(tǒng)分別對(duì)兩組患者患側(cè)和健側(cè)臀中肌峰值肌力進(jìn)行測試。測試時(shí)，患者取側(cè)臥位，被測肢體在上，患者直腿輕微外展外旋髖關(guān)節(jié)約20°，以踝關(guān)節(jié)處對(duì)抗測試儀器做髖關(guān)節(jié)外展動(dòng)作，取每位患者閾值釋放時(shí)間一致的3次測試結(jié)果，以患者患側(cè)臀中肌峰值肌力占健側(cè)的百分比表示，取平均值。

1.3.3 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分 術(shù)后16周，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分表[5]分別對(duì)兩組患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行測試，從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、畸形4個(gè)方面對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)量化。測試結(jié)果滿分100分，＞90分為優(yōu)(excellent)，80～90分為良(good)，70～79分為中(fair)，＜70分為差(poor)。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率＝(優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.4 體格檢查 術(shù)后16周，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行體格檢查，觀察其是否存在Trendelenburg征；運(yùn)用選擇性功能動(dòng)作評(píng)估體系評(píng)估兩組患者在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中是否出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制或髖關(guān)節(jié)及下肢靜態(tài)穩(wěn)定性不良的問題[7-9]。Trendelenburg征陽性率＝Trendelenburg征陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率＝出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后患側(cè)頸干角與股骨偏心距測量數(shù)據(jù)比較(見表1) 對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組共18例患者按照標(biāo)準(zhǔn)無退出者，全部進(jìn)入結(jié)果分析。兩組患者PFNA術(shù)后患側(cè)頸干角和股骨偏心距測量數(shù)據(jù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)后患側(cè)頸干角與股骨偏心距測量數(shù)據(jù)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后患側(cè)頸干角與股骨偏心距測量數(shù)據(jù)比較(±s)

注：與對(duì)照組相比，#P＞0.05。

?組別 例數(shù) 頸干角/(°) 股骨偏心距/mm對(duì)照組 9 129.000±4.536 38.329±3.255實(shí)驗(yàn)組 9 128.125±5.111# 37.367±3.200#t值 0.362 0.596 P值 0.723 0.561

2.2 兩組患者患側(cè)臀中肌峰值肌力數(shù)據(jù)比較 比較兩組患者患側(cè)臀中肌峰值肌力數(shù)據(jù)結(jié)果(見表2)，康復(fù)訓(xùn)練治療前，對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組患者患側(cè)臀中肌峰值肌力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后16周，對(duì)照組患者經(jīng)常規(guī)康復(fù)流程訓(xùn)練治療后，患側(cè)臀中肌峰值肌力較治療前有所提高(P＜0.001)；術(shù)后16周，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)針對(duì)性臀中肌訓(xùn)練治療后，患側(cè)臀中肌峰值肌力較治療前明顯提高(P＜0.001)，且較對(duì)照組術(shù)后常規(guī)康復(fù)治療的患者患側(cè)臀中肌峰值肌力提升明顯(P＜0.001)。

2.3 兩組患者術(shù)后16 周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較比較兩組患者術(shù)后16周髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分結(jié)果(見表3)，實(shí)驗(yàn)組患者經(jīng)術(shù)后針對(duì)性臀中肌訓(xùn)練治療后，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和功能恢復(fù)水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)；其中，對(duì)照組優(yōu)良數(shù)為1例，優(yōu)良率11.1%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良數(shù)為6例，優(yōu)良率66.7%，實(shí)驗(yàn)組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組。

表2 兩組患者患側(cè)臀中肌峰值肌力數(shù)據(jù)比較(±s) 單位：%

表2 兩組患者患側(cè)臀中肌峰值肌力數(shù)據(jù)比較(±s) 單位：%

注：與對(duì)照組治療前相比，#P＞0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.01；與同組治療前比較，*P＜0.001。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t配對(duì)值 P值對(duì)照組 9 48.70±6.02 61.28±5.71* -10.298 ＜0.001實(shí)驗(yàn)組 9 49.87±7.54# 76.95±5.38*△ -12.265 ＜0.001 t值 -0.341 -5.65 P值 0.738 ＜0.01

表3 兩組患者術(shù)后16周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者術(shù)后16周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 疼痛 功能 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 肢體畸形 總分對(duì)照組 9 31.75±9.04 29.88±6.79 2.95±0.70 3.50±1.41 68.13±13.08實(shí)驗(yàn)組 9 39.00±5.85 38.75±3.37 3.81±0.61 3.50±1.41 85.25±9.56*t值 -2.99 P值 0.01

2.4 兩組患者術(shù)后16周Trendelenburg征陽性率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率比較 比較兩組患者術(shù)后16周Trendelenburg征陽性發(fā)生率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率(見表4)，對(duì)照組Trendelenburg征陽性發(fā)生數(shù)為5例，發(fā)生率55.6%，運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生數(shù)為7例，發(fā)生率77.8%；實(shí)驗(yàn)組無Trendelenburg征陽性患者，發(fā)生率為0，運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生數(shù)為1例，發(fā)生率11.1%。實(shí)驗(yàn)組Trendelenburg征陽性發(fā)生率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后16周Trendelenburg征陽性率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率比較(±s)單位：%

表4 兩組患者術(shù)后16周Trendelenburg征陽性率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率比較(±s)單位：%

注：Fisher精確檢驗(yàn)。與對(duì)照組相比，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別 例數(shù)Trendelenburg征陽性率 運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率55.6 77.8 0* 11.1**對(duì)照組 9實(shí)驗(yàn)組 9

3 討論

股骨粗隆間骨折后，PFNA內(nèi)固定術(shù)在解除患者痛苦、減少骨折斷端血運(yùn)破壞、減少并發(fā)癥、恢復(fù)力學(xué)結(jié)構(gòu)等方面具有顯著優(yōu)勢，不但在A1、A2型股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中發(fā)揮了很好作用，在復(fù)雜股骨粗隆間骨折的治療上也起到了事半功倍的作用，得到了廣大骨科醫(yī)生的認(rèn)可。但同時(shí)也應(yīng)該看到此類手術(shù)操作過程中對(duì)臀中肌的損傷問題，以及術(shù)后康復(fù)中針對(duì)臀中肌訓(xùn)練和治療不夠重視，絕大多數(shù)訓(xùn)練和物理治療都是采用復(fù)合動(dòng)作和肌肉群訓(xùn)練，而缺乏臀中肌的針對(duì)性訓(xùn)練和治療。

PFNA內(nèi)固定術(shù)操作過程中的臀中肌損傷是一個(gè)由來已久的問題，在回顧PFNA內(nèi)固定術(shù)操作過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)，術(shù)中在顯露大粗隆尖端、擴(kuò)髓、插入主釘并調(diào)整角度和深度，以及固定主釘尾帽的過程中都不可避免的會(huì)對(duì)臀中肌進(jìn)行切割、分離、擠壓和牽扯，這一系列操作也會(huì)對(duì)臀中肌造成一定程度、甚至嚴(yán)重的損傷。

首先，從解剖學(xué)角度來說，臀中肌是髖肌后群的重要組成部分，它呈扇形，起自髂骨翼外側(cè)面，肌束向下集中止于股骨大轉(zhuǎn)子；臀中肌受臀上神經(jīng)支配，主要作用為使髖關(guān)節(jié)外展，還可輔助髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋[10]。髖關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特性決定了其成為身體重力和外展肌的作用支點(diǎn)，臀中肌則在其中承擔(dān)杠桿臂的作用，成為維持姿勢的關(guān)鍵肌肉[11]。其次，從生物力學(xué)角度來說，在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和骨盆穩(wěn)定性中，由于臀中肌力臂相比重力力臂處于劣勢[12]，故臀中肌的力量強(qiáng)度和激活程度就顯得尤為重要，它對(duì)維持髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的穩(wěn)定性和骨盆穩(wěn)定性具有重要意義[13-14]，它們之間的動(dòng)力平衡對(duì)維持站立姿勢和正常行走步態(tài)起著關(guān)鍵作用[15-19]。最后，從功能學(xué)角度來說，步行能力和行走步態(tài)的恢復(fù)對(duì)股骨粗隆間骨折的患者，特別是老年患者有著重要意義，臀中肌在維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，也是發(fā)揮髖關(guān)節(jié)正常功能和穩(wěn)定步態(tài)的重要肌肉[20]，因此臀中肌損傷或臀中肌無力，會(huì)導(dǎo)致髖周軟組織力學(xué)失衡、髖外展無力，不能維持髖關(guān)節(jié)的側(cè)向穩(wěn)定，一方面在姿勢維持或運(yùn)動(dòng)控制上出現(xiàn)失穩(wěn)狀態(tài)，甚至查體可見Trendelenburg征陽性；另一方面在行走步態(tài)上出現(xiàn)患側(cè)支撐相無力、時(shí)相縮短、骨盆向?qū)?cè)傾斜、重心轉(zhuǎn)移幅度增大和腰部代償動(dòng)作模式等情況，甚至可見臀中肌步態(tài)。

本實(shí)驗(yàn)通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)后，經(jīng)術(shù)后早期針對(duì)性臀中肌訓(xùn)練的患者較單純常規(guī)術(shù)后康復(fù)治療的患者，其患側(cè)臀中肌峰值肌力和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率明顯提高，Trendelenburg征陽性發(fā)生率和運(yùn)動(dòng)控制及穩(wěn)定性問題發(fā)生率顯著降低。說明PFNA內(nèi)固定術(shù)后早期進(jìn)行針對(duì)性臀中肌訓(xùn)練對(duì)維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)平衡，減輕髖部疼痛、改善步態(tài)和髖關(guān)節(jié)功能的正常發(fā)揮具有至關(guān)重要的作用，對(duì)提高手術(shù)治療效果和患者生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。同時(shí)，由于本實(shí)驗(yàn)研究樣本數(shù)較少，可能在數(shù)據(jù)分析的精確性方面存在一定的欠缺，我們也計(jì)劃在今后的研究中進(jìn)一步加強(qiáng)。