畢杰 張文生 謝永新 馬路

微量白蛋白尿是慢性腎臟病診斷及預后的敏感指標。抗氧化治療能夠改善慢性腎臟病氧化應激狀態(tài)，減少尿微量白蛋白，對改善慢性腎臟病的預后有積極的意義。我們探討了瑪參多糖片對非免疫介導腎小球病和免疫介導腎小球病(糖尿病性腎小球病、高血壓腎病及IgA腎病)患者尿微量白蛋白尿及血清T-SOD的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 對象選擇及診斷標準 2017年1月至2019年1月解放軍北戴河康復療養(yǎng)中心腎臟病科住院確診的慢性腎臟病患者。所有患者均經(jīng)腎病理活檢證實為慢性腎臟病，其中非免疫介導慢性腎臟病為糖尿病性腎小球病、高血壓性腎病，免疫介導慢性腎臟病為IgA腎病。

1.2 納入標準 臨床及病理符合糖尿病性腎小球病、高血壓性腎病、IgA腎病診斷標準者；年齡≥30歲，性別不限；臨床表現(xiàn)為單純性蛋白尿或蛋白尿合并血尿者且24 h尿微量白蛋白定量30～500 mg及尿微量白蛋白/肌酐＜3～50 mg/molCR；經(jīng)常規(guī)治療后24 h尿微量白蛋白定量30～500 mg及尿微量白蛋白/肌酐＜3～50 mg/molCR；腎功能正常，經(jīng)計算GRF(CKD-EPI)均＞90 mL/min。

1.3 排除標準 合并急性病毒性、細菌性等急性感染；合并病毒性肝炎、結(jié)核等慢性感染者；合并腎臟腫瘤患者；或慢性腎臟病2期及以上者[計算GRF(CKD-EPI)＜90 mL/min或血清肌酐＞133 μmol/L]；運動、發(fā)熱等原因?qū)е碌囊贿^性蛋白尿，經(jīng)休息及對癥治療后即尿蛋白轉(zhuǎn)為正常；經(jīng)中醫(yī)辨證為肝腎陰虛內(nèi)熱型的患者。

1.4 瑪參多糖片的制備及質(zhì)量控制 瑪參多糖片制備方法：采用80%分級醇沉提取瑪咖多糖，采用超臨界輔助熱水浸提法提取人參多糖。提取的瑪咖多糖及人參多糖按比例混合，加入適量輔劑后，制成片劑。

瑪參多糖片的制備和鑒定由秦皇島景清創(chuàng)富生物完成；空白對照片劑由秦皇島景清創(chuàng)富生物制備，其外形、口感等經(jīng)評價均與瑪參多糖片無明顯差別。

1.5 治療方法 采用單盲隨機對照研究，即受試者盲法給藥。所有受試患者入組前均已接受充分的知情告知并簽署研究告知書。受試患者按照入組順序，隨機分為治療組及對照組。治療組及對照組均盲法給藥。

常規(guī)治療：臨床上有顯性感染灶或扁桃體細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果者，予青霉素2周抗感染治療；臨床上見與扁桃體炎發(fā)作相關(guān)的血尿蛋白尿加重或發(fā)作性肉眼血尿時，行扁桃體摘除術(shù)；口服丹參片、雙嘧達莫等抗凝、抗血小板藥物；24 h尿蛋白0.5～2 g者，予鹽酸貝那普利片或纈沙坦膠囊降尿蛋白治療至少3個月并且24 h尿微量白蛋白定量及尿微量白蛋白/肌酐達標者入組后繼續(xù)治療；積極控制血壓，目標為130/80 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)；其他對癥治療，治療周期為4周。

治療組在一般治療的基礎上，加用瑪參多糖片，1片，口服，2次/d；對照組除一般治療外，予空白對照劑口服。療程4周。

1.6 檢測指標 所有患者治療前化驗尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)、血清T-SOD；治療前及治療4周結(jié)束后3 d內(nèi)復查尿ACR、血清T-SOD。

ACR測定：治療組及對照組均在受試前1周內(nèi)及完成觀察后3 d內(nèi)留取隨機尿，-20 ℃保存，待入組完成及觀察結(jié)束時，分兩次檢測尿ACR水平。采用Afinion AS100檢測儀及配套Afinion ACR檢測試劑盒測定。

血清T-SOD水平的檢測：治療組及對照組均在受試前1周內(nèi)及完成觀察后3 d內(nèi)靜脈抽血，分離血清后-20 ℃保存，待入組完成及觀察結(jié)束時，分兩次檢測血清T-SOD水平。采用寧波美康生物科技有限公司MS880及其超氧化物歧化酶檢測試劑盒&比色法進行測定。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.1.3軟件進行統(tǒng)計學資料分析。計量資料采用(±s)表示；計數(shù)資料采用率表示；采用chi-square test或Friedman非參數(shù)檢驗方法對計數(shù)資料進行檢驗。采用重復測量的三因素設計定量資料方差分析對治療前后的尿微量白蛋白定量值及血清T-SOD值進行比較；采用LSD-t檢驗進行組間兩兩比較；采用PEAR相關(guān)性分析或Spearman秩相關(guān)分析對治療前的尿微量白蛋白的差值及治療前后血清T-SOD的差值進行分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入患者100例，其中男49例(49.0%)，女51例(51.0%)；年齡31～58歲，平均年齡(46.37±7.41)歲。其中糖尿病性腎小球病48例，高血壓性腎病22例，IgA腎病30例。按各不同疾病組及入組順序1∶1隨機分至治療組及對照組。組間均衡性檢驗：治療組及對照組的病種分布、年齡、性別、尿微量白蛋白、血清肌酐水平等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.10)，見表1。

2.2 兩組患者瑪參多糖片治療前后尿微量白蛋白比較 與治療前相比，瑪參多糖片治療組治療后尿微量白蛋白顯著下降；而對照組治療后尿微量白蛋白雖有所下降但差異無統(tǒng)計學意義。與治療前相比，治療組各亞組(DN亞組、HPT亞組、IgAN亞組)尿微量白蛋白均顯著下降，且差異有高度統(tǒng)計學意義(t ＝9.89，P ＜0.000 1；t ＝-5.02，P ＜0.000 1；t＝-8.81，P＜0.000 1)；對照組各亞尿微量白蛋白雖有所下降但差異無統(tǒng)計學意義(t＝0.52，P＝0.607 1；t＝-0.64，P＜0.526 4；t＝1.39，P＜0.168 4)。

進一步的重復測量的三因素設計定量資料方差分析(治療方法、亞組、時間)，治療組尿微量白蛋白減少明顯優(yōu)于對照組且差異有高度統(tǒng)計學意義(F＝79.26，P＜0.000 1)。治療組及對照組間各亞組進行比較，治療組中DN亞組、HPT亞組及IgAN亞組尿微量白蛋白均顯著減少且優(yōu)于對照組相 應 各 亞 組 (t ＝4.89，P ＜0.000 1；t ＝2.18，P ＝0.031 6；t＝2.99，P＜0.003 6)。見表2。

2.3 兩組患者瑪參多糖片治療前后血清T-SOD比較 與治療前相比，瑪參多糖片治療組及對照組治療后血清T-SOD值均顯著升高。與治療前相比，治療組各亞組(DN亞組、HPT亞組、IgAN亞組)血清T-SOD值均顯著升高且差異有高度統(tǒng)計學意義(t＝-22.97，P＜0.000 1；t＝-10.90，P＜0.000 1；t＝-17.22，P＜0.000 1)；對照組DN亞組及IgAN亞組血清T-SOD值升高且差異有高度統(tǒng)計學意義(t ＝-3.5，P ＝0.000 7；t ＝-4.87，P ＜0.000 1)，但HPT組血清T-SOD值雖升高但差異無統(tǒng)計學意義(t＝-1.60，P＝0.112 4)。

進一步的重復測量的三因素設計定量資料方差分析(治療方法、亞組、時間)，治療組血清T-SOD值明顯升高并優(yōu)于對照組且差異有高度統(tǒng)計學意義(F＝209.54，P＜0.000 1)。治療組及對照組間各亞組進行比較，治療組中DN亞組、HPT亞組及IgAN亞組尿血清T-SOD值均顯著增加且優(yōu)于對照組相應各亞組 (t＝-8.63，P＜0.000 1；t＝-4.38，P＜0.000 1；t＝-5.83，P＜0.000 1)。見表3。

表1 入組病例基本情況[n，(±s)]

注：DN為糖尿病性腎??；HPT為過敏性紫癜性腎炎；IgAN為IgA腎病。

?組別 亞組 例數(shù) 性別(男/女) 年齡/歲治療組 50 25/25 46.56±7.44 DN 24 14/10 48.17±7.22 HPT 11 6/5 49.18±5.60 IgAN 15 5/10 42.07±7.35對照組 50 26/24 46.18±7.46 DN 24 15/9 48.83±6.70 HPT 11 6/5 47.82±6.45 IgAN 15 5/10 40.73±6.75

表2 兩組患者瑪參多糖片治療前后尿微量白蛋白比較(±s) 單位：mg/24 h

?組別 亞組 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 23.20±13.30 12.7±8.10 DN 24 22.33±13.02 11.00±5.91 HPT 11 17.06±9.73 8.56±4.35 IgAN 15 35.32±9.44 20.43±8.61對照組 50 24.29±12.05 23.76±11.27 DN 24 24.53±11.30 23.94±10.69 HPT 11 18.17±10.31 17.09±9.88 IgAN 15 30.39±12.41 28.37±11.38

表3 兩組患者瑪參多糖片治療前后血清T-SOD比較(±s) 單位：ng/mL

表3 兩組患者瑪參多糖片治療前后血清T-SOD比較(±s) 單位：ng/mL

?組別 亞組 例數(shù) 治療前 治療后治療組 50 78.00±14.30 110.20±11.40 DN 24 71.00±13.21 106.29±12.60 HPT 11 92.55±8.47 117.27±7.90 IgAN 15 79.45±9.48 110.91±9.25對照組 50 79.26±12.55 85.48±13.03 DN 24 73.25±9.77 78.63±13.05 HPT 11 92.91±10.39 94.00±7.35 IgAN 15 78.87±10.42 88.33±9.48

2.4 尿微量白蛋白差值與血清T-SOD差值的相關(guān)性分析 對治療組和對照組治療前后尿微量白蛋白差值與血清SOD差值進行正態(tài)性檢驗，其中尿微量白蛋白差值不滿足正態(tài)性，不滿足Pearson相關(guān)的前提條件，所以用Spearman秩相關(guān)分析。Spearman秩相關(guān)分析顯示，治療組和對照組尿微量白蛋白差值與血清SOD差值相關(guān)系數(shù)與0的差異無統(tǒng)計學意義(r＝0.154 5，P＝0.284 2)，即無相關(guān)性。

3 討論

氧化應激是指機體在受到各種有害刺激時機體高活性分子如活性簇(ROS)產(chǎn)生過多，超出體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的清除能力，使氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)平衡失調(diào)，從而導致組織細胞損傷。需氧生物有著發(fā)達的氧化防御系統(tǒng)以抵御氧化應激，超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)便是該系統(tǒng)中的抗氧化物酶之一，它能夠清除生物氧化過程中的超氧陰離子自由基，被認為是抗氧化系統(tǒng)的第一道防線，在需氧生物普遍存在。氧化應激反應和抗氧化應激普遍存在于非免疫介導腎小球疾病和免疫介導腎小球疾病發(fā)生、發(fā)展過程中[1-2]。

糖尿病持續(xù)高血糖狀態(tài)下，以腎組織中糖代謝紊亂為主的多種因素綜合造成腎組織中化學物質(zhì)活潑的ROS產(chǎn)生過多，破壞腎正常的清除能力，過多不穩(wěn)定的ROS將與脂質(zhì)、蛋白、DNA等分子相互作用激活一系列細胞信號通路導致腎組織學改變和功能異常，造成氧化應激狀態(tài)[3]。2型糖尿病合并腎臟病時，患者血清SOD的水平變化，提示其病情的嚴重程度出現(xiàn)相應的改變[4]。毛志敏等[5]發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病大鼠模型T-SOD較手術(shù)組明顯降低，提示SOD的消耗在糖尿病腎病發(fā)病過程中起了重要的作用；給予低劑量及高劑量黃葵膠囊的糖尿病腎病大鼠血清T-SOD顯著高于模型組，尿微量白蛋白顯著低于模型組大鼠，提示黃葵膠囊能夠升高血清T-SOD水平，提高糖尿病腎病大鼠抗氧化能力，降低尿微量白蛋白。

高血壓腎病是由于長期高血壓，血液動力學改變，毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，腎素- 血管緊張素系統(tǒng)過度激活等，導致腎小球玻璃樣變，腎血管硬化，動脈管腔狹窄，長期則會導致腎臟缺血缺氧而發(fā)生不可逆性腎功能衰退而至終末期腎病。氧化應激反應在高血壓腎病的發(fā)生及發(fā)展過程中起了重要的作用[6]。呂志廣[7]發(fā)現(xiàn)丹參酮聯(lián)合纈沙坦可顯著改善高血壓腎病患者氧化應激反應(MDA、GSH-Px、AOPP)水平，增強降壓效果，減少尿蛋白，保護腎功能。韋等[8]研究發(fā)現(xiàn)，南藥益智仁能通過干預iNOS及PARLmRNA的表達治療氧化應激引起的DN。

越來越多的研究表明，氧化應激增強加速IgA腎病進展，參與氧化應激的物質(zhì)可作為預測IgA腎病進展的生物學標志物[9-10]。高明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，改良大鼠IgA腎病模型腎臟組織超氧化物歧化酶、總抗氧化能力水平較對照組均顯著下降，腎臟氧化應激狀態(tài)改變是IGA腎病過程中重要的機制之一。

瑪咖多糖具有抗衰老、提高生育能力、調(diào)節(jié)免疫力、抗氧化、抗疲勞及抗肝損傷等生理功能，且藥物毒性極小[12]?，斂Ф嗵蔷哂辛己玫目寡趸π?，張永忠等[13]研究發(fā)現(xiàn)瑪咖多糖對H2O2誘導紅細胞氧化溶血有顯著的抑制作用。Jun-Cong He等[14]研究了瑪咖多糖(MCP)對力竭游泳運動大鼠引起的氧化損傷的影響，與運動對照組相比，所有MCP處理組的血清乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)和MDA水平都顯著降低，SOD、CAT、谷胱甘肽過氧化物酶(GPX)和還原型谷胱甘肽/氧化型谷胱甘肽(GSH/GSSG) 比值顯著升高；MCP可能對力竭運動引起的氧化損傷起保護作用。唐偉敏[15]研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的瑪咖多糖對H2O2誘導的PCl2氧化損傷細胞有明顯的增生抑制作用，而低濃度則表現(xiàn)出一定的保護作用。人參多糖的抗氧化應激作用也被多項研究證實[16-17]。

本研究觀察到瑪參多糖片對臨床表現(xiàn)為微量白蛋白尿的糖尿病腎病、高血壓腎病及IgA腎病有顯著的減少尿微量白蛋白作用，同時對其血清T-SOD也有明顯升高的作用。研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，瑪參多糖片治療組尿微量白蛋白較治療前明顯降低且差異有統(tǒng)計學意義；同時發(fā)現(xiàn)對照組尿微量白蛋白有所降低但差異無統(tǒng)計學意義。進一步治療組與對照組進行比較，治療組尿蛋白下降顯著優(yōu)于對照組；對血清T-SOD的影響顯示，與治療前相比，瑪參多糖片治療組血清T-SOD有所升高，差異有統(tǒng)計學意義，進一步治療組與對照組進行比較，治療組血清T-SOD顯著升高且優(yōu)于對照組。本研究治療組和對照組治療前后尿微量白蛋白差值與血清SOD差值經(jīng)統(tǒng)計學分析不存在相關(guān)性，可能和研究樣本量較少有關(guān)，需進一步增加研究樣本以證實。

綜上所述，瑪參多糖片具有顯著的抗氧化作用，能夠減少糖尿病腎病、高血壓腎病、IgA腎病等慢性腎臟病的微量白蛋白，保護腎功能；其具體作用機制尚需進一步研究證實。