——王 瑾 潘 晨 馬向華

2016年11月施行的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》著重強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療質(zhì)量和患者安全[1]。臨床營(yíng)養(yǎng)是疾病治療的重要手段，臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量對(duì)鞏固疾病治療效果、確?；颊甙踩哂兄匾饔?。江蘇省于2010年成立了臨床營(yíng)養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)量控制中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心”)，本研究結(jié)合臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控問(wèn)題，就其管理構(gòu)架、質(zhì)控指標(biāo)、質(zhì)控同質(zhì)化和質(zhì)控信息化等進(jìn)行總結(jié)，旨在為我國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)工作開(kāi)展提供參考。

1 臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控問(wèn)題分析

1.1 覆蓋范圍不全面

截至2017年，該省成立獨(dú)立營(yíng)養(yǎng)科的醫(yī)院共有136家，但納入省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控的僅62家。究其原因：一方面，醫(yī)院成立營(yíng)養(yǎng)科不需向省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心報(bào)備；另一方面，也反映出省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心管理構(gòu)架存在不足，不能及時(shí)將新成立的營(yíng)養(yǎng)科納入質(zhì)控范圍。

1.2 質(zhì)控指標(biāo)與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)存在差距

2014年，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心依據(jù)《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量控制規(guī)劃》《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南》，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研結(jié)果，擬定了《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)療質(zhì)量信息月報(bào)表》，明確了質(zhì)控月報(bào)指標(biāo)。經(jīng)2016年修訂，質(zhì)控指標(biāo)包含管理信息、醫(yī)療信息、專(zhuān)病信息、營(yíng)養(yǎng)教育和專(zhuān)科(婦幼)信息5部分，涉及治療飲食就餐率、住院患者醫(yī)囑抽查符合率、營(yíng)養(yǎng)門(mén)診人次、營(yíng)養(yǎng)會(huì)診人次、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量、糖尿病住院患者帶量食譜設(shè)計(jì)份數(shù)、腫瘤住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA)人次、醫(yī)務(wù)人員營(yíng)養(yǎng)教育人次、科普講座次數(shù)、婦幼營(yíng)養(yǎng)相關(guān)信息等。但比對(duì)2019年國(guó)家衛(wèi)健委要求上報(bào)的臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，該省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)與國(guó)家指標(biāo)重合率僅36.3%。國(guó)家指標(biāo)更側(cè)重治療膳食種類(lèi)及配置、腸外營(yíng)養(yǎng)治療、體成分及靜息能量消耗測(cè)定例數(shù)等，該省則更強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)宣傳教育、專(zhuān)病/專(zhuān)科營(yíng)養(yǎng)診療等。

圖1 江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控管理構(gòu)架圖

1.3 質(zhì)控同質(zhì)化無(wú)法保證

省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心質(zhì)控督查采取“分片區(qū)專(zhuān)家組隨時(shí)到訪”方式，由于缺乏統(tǒng)一培訓(xùn)，實(shí)際督查時(shí)因?qū)＜覍?duì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的理解和認(rèn)識(shí)不同，難以達(dá)到同質(zhì)化水平。同時(shí)，匯總分析歷年質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，某些指標(biāo)與實(shí)際不符，究其原因，可能與各醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建制、管理要求、工作內(nèi)容等不同有關(guān)，也與填報(bào)者對(duì)指標(biāo)的理解差異有關(guān)。

1.4 質(zhì)控手段落后

目前，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心質(zhì)控方式主要為紙質(zhì)表單填報(bào)與飛行督查相結(jié)合。紙質(zhì)表單填報(bào)耗時(shí)、費(fèi)力，既難以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，又增加了統(tǒng)計(jì)工作強(qiáng)度和難度。同時(shí)，因質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)不能及時(shí)送達(dá)督查小組，導(dǎo)致質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)無(wú)法充分發(fā)揮作用。

2 臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控改進(jìn)措施

2.1 重建質(zhì)控管理構(gòu)架

2018年，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心啟動(dòng)管理構(gòu)架改革，致力于構(gòu)建多維度、立體化、可持續(xù)的質(zhì)控管理組織。在原省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心的基礎(chǔ)構(gòu)架中，成立蘇南、蘇中、蘇北、南京4個(gè)片區(qū)質(zhì)控專(zhuān)家組，將省級(jí)質(zhì)控中心的督查、培訓(xùn)職責(zé)下放至片區(qū)，并積極推進(jìn)成立各地市級(jí)營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心。目前，已經(jīng)成立常州、揚(yáng)州、連云港、淮安4個(gè)市級(jí)質(zhì)控中心，各市級(jí)質(zhì)控中心負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控單位的營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控工作。

如圖1所示，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心接受多維度上級(jí)監(jiān)管指導(dǎo)：國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心指導(dǎo)協(xié)助，省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處行政監(jiān)督，省人民醫(yī)院(掛靠單位)質(zhì)量管理辦公室考核監(jiān)管。片區(qū)質(zhì)控專(zhuān)家組為省級(jí)質(zhì)控中心外派機(jī)構(gòu)，履行省質(zhì)控中心職能。市級(jí)質(zhì)控中心接受省級(jí)質(zhì)控中心指導(dǎo)，但其行政監(jiān)管分屬各級(jí)衛(wèi)健委。針對(duì)各級(jí)質(zhì)控對(duì)象在規(guī)模、人員、設(shè)備、資金、管理等方面的差異，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心在對(duì)各質(zhì)控對(duì)象進(jìn)行垂直管理和指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，積極推進(jìn)同級(jí)別、同地域、同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分層質(zhì)控管理，使臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控工作更加精細(xì)、精準(zhǔn)。通過(guò)質(zhì)控管理構(gòu)架重建，實(shí)現(xiàn)了頂層管理科學(xué)化、分級(jí)監(jiān)督精準(zhǔn)化、質(zhì)控覆蓋范圍擴(kuò)大化的目標(biāo)。2019年，臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控對(duì)象增加到90家。

2.2 優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)

考慮到各質(zhì)控對(duì)象臨床營(yíng)養(yǎng)工作實(shí)際，2016年，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心對(duì)《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)療質(zhì)量信息月報(bào)表》填報(bào)指標(biāo)進(jìn)行修訂，突出體現(xiàn)該省臨床營(yíng)養(yǎng)工作的地方特色，如關(guān)注營(yíng)養(yǎng)宣傳教育增強(qiáng)大眾營(yíng)養(yǎng)意識(shí)，以糖尿病和腫瘤為重點(diǎn)專(zhuān)科規(guī)范營(yíng)養(yǎng)診療流程，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員營(yíng)養(yǎng)干預(yù)意識(shí)，加強(qiáng)治療膳食配制質(zhì)量控制等。但省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)與國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)仍存在一定差距。為此，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心推薦專(zhuān)家進(jìn)入國(guó)家質(zhì)控專(zhuān)家?guī)欤e極學(xué)習(xí)國(guó)家臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并不斷完善省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控指標(biāo)。

2.3 提高質(zhì)控同質(zhì)化水平

在臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控工作中，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)是一項(xiàng)基礎(chǔ)工作。為提高質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)填報(bào)的同質(zhì)化水平，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心依據(jù)季度例會(huì)制度和年度質(zhì)控工作會(huì)議制度，定期向各質(zhì)控對(duì)象匯報(bào)工作落實(shí)情況，培訓(xùn)質(zhì)量管理方法。在完善標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)管理方法指導(dǎo)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)為各級(jí)質(zhì)控小組尤其是質(zhì)控員提供同質(zhì)化、可操作性強(qiáng)的管理過(guò)程培訓(xùn)。在2018年-2019年針對(duì)質(zhì)控員的質(zhì)控專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)中，除分享信息管理平臺(tái)應(yīng)用培訓(xùn)、全面質(zhì)量管理原理與PDCA理論外，還增加了營(yíng)養(yǎng)門(mén)診診療流程質(zhì)量控制、治療膳食和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液留樣質(zhì)量控制、人體成分分析儀規(guī)范化操作、床旁空腸置管理論及操作等與臨床營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐密切相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)內(nèi)容。培訓(xùn)實(shí)行統(tǒng)一內(nèi)容、統(tǒng)一課件、事前統(tǒng)一培訓(xùn)講者、課后統(tǒng)一進(jìn)行理論考核，為全體質(zhì)控對(duì)象提供了同質(zhì)化質(zhì)控培訓(xùn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，該省營(yíng)養(yǎng)門(mén)診月均人次均較培訓(xùn)前顯著提高(t=8.901,P<0.01)，見(jiàn)圖2。

圖2 質(zhì)控員專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)前后營(yíng)養(yǎng)門(mén)診月均人次對(duì)比

同時(shí)，為促進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控督查的同質(zhì)化，自2014年起，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心在開(kāi)展督查工作前，由中心組成員在季度例會(huì)上擬定統(tǒng)一的督查標(biāo)準(zhǔn)，確定督查形式，抽取督查專(zhuān)家組成員，形成書(shū)面的督查方案和評(píng)分細(xì)則，并通過(guò)省衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管處發(fā)布正式的督查通知。為確保各地對(duì)專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量指標(biāo)認(rèn)知達(dá)成共識(shí)，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心建立了以營(yíng)養(yǎng)科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人、各質(zhì)控小組(含質(zhì)控員)負(fù)責(zé)具體實(shí)施并反饋的臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控體系[2]。

2.4 實(shí)現(xiàn)質(zhì)控信息化

日常工作中，省級(jí)質(zhì)控中心需對(duì)各質(zhì)控對(duì)象的質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)測(cè)，但由于缺乏信息化平臺(tái)，常出現(xiàn)填報(bào)延誤、數(shù)據(jù)偏差等問(wèn)題，影響了質(zhì)控評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性和決策的正確性[3]；加之?dāng)?shù)據(jù)獲取繁瑣、信息交流不暢，影響了質(zhì)控的時(shí)效性。對(duì)此，2018年8月，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心搭建了江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控管理信息平臺(tái)，并于9月-10月開(kāi)展了4場(chǎng)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。依托信息化平臺(tái)，省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心可在線實(shí)時(shí)掌握質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)、質(zhì)控指標(biāo)變化，并通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)建議；各質(zhì)控對(duì)象也可在線實(shí)時(shí)查看本單位質(zhì)控指標(biāo)情況，并及時(shí)獲得質(zhì)控督查反饋結(jié)果。信息化平臺(tái)的建立，有力地促進(jìn)了全省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控管理工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化。

3 待解決問(wèn)題與建議

隨著健康需求的升級(jí)、人口老齡化的加速，營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的重要性日益凸顯。盡管省臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控中心通過(guò)采取系列措施，拓寬了質(zhì)控范圍，提升了質(zhì)控效果，但仍存在一些問(wèn)題，阻礙了臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量提升和營(yíng)養(yǎng)學(xué)科建設(shè)發(fā)展，尚需多方努力和進(jìn)一步探索，以期推動(dòng)臨床營(yíng)養(yǎng)質(zhì)控工作科學(xué)、健康發(fā)展。(1)特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范使用未獲得政策支持，需從質(zhì)量管理角度加強(qiáng)呼吁，積極探尋解決辦法；(2)臨床營(yíng)養(yǎng)技師無(wú)高級(jí)職稱(chēng)晉升途徑，影響了其工作積極性；(3)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)技師與營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師比例無(wú)法滿(mǎn)足《江蘇省臨床營(yíng)養(yǎng)科管理規(guī)范總論》中“營(yíng)養(yǎng)技師:營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師=1:(1～2)”的要求[4]，不利于營(yíng)養(yǎng)學(xué)科發(fā)展，需引起管理部門(mén)重視；(4)臨床營(yíng)養(yǎng)相關(guān)收費(fèi)政策亟待改變，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)同業(yè)務(wù)主管部門(mén)并協(xié)調(diào)醫(yī)保、物價(jià)部門(mén)共同解決。