——黃小龍 任俊方 楊 玲 陳 博 羅 旭

2009年，我國(guó)政府首次將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提上改革議程，提出要在規(guī)范審批的基礎(chǔ)上積極穩(wěn)妥開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉與共享。2016年，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，將分級(jí)診療作為國(guó)家“十三五”期間的重點(diǎn)工作任務(wù)，同時(shí)把醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作為推進(jìn)分級(jí)診療的重要抓手。2017年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委公布《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》，明確了醫(yī)師區(qū)域注冊(cè)制度，允許醫(yī)師可在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)進(jìn)行執(zhí)業(yè)[1]。國(guó)家衛(wèi)生部門公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中有80%的醫(yī)療資源集中在大城市的大醫(yī)院[2]，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展的重要舉措，但從目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)際實(shí)施的情況來看，效果并不理想，其推廣還是存在很多困難，對(duì)醫(yī)院管理也帶來了諸多挑戰(zhàn)。特別是隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療浪潮的興起，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)呈現(xiàn)出許多新的形態(tài)，也出現(xiàn)了許多新的問題，其中機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。如何通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療促進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)規(guī)范開展，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、高水平醫(yī)生合理流動(dòng)、平衡醫(yī)療衛(wèi)生資源分布，將成為今后分級(jí)診療工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。本文著重從行業(yè)監(jiān)管、機(jī)制設(shè)計(jì)、平臺(tái)建設(shè)和服務(wù)模式等方面入手，研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的作用與影響，并提出有關(guān)的對(duì)策及建議，為推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范開展提供借鑒與參考，推進(jìn)分級(jí)診療政策加速落地。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)面臨的問題與挑戰(zhàn)

原國(guó)家衛(wèi)生部在《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)中明確了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的含義，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指符合相關(guān)條件的醫(yī)師按規(guī)定經(jīng)衛(wèi)生行政主管部門注冊(cè)后，受聘在兩家以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為[3]。《通知》規(guī)定了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的類別：執(zhí)行政治指令任務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作以及主動(dòng)受聘的醫(yī)師個(gè)人行為三類。除了政府指令以外，第二、三類遭到了大醫(yī)院的“冷遇”，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)呈現(xiàn)“媒體政府熱、醫(yī)院冷、醫(yī)師觀望”的現(xiàn)象[4]。政府希望通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)均衡醫(yī)療資源，化解醫(yī)療服務(wù)需求與供給間的矛盾，緩解“看病難”的難題，但目前醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展仍面臨挑戰(zhàn)。

1.1 醫(yī)師積極性不高

國(guó)家衛(wèi)生健康委2018年6月20日公布的數(shù)據(jù)顯示，區(qū)域注冊(cè)制度實(shí)施以來，全國(guó)僅有11萬名醫(yī)師進(jìn)行了多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，而至2017年底，全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為339萬，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)的3.24%；其中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)還占據(jù)了相當(dāng)大的比例，醫(yī)師更多的是通過會(huì)診，甚至“走穴”等方式在實(shí)際進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，這為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的規(guī)范實(shí)施埋下了安全隱患[5]。與此同時(shí)，醫(yī)師輾轉(zhuǎn)不同地域、不同醫(yī)院執(zhí)業(yè)的方式，客觀上增加了時(shí)間與交通成本，對(duì)醫(yī)師所在醫(yī)院的質(zhì)量與效率帶來了負(fù)面影響。

1.2 未能有效增加醫(yī)療資源

相對(duì)于龐大的人口基數(shù)，我國(guó)注冊(cè)醫(yī)生資源仍顯短缺，2017年全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)為898.8萬人，其中每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅為2.44人，而2013年美國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)為2.55人，2014年德國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)為4.13人，2015年英國(guó)每千人口醫(yī)師數(shù)為2.8人[6]。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)的醫(yī)師數(shù)量明顯不足。目前，我國(guó)的醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源既存在現(xiàn)有數(shù)量不足，又存在短時(shí)間內(nèi)難以有效補(bǔ)充的問題。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)從本質(zhì)上主要起到的是資源調(diào)配作用，并沒有實(shí)際增加醫(yī)師資源的總體供給量，而且可能造成醫(yī)師資源在大醫(yī)院出現(xiàn)局部不足的情況，對(duì)服務(wù)效能造成一定影響。

1.3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源存在“虹吸效應(yīng)”

《中國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》統(tǒng)計(jì)顯示，2014年，我國(guó)醫(yī)師在三級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)比例占59.27%，二級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)比例占31.25%，一級(jí)醫(yī)院的執(zhí)業(yè)比例占3.75%。大醫(yī)院優(yōu)越的醫(yī)療配套設(shè)施和較大的職業(yè)晉升空間使其聚集了大量?jī)?yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源，從而使大醫(yī)院就診患者人滿為患。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠在短期內(nèi)吸引和分流部分患者到小醫(yī)院就診，提升基層醫(yī)院部分病種的診療處置能力。但在某種程度上，這其實(shí)是擴(kuò)大了大醫(yī)院和專家的品牌效應(yīng)，容易造成劣幣驅(qū)逐良幣，基層患者反而被大醫(yī)院的專家和品牌吸引走的現(xiàn)象。同時(shí)，由于缺乏系統(tǒng)性的培訓(xùn)、延續(xù)性的服務(wù)以及整體性的平臺(tái)提升，這種多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式并沒有從根本上解決醫(yī)師資源分配不均的問題，對(duì)于培養(yǎng)和提高基層醫(yī)療服務(wù)水平效果也非常有限。

1.4 相關(guān)利益群體責(zé)權(quán)利不統(tǒng)一

我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推廣之所以存在“媒體政府熱、醫(yī)院冷、醫(yī)師觀望”的現(xiàn)象，究其原因，關(guān)鍵在于相關(guān)利益、權(quán)責(zé)關(guān)系分配不統(tǒng)一的問題。這一政策在執(zhí)行過程中涉及到的相關(guān)利益群體包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、原單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、患者及其家屬等[2]。特別是對(duì)于執(zhí)業(yè)醫(yī)師所在的原單位，雖然醫(yī)師資源相對(duì)豐富，但由于大型公立醫(yī)院患者就醫(yī)數(shù)量也明顯更多，其醫(yī)師的工作負(fù)荷通常更大，在現(xiàn)有的公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配體系下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)導(dǎo)致大醫(yī)院出現(xiàn)人員分流、人力利用效率不高等問題。通過多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的方式能夠給執(zhí)業(yè)醫(yī)師帶來一定補(bǔ)償，但對(duì)其原單位而言，利益并沒有得到有效保護(hù)，甚至可能出現(xiàn)利益受損，這就使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以得到大醫(yī)院的主動(dòng)支持,醫(yī)生普遍持觀望態(tài)度，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難以取得實(shí)效。

2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的影響

2018年，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過互聯(lián)網(wǎng)拓展醫(yī)療服務(wù)，建立整合診療前、診療中、診療后各項(xiàng)服務(wù)功能，線上、線下一體化的新型醫(yī)療服務(wù)模式，提出要完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)。隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委先后下發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法(試行)》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范(試行)》等系列文件[7]，進(jìn)一步明確了互聯(lián)網(wǎng)診療以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的準(zhǔn)入管理、準(zhǔn)入程序、執(zhí)業(yè)規(guī)則和監(jiān)督管理等方面的要求，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等提供了政策依據(jù)和基本遵循。2020年5月，新冠肺炎疫情期間，國(guó)家衛(wèi)生健康委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步完善預(yù)約診療制度加強(qiáng)智慧醫(yī)院建設(shè)的通知》，提出要大力推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，打通線上線下服務(wù)，緩解線下診療壓力。

2.1 開拓醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新路徑

在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療浪潮中，醫(yī)師開始探索新的工作路徑。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2017年，好大夫在線醫(yī)師有近17萬人，其中有直接收入的醫(yī)師6萬人，累計(jì)收入3.1億元，醫(yī)師個(gè)人最高收入為139萬元，人均收入為5 167元?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院也呈現(xiàn)出迅猛發(fā)展的態(tài)勢(shì)，2016年全國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)數(shù)量?jī)H為36家，2017年就發(fā)展至87家，截至2019年5月，全國(guó)已有158家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建成，2019年底這一數(shù)字已增長(zhǎng)至294家[8]。利用業(yè)余時(shí)間為患者提供網(wǎng)上咨詢服務(wù)且能為醫(yī)師帶來可觀收入，并通過互聯(lián)網(wǎng)樹立了醫(yī)師品牌。這成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療背后醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最原始的動(dòng)力所在，將對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)收入分配模式產(chǎn)生顛覆性影響。

2.2 有利于整合核心醫(yī)療資源

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的興起，醫(yī)生、患者、醫(yī)院三者之間的關(guān)系正發(fā)生著深刻變化?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的首要布局就是將醫(yī)生從“線下”吸引到“線上”。2014年，騰訊注資丁香園，使得線上問診、自由執(zhí)業(yè)等話題熱門起來。隨后，丁香園陸續(xù)推出了丁香醫(yī)生、丁香通、丁香人才網(wǎng)等平臺(tái)，吸引了超過400萬的用戶，其中包括200萬名經(jīng)過認(rèn)證的醫(yī)生[9]。通過丁香園，醫(yī)生可以找到“職業(yè)歸屬感”。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中將發(fā)揮越來越重要的作用，因?yàn)樗邆鋫鹘y(tǒng)執(zhí)業(yè)模式無法比擬的優(yōu)勢(shì)，更有利于整合核心與優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源，為患者提供更高效的診療服務(wù)。

2.3 開辟便捷醫(yī)療服務(wù)新模式

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在重新規(guī)劃就醫(yī)渠道、服務(wù)流程和支付方式等方面，改變了傳統(tǒng)就醫(yī)模式。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，醫(yī)生可以充分利用自己的碎片時(shí)間，不需要出門，在家里或?qū)嶒?yàn)室就可以開展遠(yuǎn)程問診服務(wù)，為患者提供診療建議。這突破了醫(yī)療服務(wù)的時(shí)空限制，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)變得更加高效。與此同時(shí)，患者可通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)對(duì)醫(yī)生進(jìn)行在線比較，對(duì)存在服務(wù)態(tài)度差、技術(shù)不過關(guān)、過度醫(yī)療等行為的醫(yī)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其他患者選擇醫(yī)生提供參考?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下，以患者為中心的服務(wù)理念將不斷深化，在患者擁有更多自主權(quán)的同時(shí)，醫(yī)生的服務(wù)模式也將變得更加多元化。

2.4 醫(yī)療道德風(fēng)險(xiǎn)逐步開始凸顯

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)的規(guī)?；?biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)絡(luò)化等特點(diǎn)，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)呈現(xiàn)出新的形態(tài)。然而，我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息管理規(guī)定》等法律法規(guī)只對(duì)醫(yī)生的遠(yuǎn)程健康咨詢做了有關(guān)規(guī)定，對(duì)于診療與咨詢之間的界限劃分卻不夠清晰，而且醫(yī)生目前絕大多數(shù)是以個(gè)人身份加入各種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，缺乏有效監(jiān)管，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將無法認(rèn)定醫(yī)療責(zé)任歸屬，醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的潛在風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。此外，由于目前對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還缺乏有效監(jiān)管，部分醫(yī)生通過第三方平臺(tái)開展醫(yī)療活動(dòng)，有的公司甚至與醫(yī)生聯(lián)合推出互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，更有甚者利用其他醫(yī)院的品牌和知名度，夸大自己的醫(yī)療技術(shù)水平籠絡(luò)患者，如果不加強(qiáng)監(jiān)管，這種不規(guī)范的發(fā)展行為將會(huì)越來越嚴(yán)重。

3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考

傳統(tǒng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)利益群體包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、原單位、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院、衛(wèi)生行政主管部門、患者及其家屬等[2]，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到除原單位以外其他利益相關(guān)者的普遍支持?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療背景下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在傳統(tǒng)利益相關(guān)者的基礎(chǔ)上，增加了一個(gè)利益相關(guān)者-企業(yè)。

3.1 政府層面：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相輔相成

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，政府通過積極推動(dòng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)與下沉，推動(dòng)分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)，面臨諸多困難，且進(jìn)展緩慢?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下，政府積極完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，鼓勵(lì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，與此同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的平臺(tái)與技術(shù)又為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造了更便利、更高效、更現(xiàn)實(shí)的條件，可以說是雙管齊下、相互促進(jìn)、競(jìng)相發(fā)展。

3.2 醫(yī)院層面：原單位與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院存在利益博弈

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等小醫(yī)院的發(fā)展，提升其醫(yī)療水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)院從中獲益。但對(duì)于醫(yī)生的原執(zhí)業(yè)單位，通常是一些大型公立醫(yī)院，在本身醫(yī)療工作滿負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來的更多的是人力資源的分流與流失，他們對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推行缺乏主動(dòng)性?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下，這種利益博弈出現(xiàn)了分化。在醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式中，醫(yī)院是運(yùn)營(yíng)主體，處于強(qiáng)勢(shì)地位，醫(yī)院對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持積極態(tài)度；在企業(yè)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式中，由于醫(yī)生具有較高的自主權(quán)，基本不受醫(yī)院的束縛，醫(yī)院沒有管理和分配的權(quán)力，其對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持消極態(tài)度[8]。

3.3 醫(yī)生層面：機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)并存

傳統(tǒng)醫(yī)療模式下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以擴(kuò)大醫(yī)生發(fā)揮自身特長(zhǎng)的空間，提高醫(yī)生合理收入，減少醫(yī)生不合法的“走穴”和兼職，保障醫(yī)生的利益。但由于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)法律法規(guī)并不完善，導(dǎo)致醫(yī)師的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任歸屬仍然模糊；多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能造成其他醫(yī)務(wù)人員心理不平衡，影響工作積極性，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)的正常秩序[2]；高強(qiáng)度、高壓力、多地點(diǎn)的醫(yī)療活動(dòng)可能會(huì)影響醫(yī)生精力，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量出現(xiàn)下滑等?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的條件和環(huán)境都得到了明顯改善，但其中蘊(yùn)含的機(jī)會(huì)與風(fēng)險(xiǎn)仍然或多或少存在，并沒有得到根本改變。

3.4 患者層面：就醫(yī)更為方便，但費(fèi)用可能增加

無論是傳統(tǒng)醫(yī)療模式還是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以避免患者盲目扎堆去大醫(yī)院就醫(yī)問診，在基層醫(yī)院或者是通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)就能夠獲得初步診療，大大方便了患者就醫(yī)。但醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政主管部門在合理醫(yī)療、質(zhì)量安全方面的管理難度將大大增加，可能造成患者醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。與此同時(shí)，由于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療目前尚未納入醫(yī)保結(jié)算，且醫(yī)療服務(wù)延續(xù)性不強(qiáng)，可能會(huì)給患者帶來重復(fù)檢查的負(fù)擔(dān)[10]。一些企業(yè)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)存在趨利性，也會(huì)使得患者被引導(dǎo)消費(fèi)從而使服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加[2]。

3.5 企業(yè)層面：醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)符合企業(yè)利益導(dǎo)向

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式下，不管是醫(yī)院主導(dǎo)，還是企業(yè)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，都會(huì)與企業(yè)產(chǎn)生直接或間接的利益關(guān)系。在醫(yī)院主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，企業(yè)主要為醫(yī)院服務(wù)，提供互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)支持，靠線上處方等流量經(jīng)濟(jì)獲益[11]；在企業(yè)主導(dǎo)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，企業(yè)主要為醫(yī)生服務(wù)，醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量決定著服務(wù)的成敗，企業(yè)靠問診費(fèi)和線上處方等流量經(jīng)濟(jì)獲益?？梢钥闯?，無論在哪種模式下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于企業(yè)的運(yùn)營(yíng)與發(fā)展都是有利的，符合企業(yè)利益導(dǎo)向。

4 對(duì)策

4.1 完善配套制度機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范監(jiān)管

政府應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)進(jìn)行整體把控，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的運(yùn)營(yíng)管理，完善配套的制度機(jī)制，為醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)環(huán)境[12]。要加強(qiáng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管，全面清理違規(guī)的、無序的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，形成可持續(xù)發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)生態(tài)。要明確醫(yī)生、患者、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)之間的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，能夠公正做出量裁，打消醫(yī)生的后顧之憂。同時(shí)，醫(yī)院作為第一執(zhí)業(yè)單位，要進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，明確執(zhí)業(yè)時(shí)間安排、執(zhí)業(yè)期限、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、診療科目、工作任務(wù)和薪酬等內(nèi)容，尤其是對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)要做出明確規(guī)定并加強(qiáng)管理，要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的前提是要嚴(yán)格遵守所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理規(guī)定，完成好本職工作，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.2 借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才

在傳統(tǒng)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)模式下，我們不得不思考對(duì)于醫(yī)院來說多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的目標(biāo)、初衷是否能夠?qū)崿F(xiàn)，對(duì)醫(yī)院自身發(fā)展是否有利。而借助互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，加強(qiáng)對(duì)下級(jí)醫(yī)院的幫扶指導(dǎo)，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療等方式培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才，能夠?qū)崒?shí)在在地幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)緩解醫(yī)療資源不足的問題。同時(shí)，通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，促進(jìn)醫(yī)院之間的合作，可使業(yè)務(wù)幫帶、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教學(xué)等工作突破時(shí)空的限制，使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為切實(shí)可行的舉措，進(jìn)而培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的醫(yī)療人才，有效緩解醫(yī)療資源不足這一根本問題。

4.3 借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，促進(jìn)分級(jí)診療與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療時(shí)代的到來，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不再因?yàn)椤白哐ā倍缏谋”?、顧慮重重，而是有更多的機(jī)會(huì)參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。醫(yī)院也可以借此建立良好的分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系，讓重患者“轉(zhuǎn)上來”，輕患者“轉(zhuǎn)下去”，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。醫(yī)生的個(gè)人價(jià)值和社會(huì)價(jià)值通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)得到充分發(fā)揮，有助于從根本上解決醫(yī)師資源分配不均這一根本問題，從而整合區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

4.4 借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)線上線下互動(dòng)醫(yī)療新模式

目前，諸如丁香園、春雨醫(yī)生、杏樹林、醫(yī)生+等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)，致力于為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供更多途徑。這些平臺(tái)的醫(yī)師大都來自三甲醫(yī)院，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了線上、線下對(duì)接，滿足老百姓對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，讓醫(yī)療消費(fèi)與服務(wù)變得更加可及、互動(dòng)，這不僅是政府的初衷，也能讓醫(yī)院獲利，讓患者受益，實(shí)現(xiàn)共贏。所以，我們更應(yīng)把握互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展契機(jī)，主動(dòng)投身并加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，豐富醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)途徑與內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系從線下到線上的新型互動(dòng)，切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與效能。