——郭建軍 徐挺玉 黃忠秋 王 兵 索海燕 章 娣 劉 云

醫(yī)囑閉環(huán)管理是指醫(yī)囑各執(zhí)行環(huán)節(jié)具有監(jiān)控記錄和信息反饋[1]。美國醫(yī)療信息技術(shù)發(fā)展較早，已逐步實現(xiàn)患者住院流程管理，具有較完善的醫(yī)囑下達(dá)流程[2]。我國醫(yī)囑管理系統(tǒng)研究起步較晚[3]。2011年我國頒布的《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)》在六級評級中明確提出了閉環(huán)管理要求。醫(yī)囑閉環(huán)管理以醫(yī)院信息化建設(shè)為基礎(chǔ)[4-5]。如何實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行全過程管理，獲取相關(guān)系統(tǒng)各醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)，是醫(yī)囑閉環(huán)管理的關(guān)鍵[6]。本研究主要探討非藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理實踐，涉及檢查、檢驗、輸血、手術(shù)、治療類等醫(yī)囑，通過信息化手段促使醫(yī)囑各執(zhí)行環(huán)節(jié)實時準(zhǔn)確記錄，實現(xiàn)全過程監(jiān)管。

1 閉環(huán)管理框架

醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)可分為4部分：醫(yī)囑開立系統(tǒng)、數(shù)據(jù)平臺、預(yù)約系統(tǒng)、各?？茖ｍ椥畔⑾到y(tǒng)(簡稱“專科系統(tǒng)”)。其中，醫(yī)囑開立系統(tǒng)不僅具有醫(yī)囑開立、分發(fā)功能，而且具有不同種類醫(yī)囑的規(guī)則配置功能；數(shù)據(jù)平臺主要實現(xiàn)醫(yī)囑消息傳遞以及數(shù)據(jù)匯總記錄，是全流程閉環(huán)管理的關(guān)鍵；預(yù)約系統(tǒng)主要實現(xiàn)患者診療前預(yù)約，為患者提供更精準(zhǔn)、便捷的診療預(yù)約服務(wù)；?？葡到y(tǒng)主要以醫(yī)囑為主索引，實現(xiàn)醫(yī)囑執(zhí)行的記錄和各?？撇煌瑯I(yè)務(wù)需要的管理。

各系統(tǒng)利用Web Service接口和HL7標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)信息交互共享。由于不同醫(yī)囑類型會涉及不同信息系統(tǒng)，因此梳理和整合不同業(yè)務(wù)系統(tǒng)流程，確定各系統(tǒng)之間消息通信、數(shù)>據(jù)共享方案是開展醫(yī)囑閉環(huán)管理的重要前提[7]。信息共享醫(yī)囑閉環(huán)管理流程見圖1。

圖1 信息共享醫(yī)囑閉環(huán)管理流程

2 非藥物醫(yī)囑閉環(huán)管理

醫(yī)囑系統(tǒng)中可以通過增加配置界面對各類醫(yī)囑(包括行為醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、需要申請單和預(yù)約單驅(qū)動的醫(yī)囑等)進(jìn)行規(guī)則控制。例如，當(dāng)開立手術(shù)醫(yī)囑時，通過規(guī)則配置，彈出手術(shù)申請單界面。不同類型醫(yī)囑可進(jìn)行不同規(guī)則配置，使醫(yī)生在開立醫(yī)囑時生成基于?？频纳暾垎位蛟\療說明。同時，臨床信息系統(tǒng)獲取本次診療中所需信息進(jìn)行輔助診療。

2.1 檢查、檢驗類醫(yī)囑

檢查、檢驗類醫(yī)囑的閉環(huán)管理是指醫(yī)生可通過信息系統(tǒng)查看檢查、檢驗類醫(yī)囑的執(zhí)行狀態(tài)，且能夠?qū)崟r查看檢查檢驗報告等，將各醫(yī)技系統(tǒng)中的信息共享形成閉環(huán)。以放射系統(tǒng)為例，當(dāng)醫(yī)生開立放射檢查醫(yī)囑后，將該醫(yī)囑傳輸給數(shù)據(jù)平臺，再由數(shù)據(jù)平臺將消息推送給預(yù)約管理系統(tǒng)，由患者選擇預(yù)約方式，預(yù)約成功后的狀態(tài)會回傳至數(shù)據(jù)平臺和醫(yī)囑開立系統(tǒng)，確保醫(yī)囑關(guān)聯(lián)預(yù)約單并支持實時查看，實現(xiàn)三方系統(tǒng)節(jié)點(diǎn)的完整。當(dāng)患者完成檢查后，放射系統(tǒng)將狀態(tài)同時發(fā)送給預(yù)約系統(tǒng)和數(shù)據(jù)平臺，由數(shù)據(jù)平臺分發(fā)給醫(yī)囑系統(tǒng)，確保該醫(yī)囑變?yōu)椴恢С诸A(yù)約、退費(fèi)狀態(tài)，同時確保醫(yī)囑執(zhí)行后可進(jìn)行工作量統(tǒng)計等。

2.2 輸血類醫(yī)囑

輸血類醫(yī)囑的閉環(huán)管理主要包括輸血醫(yī)囑開立、交叉配血、醫(yī)囑核對、床邊采血、血庫取血、血袋入室核對、輸血醫(yī)囑執(zhí)行、醫(yī)囑巡視、輸血完畢等環(huán)節(jié)的檢查核對。在輸血過程中，進(jìn)行輸血醫(yī)囑執(zhí)行巡視，通過掃描輸血袋條碼作為巡視記錄，觀察患者有無不良反應(yīng)。當(dāng)輸血正常完成后，用PDA(Personal Digital Assistant，掌上電腦)記錄輸血執(zhí)行結(jié)束操作。在每個執(zhí)行操作的時間點(diǎn)，移動護(hù)理執(zhí)行系統(tǒng)可將操作時間、操作人、具體執(zhí)行情況發(fā)送給數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行信息傳遞記錄。

2.3 手術(shù)類醫(yī)囑

手術(shù)類醫(yī)囑的閉環(huán)管理主要包括門診手術(shù)閉環(huán)管理和住院手術(shù)閉環(huán)管理。(1)門診手術(shù)閉環(huán)管理。主要操作包括術(shù)前醫(yī)囑開立、患者繳費(fèi)、門診手術(shù)預(yù)約、門診手術(shù)排班等。在手術(shù)當(dāng)天，患者可查詢手術(shù)時間、手術(shù)房間等信息；當(dāng)手術(shù)完成后，可通過確認(rèn)“手術(shù)執(zhí)行”將信息反饋給數(shù)據(jù)平臺和醫(yī)囑執(zhí)行操作系統(tǒng)。(2)住院手術(shù)閉環(huán)管理。除常規(guī)手術(shù)醫(yī)囑平臺傳遞及分發(fā)給手術(shù)麻醉系統(tǒng)外，在手術(shù)當(dāng)天，需設(shè)置患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后掃描，進(jìn)行患者身份識別和手術(shù)交接；在手術(shù)室中必須由手術(shù)室護(hù)士根據(jù)PDA顯示的手術(shù)患者信息與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生進(jìn)行三方核查；手術(shù)過程中需進(jìn)行手術(shù)器械清點(diǎn)，設(shè)置術(shù)前、開腔前、關(guān)腔前、術(shù)后4次清點(diǎn)操作，從而保障患者手術(shù)安全[8]。

2.4 治療類醫(yī)囑

治療類醫(yī)囑針對的是放療、血透、康復(fù)等。該類醫(yī)囑通常以周期形式開立，存在一次性開立多條治療醫(yī)囑或一條醫(yī)囑包含多次治療等情況，導(dǎo)致醫(yī)囑拆分、分發(fā)給各治療系統(tǒng)較為困難，從而無法進(jìn)行醫(yī)囑全流程追蹤。對此，在醫(yī)囑系統(tǒng)中配置治療類零收費(fèi)醫(yī)囑(即為實現(xiàn)患者醫(yī)療行為閉環(huán)管理而設(shè)置的非收費(fèi)項目)。當(dāng)開立該類醫(yī)囑時，同時將醫(yī)囑號和患者信息推送給治療系統(tǒng)，若治療系統(tǒng)需額外填寫備注信息，可針對該醫(yī)囑關(guān)聯(lián)治療申請單，當(dāng)開立該醫(yī)囑時，會彈出治療申請單，需填寫額外信息后保存。零收費(fèi)醫(yī)囑作為一個周期的醫(yī)囑號，會同時傳給數(shù)據(jù)平臺，在該周期內(nèi)進(jìn)行的治療記錄單均使用同一個醫(yī)囑號?；颊叩谝淮芜M(jìn)行治療時，需通過醫(yī)囑系統(tǒng)開立零收費(fèi)醫(yī)囑，從而獲取患者基本信息。當(dāng)患者進(jìn)行第二次或后續(xù)治療時，可直接通過治療系統(tǒng)進(jìn)行治療排程，同時由治療系統(tǒng)自動向醫(yī)囑系統(tǒng)插入零收費(fèi)醫(yī)囑，由醫(yī)囑系統(tǒng)反饋給治療系統(tǒng)和數(shù)據(jù)平臺相應(yīng)醫(yī)囑號，從而滿足醫(yī)囑系統(tǒng)、數(shù)據(jù)平臺、治療類系統(tǒng)的醫(yī)囑閉環(huán)管理。

2.5 其他類醫(yī)囑

其他類醫(yī)囑主要針對的是病理、DSA數(shù)字血管造影等。臨床信息系統(tǒng)在接收醫(yī)囑時，存在手術(shù)前醫(yī)囑費(fèi)用不能準(zhǔn)確判斷的情況，需在進(jìn)行手術(shù)時確認(rèn)醫(yī)囑，從而導(dǎo)致醫(yī)囑系統(tǒng)與?？祁惻R床信息系統(tǒng)無法通過醫(yī)囑進(jìn)行全流程閉環(huán)管理。對此，在醫(yī)囑系統(tǒng)建立行為醫(yī)囑(零收費(fèi)醫(yī)囑)，通過醫(yī)囑系統(tǒng)規(guī)則配置界面關(guān)聯(lián)DSA心臟造影、病理等手術(shù)類、治療類、病理類申請單鏈接，醫(yī)囑系統(tǒng)開立申請醫(yī)囑或行為醫(yī)囑，點(diǎn)擊自動彈出的專科類臨床信息系統(tǒng)申請單鏈接，獲取醫(yī)囑單號和患者基本信息，同時該醫(yī)囑信息會傳至數(shù)據(jù)平臺。臨床信息系統(tǒng)的相關(guān)記錄與該醫(yī)囑號綁定后，再上傳至數(shù)據(jù)平臺，從而實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理。

3 效果

醫(yī)囑閉環(huán)管理使醫(yī)護(hù)人員更好地執(zhí)行醫(yī)囑，管理者更好地進(jìn)行醫(yī)囑質(zhì)量管理，促進(jìn)了醫(yī)囑閉環(huán)流程規(guī)范表達(dá)。醫(yī)院各信息系統(tǒng)以全流程閉環(huán)管理為理念，以醫(yī)囑驅(qū)動為前提，通過集成技術(shù)、互聯(lián)互通，以提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平為目標(biāo)，構(gòu)建了以醫(yī)囑為驅(qū)動的全流程閉環(huán)管理模式。

3.1 避免醫(yī)療差錯，規(guī)范診療流程

該院醫(yī)囑閉環(huán)管理和患者身份認(rèn)證是基于醫(yī)囑單和預(yù)約單上生成的條碼和二維碼以及患者腕帶碼，通過PDA進(jìn)行識別，不僅替代了原有人為確認(rèn)患者身份的方式，還增設(shè)了醫(yī)療各環(huán)節(jié)點(diǎn)，有效、及時地避免了患者身份識別錯誤，同時綁定患者、醫(yī)囑、醫(yī)療行為，確保了醫(yī)囑操作的準(zhǔn)確性，消除了人為因素干擾。經(jīng)過系統(tǒng)建設(shè)和管理模式調(diào)整，目前該院檢查、檢驗、手術(shù)、輸血、治療類醫(yī)囑均滿足了電子病歷六級數(shù)據(jù)質(zhì)量要求，質(zhì)量指數(shù)和數(shù)據(jù)指數(shù)均已達(dá)99%以上。

3.2 醫(yī)囑執(zhí)行全過程準(zhǔn)確記錄且可追溯

通過PDA終端設(shè)備和各醫(yī)囑質(zhì)控管理，實現(xiàn)了醫(yī)囑全流程實時準(zhǔn)確記錄，各環(huán)節(jié)完整可追溯，真正實現(xiàn)了醫(yī)囑全流程閉環(huán)管理，醫(yī)囑執(zhí)行任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可及時發(fā)現(xiàn)并追溯，醫(yī)護(hù)人員也可根據(jù)集成平臺的實時狀態(tài)追蹤定位醫(yī)囑。

3.3 對醫(yī)囑管理信息實時質(zhì)控

通過醫(yī)囑閉環(huán)管理查詢平臺，質(zhì)控人員可實時查看各科室開立的檢查、檢驗等多類醫(yī)囑執(zhí)行情況，并進(jìn)行質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)分析。由于各類醫(yī)囑均通過數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行醫(yī)囑傳遞和狀態(tài)記錄，因此醫(yī)生可隨時在集成平臺查看醫(yī)囑執(zhí)行狀態(tài)和執(zhí)行情況，從而即時獲取醫(yī)囑執(zhí)行結(jié)果。

4 討論

本研究探討了以非藥物醫(yī)囑為驅(qū)動的全流程閉環(huán)管理模式，通過整合多系統(tǒng)，以功能驅(qū)動業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)了各流程環(huán)節(jié)節(jié)點(diǎn)的閉環(huán)信息反饋，促進(jìn)了系統(tǒng)間互聯(lián)互通，避免了由于臨床信息系統(tǒng)所需內(nèi)容不同而導(dǎo)致的醫(yī)護(hù)人員打開不同系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)囑開立的繁瑣操作，解決了零收費(fèi)醫(yī)囑(如行為醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑等)分類不細(xì)致的問題，實現(xiàn)了醫(yī)囑執(zhí)行全流程準(zhǔn)確記錄，完善了醫(yī)囑管理實時質(zhì)控功能。

目前，雖通過信息化手段已實現(xiàn)對醫(yī)囑執(zhí)行全過程的記錄，但這些信息尚未被充分利用。因此，在信息化建設(shè)方面，還需建立醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，對醫(yī)囑信息進(jìn)行全方位監(jiān)控和處理分析，達(dá)到最大化醫(yī)囑閉環(huán)管理效果，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。此外，隨著信息化程度地不斷加深，用于?？茖ｍ椀呐R床信息系統(tǒng)不斷增多[9-11]，以及隨著精細(xì)化管理的深入，醫(yī)囑閉環(huán)節(jié)點(diǎn)也將不斷增加，這將導(dǎo)致信息化系統(tǒng)建設(shè)的工作量和工作難度增加。為降低臨床信息系統(tǒng)維護(hù)難度，在后續(xù)信息化系統(tǒng)建設(shè)中有必要設(shè)計基于流程的醫(yī)囑閉環(huán)管理系統(tǒng)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療信息化持續(xù)改進(jìn)。

醫(yī)囑閉環(huán)管理僅僅是精細(xì)化管理的一種手段，要想完全實現(xiàn)信息化管理的精細(xì)化，還需實現(xiàn)醫(yī)院管理模式的深入改革。醫(yī)囑閉環(huán)管理在實際應(yīng)用中還需要收集臨床一線人員建議，提高管理效應(yīng)；需要醫(yī)院各相關(guān)職能部門密切配合，對管理流程各環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，實時更新和完善醫(yī)院信息系統(tǒng)；需要加大信息化建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)院信息人才隊伍建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院信息化系統(tǒng)長期、穩(wěn)定運(yùn)行，從而保證醫(yī)院全面建設(shè)和可持續(xù)發(fā)展。