——危志華 羅輝芳 馬 晴 劉婉君 楊湘薇 宋 陽(yáng)*

第二受害者(Second Victim，SV)是指不幸卷入患者相關(guān)不良事件中并因此遭受身心及職業(yè)傷害的醫(yī)務(wù)工作者[1]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道顯示，31.8%～67.7%的醫(yī)務(wù)工作者在其職業(yè)生涯中出現(xiàn)過(guò)不同程度的第二受害者綜合征，如抑郁、焦慮、離職傾向等[2-3]。Scott等學(xué)者認(rèn)為，若在事件發(fā)生后未及時(shí)給予情感支持，醫(yī)務(wù)工作者的情感恢復(fù)和職業(yè)滿意度可能會(huì)受到影響，且不利于工作環(huán)境安全?；诖耍琒cott團(tuán)隊(duì)首次開發(fā)了Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式(Scott Three-Tiered Interventional Model of Second Victim Support)，并將其應(yīng)用于臨床，獲得了較好實(shí)踐效果[4]。本研究對(duì)該模式進(jìn)行解讀，以期為我國(guó)開發(fā)SV相關(guān)支持項(xiàng)目提供參考。

1 Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式分析

1.1 理論框架[4]

Scott及其團(tuán)隊(duì)開發(fā)的第二受害者支持三級(jí)介入模式，旨在從衛(wèi)生保健系統(tǒng)中為SV提供易獲取且有效的基礎(chǔ)支持方案。該模式主要分為3個(gè)梯隊(duì)，每個(gè)梯隊(duì)的支持團(tuán)隊(duì)、目標(biāo)人群和任務(wù)分工均明確。見(jiàn)圖1。

圖1 Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式理論框架

1.1.1 科室上級(jí)支持(Ⅰ級(jí)) 即在科室開展基本情緒急救。預(yù)計(jì)60%的SV將在這一水平得到足夠支持。這一梯隊(duì)主要監(jiān)測(cè)潛在SV，確保SV在經(jīng)歷患者安全事件后能夠及時(shí)獲得情感急救，加快其恢復(fù)進(jìn)程。因此，需要開展相關(guān)培訓(xùn)，尤其是針對(duì)科室主管人員。

1.1.2 專業(yè)同伴支持(Ⅱ級(jí)) 即為已確定的SV提供支持。預(yù)計(jì)此級(jí)別支持將滿足另外30%SV的需求。這一梯隊(duì)人員主要為經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的同伴支持者，其在臨床高危部門持續(xù)監(jiān)測(cè)同事是否有第二受害者反應(yīng)跡象，并隨時(shí)提供一對(duì)一支持。如有更高需求，同伴支持者可將SV轉(zhuǎn)介其他內(nèi)部資源，如在事件發(fā)生和隨后的機(jī)構(gòu)調(diào)查期間向患者安全專家尋求支持，或在法律行動(dòng)階段向風(fēng)險(xiǎn)管理專家尋求指導(dǎo)或長(zhǎng)期援助/支持。作為快速反應(yīng)小組成員，同伴支持者有必要接受專業(yè)SV支持策略培訓(xùn)，以確保在整個(gè)小組受到意外事件影響時(shí)能夠快速反應(yīng)。

1.1.3 高級(jí)專家支持(Ⅲ級(jí)) 即當(dāng)SV的情緒壓力超過(guò)同伴快速反應(yīng)小組成員專業(yè)水平時(shí)，這一梯隊(duì)人員可給予專業(yè)咨詢和指導(dǎo)。預(yù)計(jì)有10%的SV在情感創(chuàng)傷后的某個(gè)時(shí)間段需要這種支持和指導(dǎo)。其成員包括神職人員(如牧師等)、員工援助計(jì)劃小組人員、社會(huì)工作者(如律師等)和臨床健康心理學(xué)家等。

1.2 與第二受害者自然恢復(fù)發(fā)展歷程相匹配

盡管每名受害者都有獨(dú)特的需求，但大多數(shù)都會(huì)通過(guò)6個(gè)階段的康復(fù)過(guò)程來(lái)應(yīng)對(duì)患者安全事件[5]。(1)事件反應(yīng)。在患者安全事件發(fā)生后，SV立即開始了解其嚴(yán)重程度，往往容易注意力不集中。(2)侵入性反思。SV開始不斷回顧事件經(jīng)過(guò)，對(duì)自身所作所為產(chǎn)生懷疑甚至喪失信心。(3)尋求信任與支持。此階段中，SV可能會(huì)對(duì)其職業(yè)生涯產(chǎn)生懷疑。(4)忍受調(diào)查。SV開始擔(dān)心是否將面臨失業(yè)或訴訟。(5)獲得情感急救。SV尋求情感支持，并經(jīng)常擔(dān)心向誰(shuí)傾訴是安全的。(6)繼續(xù)前行。包括3種結(jié)果：退出、生存或成長(zhǎng)。退出包括辭職或轉(zhuǎn)行等；生存是指接受該不良事件的影響繼續(xù)工作；成長(zhǎng)是指從不良事件中學(xué)習(xí)，獲得成長(zhǎng)。結(jié)合SV自然恢復(fù)歷程來(lái)看，Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式是與之相匹配的系統(tǒng)支持方案。

2 第二受害者相關(guān)支持項(xiàng)目對(duì)比分析

目前，SV相關(guān)支持項(xiàng)目包括FORYOU、MISE、RBWH、CANDOR、RISE等，見(jiàn)表1。

2.1 FORYOU第二受害者支持[4]

FORYOU第二受害者支持項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“FORYOU”)是以Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式為理論框架構(gòu)建成型，是國(guó)際最早專門為SV成立的機(jī)構(gòu)快速反應(yīng)系統(tǒng)(RRS)。該項(xiàng)目?jī)?yōu)越性在于：利用三階梯團(tuán)隊(duì)開展支持，分工明確，確保干預(yù)快速、全面。但也面臨一些挑戰(zhàn)，主要體現(xiàn)在人力資源整合方面，例如，如何將患者安全風(fēng)險(xiǎn)管理者、醫(yī)療/護(hù)理管理者、牧師、社會(huì)工作者和固有援助計(jì)劃小組成員等構(gòu)建成團(tuán)隊(duì)，進(jìn)而為SV打造系統(tǒng)、全面的干預(yù)支持網(wǎng)絡(luò)。

2.2 MISE第二受害者在線支持程序[6]

MISE第二受害者在線支持程序(簡(jiǎn)稱“MISE”)以現(xiàn)實(shí)主義理論為框架構(gòu)建，旨在提高專業(yè)人士對(duì)SV的認(rèn)知。MISE主要向SV提供信息援助，包括患者安全術(shù)語(yǔ)、不良事件和臨床錯(cuò)誤發(fā)生率和影響、SV支持模型以及嚴(yán)重不良事件的建議措施等，并通過(guò)視頻演示方式指導(dǎo)其采取相關(guān)行為，緩解事件造成的不良影響。其從認(rèn)知層面干預(yù)SV，優(yōu)越性在于：首先，該支持資源適用于初級(jí)保健，且易獲得，使SV能夠積極面對(duì)患者安全事件，盡早獲得情緒平衡并恢復(fù)其臨床能力，從而盡早阻斷事態(tài)升級(jí)；其次，SV需填寫患者安全事件信息，通過(guò)程序辨別獲得相應(yīng)級(jí)別的支持資源。這在一定程度上提高了事故報(bào)告率，有助于醫(yī)院和初級(jí)保健環(huán)境安全。此外，還在一定程度上減少了人員培訓(xùn)頻次，使成本降低。

2.3 RBWH麻醉醫(yī)學(xué)同行支持[7]

由the Royal Brisbane and Women's Hospital建設(shè)的麻醉醫(yī)學(xué)同行支持項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“RBWH”)是基于計(jì)劃行為理論而為麻醉科醫(yī)務(wù)工作者量身定制的，它充分考慮了個(gè)體?？票尘凹肮ぷ鳝h(huán)境差異。該項(xiàng)目研究者認(rèn)為，同伴支持往往因環(huán)境不同而不同，但本質(zhì)上是同一過(guò)程，具有相似背景的人員可利用個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)提供幫助。該項(xiàng)目?jī)?yōu)越性在于：首先，充分考慮了專科的獨(dú)特背景，注重工作場(chǎng)所健康文化培養(yǎng)，其經(jīng)驗(yàn)可供其他?？撇块T復(fù)制；其次，該項(xiàng)目在患者安全事件發(fā)生時(shí)及時(shí)進(jìn)行支持干預(yù)，且SV有權(quán)拒絕，充分遵從了SV意愿；最后，對(duì)所有納入者進(jìn)行基線測(cè)評(píng)，并定期隨訪，有利于客觀評(píng)價(jià)干預(yù)效果，為后期完善干預(yù)方案提供參考。然而，在初期部署時(shí)，時(shí)間成本及人力等資源需求相對(duì)較大。

表1 第二受害者相關(guān)支持項(xiàng)目對(duì)比分析

2.4 CANDOR護(hù)士支持干預(yù)[8]

開發(fā)并應(yīng)用“坦率包”(Communication and Optimal Resolution toolkit)的護(hù)士支持干預(yù)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“CANDOR”)是基于Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式理論框架構(gòu)建的，其目標(biāo)人群主要為臨床護(hù)理人員。該項(xiàng)目建立了患者安全事件“坦率包”，并使用電子患者安全事件管理系統(tǒng)(PSEMS)來(lái)記錄嚴(yán)重意外不良事件、未遂事件和好結(jié)果事件的詳細(xì)信息，創(chuàng)建了一個(gè)全面的事件審查流程，從事件本身探討如何為SV提供個(gè)性化支持。該項(xiàng)目會(huì)提供一些經(jīng)濟(jì)援助，讓SV暫時(shí)緩解事件引發(fā)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，由專人負(fù)責(zé)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)支持，供方通常為Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式的第三梯隊(duì)人員。

2.5 RISE外科同伴干預(yù)[9]

RISE外科同伴干預(yù)項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“RISE”)充分借鑒了Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式，建立了自身理論框架，其目標(biāo)人群多針對(duì)外科手術(shù)醫(yī)務(wù)工作者。該項(xiàng)目注重對(duì)同伴支持者的選擇，傾向于由科室成員提名選出。并從多種渠道識(shí)別重大不良事件，包括安全事故報(bào)告系統(tǒng)、部門主管或同事交流等。最終由負(fù)責(zé)人根據(jù)事件嚴(yán)重程度、外科醫(yī)生參與程度、培訓(xùn)水平和職業(yè)階段等開展點(diǎn)對(duì)點(diǎn)支持。

3 討論

3.1 Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式是SV管理的可行方案

Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式理論框架結(jié)構(gòu)與SV自然恢復(fù)歷程相匹配。第一梯隊(duì)成員可早期識(shí)別SV特征并開展情緒急救；第二梯隊(duì)成員可結(jié)合SV癥狀變化隨時(shí)予以對(duì)癥支持，必要時(shí)為部分SV提供轉(zhuǎn)診；第三梯隊(duì)成員可根據(jù)SV需求進(jìn)行專業(yè)援助，并參與相關(guān)決策，以應(yīng)對(duì)患者安全事件的后續(xù)問(wèn)題及個(gè)人職業(yè)道路選擇。根據(jù)SV恢復(fù)歷程中的癥狀和需求進(jìn)行分級(jí)，分階段配置支持資源，適用于衛(wèi)生保健系統(tǒng)設(shè)置。因此，若該模式在臨床中能得到切實(shí)開展，將有力推動(dòng)SV康復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)健康。

3.2 第二受害者支持項(xiàng)目的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和阻礙因素

當(dāng)前，SV支持項(xiàng)目發(fā)展經(jīng)驗(yàn)主要體現(xiàn)在以下四方面：(1)線上-線下結(jié)合。網(wǎng)絡(luò)程序?qū)崿F(xiàn)了信息獲取的便捷性，可將其與三階梯支持團(tuán)隊(duì)結(jié)合，減少人力成本。(2)傾向于向?qū)？?、專?xiàng)發(fā)展。目前主要集中在外科、麻醉科等科室，通過(guò)將單個(gè)?？谱鳛樵囼?yàn)站點(diǎn)，逐漸帶動(dòng)全員發(fā)展。而同伴支持見(jiàn)效快，適合作為早期重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目。(3)注重支持策略個(gè)體化。充分考慮第二受害者的個(gè)體差異，包括患者安全事件發(fā)生和上報(bào)情況差異、接受支持意愿、對(duì)支持資源的需求差異等。(4)支持的質(zhì)量控制。需要建立客觀、統(tǒng)一的SV分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)和支持評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，借助實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和反饋保證干預(yù)效果。

然而，其實(shí)施過(guò)程中也存在以下阻礙因素，包括：(1)缺乏同行支持成員的臨床帶頭人和機(jī)構(gòu)管理者的認(rèn)同；(2)對(duì)最佳實(shí)踐的不確定性以及對(duì)如何啟動(dòng)或組織項(xiàng)目的不確定性等因素，可能導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者猶豫是否使用支持服務(wù)[10]。

3.3 第二受害者支持項(xiàng)目改進(jìn)建議

將三階梯支持團(tuán)隊(duì)作為衛(wèi)生保健系統(tǒng)必要的硬件基礎(chǔ)，從安全管理文化、支持策略和政策等方面加強(qiáng)軟件建設(shè)，以確保第二受害者防控效果。在第一階梯，完善醫(yī)院安全管理文化建設(shè)。在醫(yī)學(xué)院校開展患者安全教育，提高潛在SV對(duì)支持基礎(chǔ)建設(shè)的認(rèn)知水平[11]；在醫(yī)院內(nèi)改善患者安全文化，提升組織整體支持水平[12]；在科室提倡積極的變革型領(lǐng)導(dǎo)，并為個(gè)人提供支持權(quán)力下放，采取一定措施限制對(duì)SV的潛在傷害[13]。在第二階梯，尋求更多可靠的支持策略。Whittle SN等主張運(yùn)用明愛(ài)治療(Caritas Coaching)，旨在通過(guò)提供關(guān)懷策略以減少甚至預(yù)防SV潛在傷害[14]?？蓪⑼橹С终甙l(fā)展為“明愛(ài)教練”，以較大程度發(fā)揮同伴支持作用。在第三階梯，需要建立專家入選資格標(biāo)準(zhǔn)和考核制度?？傊?，有必要進(jìn)一步增加SV對(duì)支持資源的認(rèn)知和獲取，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期防治目標(biāo)。

4 展望

Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式作為國(guó)際第二受害者支持方案，率先將SV的支持工作變得有章可循、有理可依，較大程度上降低了機(jī)構(gòu)管理者開展第二受害者援助工作的不確定性。通過(guò)對(duì)現(xiàn)運(yùn)行第二受害者支持項(xiàng)目之間的對(duì)比可知，它們?cè)诜秶?、人員、管理、功效和維護(hù)方面有所差別。但值得關(guān)注的是，Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式理論影響深遠(yuǎn)，直接反映出國(guó)外對(duì)第二受害者支持基礎(chǔ)建設(shè)研究的重視程度。在我國(guó)，已有學(xué)者呼吁關(guān)注SV支持需求，以加快SV支持項(xiàng)目建設(shè)步伐[15]。建議國(guó)內(nèi)相關(guān)研究者參考Scott第二受害者支持三級(jí)介入模式，借鑒國(guó)外其他項(xiàng)目發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，充分利用國(guó)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)優(yōu)勢(shì)建設(shè)SV支持項(xiàng)目。但由于我國(guó)SV研究起步較晚，且國(guó)內(nèi)外醫(yī)療文化存在差異，故還需漫長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)驗(yàn)證相關(guān)支持策略的可行性。