——王彤彤 唐 琴 王志剛 沈樂沖 周學健

我國醫(yī)院信息化建設經(jīng)過多年發(fā)展已取得巨大進步，基本覆蓋了醫(yī)院所有業(yè)務運行系統(tǒng)，如門診預約掛號系統(tǒng)、藥房管理系統(tǒng)、護士工作站系統(tǒng)等。這些系統(tǒng)不僅優(yōu)化了診療服務流程，減少了醫(yī)患糾紛，而且對提升醫(yī)療質量也有重要作用。但是，我國醫(yī)院信息化建設也存在一些不足，如各醫(yī)院圍繞自身進行信息化建設，區(qū)域內醫(yī)療數(shù)據(jù)難以實現(xiàn)互聯(lián)共享。很多醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)采用單機運行模式，缺乏備份機制，數(shù)據(jù)存儲存在安全隱患[1]。

當前，以區(qū)塊鏈技術為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和“醫(yī)療大數(shù)據(jù)”成為了新的研究領域。區(qū)塊鏈(Blockchain) 是由中本聰在2008年首次提出[2]，其實質是一個有公開屬性的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)[3]，具有去中心化、公開、非實名、不可篡改等特點[4]。區(qū)塊鏈技術應用于現(xiàn)代醫(yī)院信息化管理實踐中，有助于提升醫(yī)院管理信息化水平，推動醫(yī)療體系的深入變革。

首先，基于區(qū)塊鏈技術的分布式存儲方式和非對稱加密技術可保障醫(yī)療信息安全，避免篡改數(shù)據(jù)或信息丟失等狀況發(fā)生，在保證患者隱私的前提下使醫(yī)務人員獲取更多診療相關信息，從而實現(xiàn)精準醫(yī)療；其次，區(qū)塊鏈技術可實現(xiàn)不同系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)的協(xié)同和對接，從技術層面保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通共享，避免出現(xiàn)“信息孤島”現(xiàn)象；最后，區(qū)塊鏈技術通過對電子病歷、醫(yī)療記錄和醫(yī)療服務質量等進行智能監(jiān)管，來推動醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管創(chuàng)新，提高監(jiān)管效能，降低監(jiān)管成本，從而促進醫(yī)院信息化管理水平和醫(yī)療質量的穩(wěn)步提升。

1 應用介紹

1.1 破除醫(yī)療“信息孤島”

當前，我國醫(yī)療機構信息化水平有了顯著提升，信息化保障體系也日臻完善，現(xiàn)有信息系統(tǒng)能夠保障各部門、各科室正常運轉。但是在跨部門協(xié)作時，則會產(chǎn)生信息集成困難等問題，難以實現(xiàn)醫(yī)療信息的互通互享和有效利用[5]。

傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享需要建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)中心[6]，而區(qū)塊鏈技術去中心化的特點使其不再具有唯一的數(shù)據(jù)中心，這能彌補醫(yī)院信息化建設中的諸多缺陷，如醫(yī)院未建立患者統(tǒng)一標識，患者信息難以匹配等。因此，基于區(qū)塊鏈技術構建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺和創(chuàng)建電子健康檔案，患者只需進行身份驗證，醫(yī)生即可查閱以往就診信息，極大地簡化了就診流程。同時，區(qū)塊鏈技術可鏈接各信息系統(tǒng)，保障患者所有就診信息互聯(lián)互通，這些信息可通過秘鑰和驗證身份進行有效保護。

1.2 提高醫(yī)療質量監(jiān)管水平

醫(yī)療質量監(jiān)管始終是醫(yī)院管理的難點和重點[7]，包括電子病歷質量監(jiān)管、醫(yī)療記錄監(jiān)管和醫(yī)療服務質量監(jiān)管等。(1)電子病歷質量監(jiān)管。電子病歷質量關乎醫(yī)患雙方利益[8]，通過區(qū)塊鏈分布式存儲和加密技術，可完整保存患者所有醫(yī)療記錄數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)公共鏈和私有鏈數(shù)據(jù)的統(tǒng)一，為醫(yī)生診斷提供決策依據(jù)。另外，區(qū)塊鏈技術去中心化的特點可保障醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性與真實性，時間戳機制使數(shù)據(jù)無法被隨意篡改，也不會因某個節(jié)點的損壞而丟失，大大降低了存儲成本。

(2)醫(yī)療記錄監(jiān)管。如果發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療機構不主動披露相關醫(yī)療記錄[9]，可能會引發(fā)醫(yī)患糾紛事件。應用區(qū)塊鏈技術，患者不僅可以掌握自身醫(yī)療數(shù)據(jù)，還可以采用非對稱加密技術在保障個人隱私的前提下實現(xiàn)信息共享。

(3)醫(yī)療服務質量監(jiān)管。醫(yī)療機構可依托區(qū)塊鏈、云計算等建立醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，利用其公開性、不可篡改等特征對數(shù)據(jù)進行處理，可對醫(yī)療行為全程進行智能監(jiān)管。

1.3 完善醫(yī)院電子處方

在日常診療過程中，從醫(yī)生開具處方、患者獲得處方到排隊取藥是一個繁瑣的過程，如果患者用于掛號就診和排隊取藥的時間過長，會影響患者的就醫(yī)滿意度。當前，電子處方的應用可使患者通過線上遠程問診獲得處方，但隨之也帶來了處方藥銷售、不遵醫(yī)囑和監(jiān)管困難等新的困擾[10]。區(qū)塊鏈技術與電子處方系統(tǒng)的結合可實現(xiàn)電子處方與患者疾病診斷的精準匹配，以時間節(jié)點將所存儲的數(shù)據(jù)轉變成鏈式結構，杜絕處方修改和濫用等問題。此外，分布式的存儲方式和密鑰加密技術可保障處方不丟失。對醫(yī)院來說，由于受到控制藥占比和取消藥品加成等措施的影響，也希望通過處方外流來實現(xiàn)監(jiān)管要求；對醫(yī)生來說，開具的歷史處方信息可依托區(qū)塊鏈平臺建立處方模板，提高診療速度，優(yōu)化診療流程[11]。

1.4 藥品質量管理

藥品從生產(chǎn)、運輸?shù)脚R床使用涉及多個環(huán)節(jié)，如何把控和追溯這些環(huán)節(jié)中的質量安全是藥品質量管理的首要問題。現(xiàn)階段藥品質量安全追溯主要通過射頻識別(RFID)、二維碼、短信或物聯(lián)網(wǎng)等技術來實現(xiàn)，其追溯系統(tǒng)數(shù)據(jù)采用的中心存儲方式存在一定缺陷，諸如易受病毒攻擊、易被篡改和數(shù)據(jù)易丟失等[12]。區(qū)塊鏈技術應用于藥品信息的追溯，可有效解決此類問題。首先，區(qū)塊鏈由許多權限等同的節(jié)點組成，實現(xiàn)了去中心化，分布式數(shù)據(jù)存儲方式保障了系統(tǒng)數(shù)據(jù)不會被輕易篡改和偽造。其次，區(qū)塊鏈分布式的網(wǎng)絡結構中，其不同節(jié)點間通過數(shù)字簽名確認身份[2]，而且非對稱加密式算法可以解決身份信任問題，確保數(shù)據(jù)的完整性和可靠性，實現(xiàn)藥品在生產(chǎn)、批發(fā)、銷售和使用過程的追根溯源。

1.5 醫(yī)療保險管理

醫(yī)保管理的重點是在滿足群眾基本醫(yī)療需求的前提下，保證醫(yī)保資金的合理支出，而資金的合理支出又與高效優(yōu)質的醫(yī)療質量密切相關。2016年，人社部印發(fā)的《“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動計劃》提出，要建設以大數(shù)據(jù)為基礎的醫(yī)保監(jiān)管監(jiān)控平臺，提高監(jiān)管監(jiān)控的針對性和精確性[13]。當前，患者的醫(yī)療信息多存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)，導致醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構之間產(chǎn)生信息偏差，從而無法對醫(yī)療費用、就診記錄明細等進行實時把控。而且，各地醫(yī)保報銷政策不盡相同，異地報銷手續(xù)繁雜，監(jiān)管不透明等原因導致“欺保騙保”行為屢有發(fā)生。區(qū)塊鏈技術分布式數(shù)據(jù)存儲的特點可在患者、醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院間建立良好的信任關系，一旦出現(xiàn)篡改保單記錄的行為，鏈中各節(jié)點將會拒絕，實現(xiàn)醫(yī)保報銷的透明公開。此外，“區(qū)塊鏈+醫(yī)?！钡募夹g形式可簡化辦事流程，縮減審查時間，在線上共享患者醫(yī)療就診記錄，避免重復檢查，起到全程智能監(jiān)管作用。

2 案例分析

案例一：2019年，騰訊公司與中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)試點合作中推出“區(qū)塊鏈+電子健康卡”，致力于醫(yī)療系統(tǒng)的高效運轉和醫(yī)療數(shù)據(jù)的互通互享。通過區(qū)塊鏈技術與電子健康卡的深度融合，統(tǒng)一了居民個人身份的跨域標識，以去中心化的方式連接區(qū)域內各節(jié)點系統(tǒng)，將電子健康卡ID作為患者主索引，實現(xiàn)醫(yī)療機構和管理部門的信息共享，以及醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通。在整個過程中，區(qū)塊鏈技術分布式存儲方式和非對稱加密技術避免了數(shù)據(jù)泄露。在傳輸數(shù)據(jù)時通過公鑰加密進行點對點方式傳輸，只有掌握密鑰的醫(yī)院節(jié)點才可訪問相關數(shù)據(jù)，確保了數(shù)據(jù)傳輸?shù)陌踩?。同時區(qū)塊鏈技術還可實現(xiàn)數(shù)據(jù)可追溯、防篡改?！皡^(qū)塊鏈+電子健康卡”醫(yī)療信息共享框架見圖1。

圖1 “區(qū)塊鏈+電子健康卡”醫(yī)療信息共享框架

借助區(qū)塊鏈技術，中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院之間可運用電子健康卡確?；颊唠娮硬v的跨域分享和電子處方的安全流轉，真正實現(xiàn)醫(yī)療機構間醫(yī)療信息的共享，這對臨床決策和提高醫(yī)療質量管理都具有重要意義。

案例二：2017年8月，阿里健康與常州市合作共建“醫(yī)聯(lián)體+區(qū)塊鏈”項目，旨在解決醫(yī)聯(lián)體內數(shù)據(jù)的安全存儲和跨域分享。該項目通過設置多道安全屏障來保護數(shù)據(jù)安全。首先，區(qū)塊鏈內數(shù)據(jù)通過密鑰進行流轉，即便數(shù)據(jù)被截取也無法進行解讀，同時通過協(xié)議約定不同級別醫(yī)院和相關管理部門的訪問和操作權限，以此來實現(xiàn)數(shù)據(jù)的安全傳輸和共享；其次，利用區(qū)塊鏈防篡改、可追溯等特點對醫(yī)療數(shù)據(jù)流轉進行實時監(jiān)管。

案例三：2019年3月，阿里健康與武漢市中心醫(yī)院聯(lián)手打造“區(qū)塊鏈+電子處方”平臺，該平臺通過連接醫(yī)院內部各信息系統(tǒng)，來實現(xiàn)處方的電子審核和流轉，與傳統(tǒng)處方流轉相比，區(qū)塊鏈電子處方保障了處方流轉及業(yè)務流程的合理合規(guī)，在節(jié)約患者時間的同時也提高了醫(yī)院的資源利用效率。

3 小結

區(qū)塊鏈技術應用于醫(yī)療行業(yè)還面臨諸多問題。不同于金融行業(yè)，醫(yī)療數(shù)據(jù)私密性和敏感性更強，盡管區(qū)塊鏈技術擁有非對稱密鑰保護機制，但是在整個網(wǎng)絡下仍然存在安全隱患。例如，如何解決訪問控制策略結合、區(qū)塊鏈攻擊、計算效率、存儲空間有限等問題[14-15]。同時，區(qū)塊鏈應用于醫(yī)療領域時間不長，其去中心化的特點與傳統(tǒng)醫(yī)療監(jiān)管機制產(chǎn)生的矛盾，會成為區(qū)塊鏈技術在醫(yī)療領域的推廣障礙。此外，如何在現(xiàn)有技術條件下建立相對完善的監(jiān)管機制和運行法則，也是亟待解決的問題。

區(qū)塊鏈技術應用于醫(yī)療行業(yè)在尚未形成統(tǒng)一標準時，還應警惕其隱藏的風險。但作為一種新興行業(yè)技術手段，區(qū)塊鏈技術的普及和完善對醫(yī)療行業(yè)將產(chǎn)生深刻影響，如何利用區(qū)塊鏈技術提升醫(yī)院管理信息化的水平，還需要不斷探索。