——孫國(guó)玲 姚來(lái)順 胡嵐嵐 高 飛 梁黎明 杜 汋*

醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)聯(lián)體”)是指對(duì)區(qū)域內(nèi)不同級(jí)別、不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源進(jìn)行縱向或橫向整合，以醫(yī)療聯(lián)盟或醫(yī)療集團(tuán)等協(xié)作形式所形成的醫(yī)療共同體[1]。醫(yī)聯(lián)體是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，是完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措[2-3]。醫(yī)聯(lián)體有4種組織形式，即醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，其中,?？坡?lián)盟是構(gòu)建區(qū)域同質(zhì)化醫(yī)療?？迫旱淖罴崖窂絒4-6]。2018年《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》[7]中提到，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務(wù)高效協(xié)同。

隨著“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的實(shí)施,要求公立醫(yī)院從過(guò)去關(guān)注個(gè)體效率提升向整合性醫(yī)療服務(wù)體系效率提升轉(zhuǎn)變[8]。天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院作為天津市三級(jí)甲等眼科專科醫(yī)院，于2013年探索組建?？坡?lián)盟，于2015年底建設(shè)聯(lián)盟內(nèi)眼科云平臺(tái)(以下簡(jiǎn)稱“云平臺(tái)”)，力求通過(guò)云平臺(tái)實(shí)現(xiàn)牽頭醫(yī)院與成員醫(yī)院之間的醫(yī)療數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診、教學(xué)查房和基層培訓(xùn)等功能。醫(yī)務(wù)人員作為?？坡?lián)盟中的主體，其使用信息化云平臺(tái)的意愿與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診及分級(jí)診療的順利開(kāi)展密切相關(guān)。本研究通過(guò)調(diào)查5家成員醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的意愿,分析其影響因素，旨在為加快實(shí)現(xiàn)?？坡?lián)盟內(nèi)信息化建設(shè)提供參考。

1 對(duì)象及方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象來(lái)自2016年-2018年與天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院組建?？坡?lián)盟且使用云平臺(tái)的5家成員醫(yī)院。2018年12月，對(duì)該5家醫(yī)院共156名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷156份，回收率100%；有效問(wèn)卷152份，有效率97.4%。

1.2 調(diào)查方法

按照國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號(hào)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案(試行)的通知》規(guī)定中的考核指標(biāo)體系[9]，統(tǒng)計(jì)2016年-2018年5家成員醫(yī)院的相關(guān)運(yùn)行指標(biāo)情況。本調(diào)查采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷——《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)于“云平臺(tái)建設(shè)”的認(rèn)知情況調(diào)查問(wèn)卷》。針對(duì)問(wèn)卷調(diào)查不完善部分，采用半結(jié)構(gòu)式訪談。問(wèn)卷包括基本信息與醫(yī)生使用云平臺(tái)滿意度兩個(gè)部分。其中，滿意度部分包括使用云平臺(tái)的主觀意愿、對(duì)使用云平臺(tái)的認(rèn)可程度、使用云平臺(tái)對(duì)醫(yī)生自身的影響、使用過(guò)程中遇到的阻礙和對(duì)云平臺(tái)的意見(jiàn)和建議4個(gè)分支，前三者采用李克特量表，為保證合計(jì)得分與滿意度呈正相關(guān)，正向問(wèn)題從非常愿意(非常同意)到非常不愿意(非常不同意)分別賦值為5分～1分；反向問(wèn)題“增加醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件風(fēng)險(xiǎn)”“增加工作負(fù)擔(dān)”和“增加工作難度”一次賦值為1分～5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述連續(xù)型變量，例數(shù)和百分比描述類別變量。對(duì)呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)評(píng)價(jià)不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)云平臺(tái)的認(rèn)知差異。醫(yī)務(wù)人員對(duì)云平臺(tái)的認(rèn)可情況以及云平臺(tái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身影響的15個(gè)變量采用主成分分析法進(jìn)行降維。將患者基本情況、提取的公因子作為自變量，利用多重線性回歸分析探究影響醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)意愿的因素。將P=0.05定為顯著性水平，以上分析均采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

在接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，男性52人，女性100人。醫(yī)務(wù)人員平均年齡為(38.8±8.6)歲，平均從醫(yī)年限(13.1±8.6)年。其他基本情況見(jiàn)表1。

表1 參與調(diào)查醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)云平臺(tái)建設(shè)的認(rèn)知情況

2.2.1 使用云平臺(tái)的主觀意愿 調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)進(jìn)行轉(zhuǎn)診與遠(yuǎn)程會(huì)診的意愿均較高。其中，三級(jí)醫(yī)院最高，一級(jí)醫(yī)院次之，二級(jí)醫(yī)院最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

2.2.2 使用云平臺(tái)的認(rèn)可程度 表3顯示，醫(yī)務(wù)人員對(duì)“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)”“緩解牽頭醫(yī)院就醫(yī)擁擠”“提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平”“提高患者治療效果”“提高成員醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益”5項(xiàng)的認(rèn)可程度最高，平均得分均高于4分；對(duì)“減少患者總醫(yī)療費(fèi)用”認(rèn)可度最低。對(duì)于反向問(wèn)題“增加醫(yī)療差錯(cuò)及不良事件風(fēng)險(xiǎn)”的分?jǐn)?shù)為(3.69±0.45)分。不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在“提高患者總就醫(yī)滿意度”方面，二級(jí)醫(yī)院得分最高(P<0.001)，除此之外，“促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理流動(dòng)”“緩解牽頭醫(yī)院就醫(yī)擁擠”“提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平”均為三級(jí)醫(yī)院得分最高(P<0.001)。

表2 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)意愿評(píng)分(分)

表3 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)認(rèn)可情況(分)

表4 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)對(duì)自身影響情況(分)

2.3 使用云平臺(tái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身的影響

使用云平臺(tái)對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身影響最大的是“提高醫(yī)療水平”，得分的平均值高達(dá)(4.09±0.31)分，其次為“促進(jìn)晉升及職業(yè)發(fā)展”(3.60±0.67)分，影響最小的是“提高收入”，分?jǐn)?shù)僅為(2.42±0.71)分。不同級(jí)別醫(yī)院在“促進(jìn)晉升及職業(yè)發(fā)展”(P=0.009)“增加工作難度”(P=0.016)方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三級(jí)醫(yī)院最高，二級(jí)醫(yī)院次之，一級(jí)醫(yī)院最低。見(jiàn)表4。

2.4 使用云平臺(tái)遇到的阻礙

在使用云平臺(tái)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員遇到的最大阻礙是疾病轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不清晰造成無(wú)法使用平臺(tái)轉(zhuǎn)診(92.1%)和醫(yī)務(wù)人員工作量增加，但沒(méi)有匹配相應(yīng)的薪酬(88.2%)；其次是平臺(tái)宣傳不到位(50%)，阻礙最低的是平臺(tái)不好用，建設(shè)不足(7.2%)。

2.5 對(duì)云平臺(tái)的意見(jiàn)和建議

醫(yī)務(wù)人員對(duì)云平臺(tái)的意見(jiàn)集中在建立合理的激勵(lì)與績(jī)效機(jī)制，達(dá)94.7%，其次是改變醫(yī)保政策，保證患者在?？坡?lián)盟內(nèi)就醫(yī)存在連續(xù)性(64.5%)，第三是實(shí)時(shí)更新培訓(xùn)內(nèi)容(48.7%)。對(duì)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部責(zé)任共擔(dān)、利益共享的意見(jiàn)最少(3.3%)。

2.6 醫(yī)務(wù)人員對(duì)云平臺(tái)認(rèn)可程度和對(duì)醫(yī)生自身影響的主成分分析

采用探索性因子分析探究問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。首先考察變量的KMO和Bartlett's 球形度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，KMO值為0.779大于0.5，Bartlett球形檢驗(yàn)值顯著(P<0.001)，數(shù)據(jù)符合因子分析條件。

采用主成分分析提取公因子，通過(guò)最大方差法獲得旋轉(zhuǎn)后的成分矩陣。結(jié)果以特征根>1為標(biāo)準(zhǔn)提取了4個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率63.09%，提取的4個(gè)維度分別命名為“資源涌動(dòng)維”“治療效果維”“工作過(guò)程維”和“患者利益維”。具體見(jiàn)表5。

2.7 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)主觀意愿的影響因素分析

采用逐步法納入自變量，最終納入模型的變量有資源涌動(dòng)維、工作過(guò)程維和學(xué)歷。表6顯示，資源涌動(dòng)維每增加1個(gè)單位，主觀意愿增加0.465；工作過(guò)程維每增加1個(gè)單位，主觀意愿增加0.105；學(xué)歷每提升1個(gè)等級(jí)，主觀意愿增加0.223。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化β可知，模型中，三者的重要性依次遞減，P<0.05。

表5 主成分提取結(jié)果

表6 多重線性回歸結(jié)果

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的意愿

醫(yī)務(wù)人員選擇使用云平臺(tái)分別進(jìn)行轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程會(huì)診意愿較高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年-2018年，5家成員醫(yī)院通過(guò)云平臺(tái)建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診量和遠(yuǎn)程會(huì)診分別增長(zhǎng)81.85%和230%。這說(shuō)明云平臺(tái)作為重要的信息化工具，得到了醫(yī)務(wù)人員的普遍認(rèn)可，是實(shí)現(xiàn)疑難患者分級(jí)診療模式的重要手段。研究結(jié)果顯示，不同級(jí)別的醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于云平臺(tái)的意愿不同，其中三級(jí)醫(yī)院高于一級(jí)高于二級(jí)醫(yī)院。這說(shuō)明需要進(jìn)一步加大云平臺(tái)在?？坡?lián)盟中基層醫(yī)院的宣傳及培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的影響因素

研究結(jié)果顯示，資源涌動(dòng)維重要性最高，即多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可云平臺(tái)的建設(shè)可以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(醫(yī)生能力)水平、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源合理流動(dòng)、緩解牽頭醫(yī)院就醫(yī)壓力、提高患者治療效果。這與2016年-2018年5家成員醫(yī)院診療指標(biāo)的增長(zhǎng)結(jié)果相符，其門診量增長(zhǎng)23.4%，住院人次數(shù)增長(zhǎng)51.29%，手術(shù)量增長(zhǎng)89.31%。工作過(guò)程維重要性次之，其中“促進(jìn)晉升及職業(yè)發(fā)展”是激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的重要因素，該院建設(shè)的云平臺(tái)包含4大模塊，患者病歷資料數(shù)據(jù)庫(kù)、遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診及遠(yuǎn)程科普教育。該院會(huì)不定期對(duì)成員醫(yī)院使用云平臺(tái)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行在線教育，開(kāi)展音頻視頻授課，互動(dòng)討論疑難病例。同時(shí)，定期上傳教學(xué)視頻、繼續(xù)教育課件，供其學(xué)習(xí)。學(xué)歷因素也是重要的影響因素之一，結(jié)果顯示，學(xué)歷越高的醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的意愿越高。不同級(jí)別醫(yī)院之間，在“提高患者總就醫(yī)滿意度”方面，二級(jí)醫(yī)院得分最高。這說(shuō)明通過(guò)云平臺(tái)建設(shè)，基層醫(yī)院診療水平不斷提升，患者就醫(yī)滿意度進(jìn)一步提高。在“促進(jìn)晉升及職業(yè)發(fā)展”和“增加工作難度”方面，三級(jí)醫(yī)院得分最高。這說(shuō)明三級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)自我要求較高，通過(guò)使用云平臺(tái)，可以促進(jìn)自我學(xué)習(xí)能力提高，進(jìn)一步作為職業(yè)晉升及發(fā)展的重要指標(biāo)及手段，同時(shí)，三級(jí)醫(yī)院診療量較大，使用云平臺(tái)會(huì)相對(duì)加大工作難度。

3.3 醫(yī)務(wù)人員使用云平臺(tái)的阻礙因素

研究結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員工作量增加，但沒(méi)有匹配的相應(yīng)薪酬大大阻礙了云平臺(tái)的應(yīng)用。這和工作過(guò)程維中，提高收入的影響最低，前后一致。由于國(guó)家未對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療確定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值未充分體現(xiàn)，阻礙了醫(yī)生參與的積極性。這均會(huì)造成部分醫(yī)聯(lián)體“聯(lián)體”不“聯(lián)心”[10]?；颊咭部赡芤?yàn)槭召M(fèi)不明確而拒絕接受遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)[11-12]。同時(shí)，對(duì)于牽頭醫(yī)院來(lái)說(shuō)，本身醫(yī)療服務(wù)量大，專家工作負(fù)荷較重，且通過(guò)云平臺(tái)轉(zhuǎn)診及會(huì)診的效益分配機(jī)制不明。這均造成醫(yī)生積極性不高，影響云平臺(tái)的應(yīng)用和推廣。因此，在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中進(jìn)行績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)化，精確評(píng)估工作量且為其價(jià)值定價(jià)十分關(guān)鍵[13]。疾病的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不清晰也是阻礙因素之一。馬培云等[14]對(duì)湖北省縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)知調(diào)查中顯示，超過(guò)半數(shù)的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診程序是影響雙向轉(zhuǎn)診的重要因素。轉(zhuǎn)診制度不統(tǒng)一，臨床轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)不一致，致使機(jī)構(gòu)間轉(zhuǎn)診銜接不順暢[15-16]。

4 建議

4.1 完善異地醫(yī)保支付制度及優(yōu)化績(jī)效考核等制度

為真正實(shí)現(xiàn)?？坡?lián)盟內(nèi)成員醫(yī)院“聯(lián)體聯(lián)心”，需要完善制度的保障。目前，我國(guó)大部分地區(qū)醫(yī)保還未實(shí)現(xiàn)異地統(tǒng)籌結(jié)算，異地醫(yī)保支付方式和差異化的報(bào)銷比例，對(duì)患者在分級(jí)診療中的行為策略的調(diào)控和引導(dǎo)作用并未顯現(xiàn)，從而影響云平臺(tái)使用率。迫切需要政府部門建立更加有效的轉(zhuǎn)診醫(yī)保支付方式及報(bào)銷政策，實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保異地統(tǒng)籌結(jié)算。同時(shí)，影響云平臺(tái)順利實(shí)施的核心因素是利益分配問(wèn)題[16]。政府相關(guān)部門需要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益分配規(guī)范，明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)，將云平臺(tái)使用作為標(biāo)準(zhǔn)化績(jī)效及晉升考核制度的重要內(nèi)容，是促進(jìn)云平臺(tái)使用及推廣的決定性因素。

4.2 加大轉(zhuǎn)診制度宣傳力度，提高全民知曉度

在國(guó)家層面，可以借助官方的新聞媒體、網(wǎng)絡(luò)等加強(qiáng)對(duì)轉(zhuǎn)診制度、政策的宣傳，從而提高全民知曉度，為更好地推行轉(zhuǎn)診制度打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面，可以利用官方微信、微博、交流會(huì)、義診等加強(qiáng)轉(zhuǎn)診制度、政策的普及，通過(guò)與基層醫(yī)生、患者的密切溝通，提高患者對(duì)轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知度，從而加大云平臺(tái)的使用率。加強(qiáng)對(duì)一級(jí)及二級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員云平臺(tái)的使用培訓(xùn)及宣傳，使其熟悉雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)及流程，加大基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)于云平臺(tái)上繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)課程的參與度，提高其診療水平，是有效推行云平臺(tái)的關(guān)鍵性因素[17]。依托云平臺(tái)信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層醫(yī)院信息互通和資源融合。