徐文俊，李甲勇，李會(huì)丹

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，上海 200080）

慢性腎?。╟hronic kidney disease，CKD）是各種原因引起腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常的一類疾病，以出現(xiàn)腎臟損傷標(biāo)志物或腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）且持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月為診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)GFR分期標(biāo)準(zhǔn)，G2期屬于腎功能下降早期、腎功能輕度受損，G3～G5期為腎功能中度受損至腎功能衰竭[1]。高血壓、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病患者是腎功能損傷的危險(xiǎn)人群，常會(huì)繼發(fā)CKD。全世界CKD患病率為14.3%，我國18歲以上人群的患病率為10.8%[2]，若能早期診斷，盡早干預(yù)，即可顯著改善患者腎功能。長久以來，臨床將估算腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）作為診斷、監(jiān)測腎功能的首選指標(biāo)，但各估算公式由于標(biāo)志物的不同，導(dǎo)致計(jì)算結(jié)果與實(shí)際GFR出現(xiàn)不同程度的偏差，在不同種族、人群和性別中的適用性也不同。另外，尿白蛋白/肌酐比值（albumin to creatinine ratio，ACR）是判斷腎小球?yàn)V過膜電荷、機(jī)械屏障受損的敏感指標(biāo)，其價(jià)值越來越為被臨床認(rèn)可[3]。為此，本研究擬探討基于胱抑素C（cystatin C，Cys C）的eGFR對(duì)基于血清肌酐（serum creatinine，SCr）的eGFR的彌補(bǔ)作用以及聯(lián)合ACR后對(duì)提高高危人群中腎功能損傷和早期腎功能下降檢出率的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年12月上海市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科的住院患者1 253例，通過查閱患者病史，收集性別、年齡、身高、體重、SCr、血清Cys C、ACR、血清尿素、血清尿酸（uric acid，UA）、基于99m锝-二乙烯三胺五乙酸（99mtechnetium-diethylene triamine pentaacetic acid，99mTC-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像法的測量腎小球?yàn)V過率（measuring glomerular filtration rate，mGFR）及基礎(chǔ)病史等資料。計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及體表指數(shù)（body surface area，BSA），BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高（m）2，BSA=0.007 184×體質(zhì)量（kg）0.425×身高（cm）0.725。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患急性腎臟病或急性腎功能不全；（2）既往做過一側(cè)或雙側(cè)腎臟手術(shù)，如腎移植、腎切除等；（3）合并腎臟其他疾病，如腎臟占位、嚴(yán)重腎積水等；（4）腎動(dòng)態(tài)顯像前1周內(nèi)做過透析治療；（5）合并水腫、胸腔積液、腹腔積液或甲狀腺疾病、病毒性肝炎（不含肝炎病毒攜帶者）；（6）肢體、五官及體表不全；（7）正在服用藥物，尤其是苯羥磺酸鈣、甲氧芐啶和西米替??；（8）前3個(gè)月應(yīng)用過激素；（9）患白血病或惡性腫瘤。根據(jù)以上排除標(biāo)準(zhǔn)，共入選符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者850例，男511例，年齡59（51～67）歲，女性339例，年齡62（55～71）歲。850例患者中患糖尿病559例（65.8%）、高血壓540例（63.5%）、冠心病165例（19.4%）、動(dòng)脈粥樣硬化599例（70.5%）。參照mGFR結(jié)果并依照腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（the Kidney Disease Out-comes Quality Initiative，K/DOQI）指南的分期標(biāo)準(zhǔn)，將850例患者分為6期，具體結(jié)果見表1。以G2期為早期腎功能下降，以G3～G5期為腎功能受損。

表1 腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)及患者分期結(jié)果

1.2 樣本采集及測定

采用干燥真空無菌管采集所有對(duì)象入院后第2天清晨空腹靜脈血，1 000×g離心10 min，分離血清；同時(shí)留取10 mL晨尿（中段），1 000×g離心5 min，取上清。

SCr、血清尿素、血清UA、血清Cys C及尿Cr采用cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測。尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）采用BNⅡ特定蛋白分析儀及配套試劑（德國西門子公司）檢測。嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行操作，所有儀器質(zhì)控均在控。

1.3 mGFR

mGFR采用核素腎動(dòng)態(tài)顯像Gate'S法[4]測定，檢測儀器為EXCEL EVO型單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描系統(tǒng)（德國西門子公司），配低能高分辨率平行孔準(zhǔn)直器（能峰140 keV，窗寬±20%）。99mTC-DTPA由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供。顯像前20～30 min使患者充分水化（常規(guī)飲水300～500 mL），于前臂肘靜脈彈丸式注射99mTC-DTPA 0.5 mL（185 MBq/mL）后立即進(jìn)行雙探頭前后位動(dòng)態(tài)采集圖像。前1 min采集血流灌注相，2 s/幀，共30幀；后20 min采集皮質(zhì)功能相，1 min/幀，共20幀。在后期處理軟件中輸入患者的身高、體質(zhì)量信息，勾畫腎臟及本底的感興趣區(qū)（region of interest，ROI）并采用Gate'S法測定雙側(cè)腎臟的GFR。本研究中mGFR為雙側(cè)腎臟mGFR之和。

1.4 eGFR公式[5]

分別采用3種基于SCr的eGFR公式（CKDEPI 2009SCr公式、簡化MDRD方程和改良MDRD方程）、6種基于Cys C的eGFR公式（CKD-EPI 2012Cys C公式、Grubb公式、Arnal-Dade公式、Rule公式、Macisaac公式、Tan公式）和1種基于Cys C、SCr聯(lián)合檢測的eGFR公式（CKD-EPI 2012SCr-Cys C公式）計(jì)算eGFR。見表2。

表2 各種eGFR公式

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用K-S檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，2個(gè)組之間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。各項(xiàng)目之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。eGFR與mGFR的一致性采用Bland-Altman一致性分析進(jìn)行評(píng)價(jià)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別的CKD患者之間一般資料及eGFR、mGFR的比較

男、女性CKD患者基于SCr的eGFR水平均高于mGFR（P＜0.01），基于血清Cys C的eGFR水平均低于mGFR（P＜0.01）。見表3。

2.2 不同公式計(jì)算的eGFR之間及與mGFR的相關(guān)性

2.2.1 基于SCr的3種eGFR公式之間及與mGFR的相關(guān)性 eGFR簡化MDRD、eGFR改良MDRD、eGFRCKD-EPI2009SCr與mGFR均呈正相關(guān)（r值分別為0.800、0.799、0.812，P＜0.01）；eGFR簡化MDRD、eGFR改良MDRD和eGFRCKD-EPI2009SCr之間均呈正相關(guān)（P＜0.01）。見表4。

表3 CKD患者不同性別之間一般資料及eGFR、mGFR的比較

表4 基于SCr的eGFR之間及與mGFR的相關(guān)性 r值

2.2.2 基于Cys C的6種eGFR公式之間及與mGFR的相關(guān)性 eGFRMacisaac、eGFRRule、eGFRTan、eGFRGrubb、eGFRCKD-EPI2012CysC、eGFRArnal-Dade均與mGFR呈正相關(guān)（r值分別為0.793、0.793、0.793、0.793、0.809、0.793，P＜0.01）；eGFRMacisaac、eGFRRule、eGFRTan、eGFRGrubb、eGFRCKD-EPI2012CysC和eGFRArnal-Dade之間均呈正相關(guān)（P＜0.01）。見表5。

表5 基于Cys C的eGFR之間及與mGFR的相關(guān)性 r值

2.2.3 基于SCr和Cys C聯(lián)合檢測的eGFR公式與mGFR的相關(guān)性 eGFRCKD-EPI2012SCr-CysC與mGFR呈正相關(guān)（r=0.838，P＜0.01）。

2.3 eGFR與mGFR的一致性

Bland-Altman一致性分析結(jié)果顯示，基于SCr的3種eGFR公式計(jì)算出的eGFR與mGFR的平均偏差為-4.2～-20.8 mL/（min·1.73 m2），高估了患者的GFR，落在界限外的百分比為2.71%～3.18%?；贑ys C的6種eGFR公式計(jì)算出的eGFR與mGFR的平均偏差為3.7～16.9 mL/（min·1.73 m2），低估了患者的GFR，落在界限外的百分比為2.94%～3.76%?；赟Cr與Cys C聯(lián)合檢測的eGFR公式計(jì)算出的eGFR與mGFR的平均偏差為9.6 mL/（min·1.73 m2），低估了患者的GFR，落在界限外百分比為3.53%。

基于SCr的3種eGFR公式中以eGFRCKD-EPI2009Scr與mGFR的一致性最好，基于Cys C的6種eGFR公式中以eGFRMacisaac與mGFR的一致性最好，基于SCr與Cys C聯(lián)合檢測的eGFRCKD-EPI2012SCr-CysC與mGFR的一致性結(jié)果不理想。見表6、圖1、圖2。

表6 不同eGFR公式得出的eGFR與mGFR的Bland-Altman一致性分析

圖1 eGFRCKD-EPI 2009SCr與mGFR的Bland-Altman圖

圖2 eGFRMacisaac與mGFR的Bland-Altman圖

2.4 基于SCr的eGFR公式聯(lián)合eGFR-sCys C和/或ACR對(duì)腎功能異常檢出率的分析

以eGFRCDK-EPI2009SCr為基于SCr的eGFR公式的代表，以eGFRMacisaac為基于Cys C的eGFR公式的代表，聯(lián)合ACR進(jìn)行腎功能異常檢出率的分析。將因eGFRCDK-EPI2009SCr＞mGFR導(dǎo)致G2期誤分為G1期或G3～G5期誤分為G2期作為eGFRCDK-EPI2009SCr漏檢。

在G2期患者中，依據(jù)eGFRCDK-EPI2009SCr結(jié)果漏檢患者為154例（45.4%），其中分別有122例（79.2%）和86例（55.8%）可依據(jù)eGFRMacisaac60～＜90 mL/（min·1.73 m2）和ACR＞30 μg/mg被檢出，eGFRMacisaac與ACR聯(lián)合可檢出135例（87.7%）。

在G3～G5期患者中，依據(jù)eGFRCDK-EPI2009SCr結(jié)果漏檢患者為90例（31.1%），其中分別有39例（43.3%）和55例（61.1%）可依據(jù)eGFRMacisaac＜60 mL/（min·1.73 m2）和ACR＞30 μg/mg被檢出。eGFRMacisaac與ACR聯(lián)合可檢出66例（73.3%）。

分別用eGFRCKD-EPI2009SCr、eGFRCKD-EPI2009SCr+eGFRMacisaac、eGFRCKD-EPI2009SCr+ACR、eGFRCKD-EPI2009Scr+eGFRMacisaac+ACR 4種模式對(duì)G2期、G3期～G5期患者進(jìn)行篩查，G2期以滿足eGFRCKD-EPI2009SCr或eGFRMacisaac＜90 mL/（min·1.73 m2）、ACR＞30 μg/mg中任意一項(xiàng)為陽性檢出，G3～G5期滿足以eGFRCKD-EPI2009SCr或eGFRMacisaac＜60 mL/（min·1.73 m2）、ACR＞30 μg/mg中任意一項(xiàng)為陽性檢出。在G2期和G3～G5期的篩查中，eGFRCKD-EPI2009SCr+eGFRMacisaac+ACR模式可將陽性檢出率分別提高至94.4%、91.7%。見表7。

表7 4種檢測模式對(duì)G2期和G3～G5期患者檢出率的比較

2.5 eGFRCKD-EPI 2009SCr+eGFRMacisaac+ACR聯(lián)合應(yīng)用漏檢患者血清尿素、UA水平分析

G2期患者采用eGFRCKD-EPI2009SCr+eGFRMacisaac+ACR模式判別后仍有19例患者被漏檢，漏檢患者的血清尿素水平明顯高于G1期患者（P＜0.05），而血清UA水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表8。

G3～G5期患者采用eGFRCKD-EPI2009Scr+eGFRMacisaac+ACR判別后仍有24例患者被漏檢，漏檢患者的血清尿素、UA水平與G1期+G2期患者比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表9。

表8 eGFRCKD-EPI 2009SCr+eGFRMacisaac+ACR模式判別G2期漏檢患者的血清尿素、UA水平分析M（P25～P75）

表9 eGFRCKD-EPI 2009SCr+eGFRMacisaac+ACR模式判別G3～G5期漏檢患者的血清尿素、UA水平分析M（P25～P75）

3 討論

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國CKD患者數(shù)在2012年就已達(dá)到了1.2億，且呈逐年上升趨勢[2]。高血壓、糖尿病和心血管疾病等高發(fā)慢性病大大增加了腎臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。腎臟一旦形成器質(zhì)性損傷，病情就不可逆轉(zhuǎn)，前驅(qū)病因的持續(xù)存在或加劇促進(jìn)了腎功能衰竭的發(fā)生。本研究患者中有65.8%患糖尿病、63.5%患高血壓、19.4%患冠心病、70.5%患動(dòng)脈粥樣硬化。在這些基礎(chǔ)疾病的持續(xù)負(fù)作用下，本研究1 253例患者中僅有26.1%的患者腎功能正常（G1期），39.9%的患者出現(xiàn)早期腎功能下降（G2期），剩余44.0%的患者腎功能受損（G3～G5期）。處于G2期的患者通過早期干預(yù)、慎用藥物、著重監(jiān)測，發(fā)展為G3期以上的風(fēng)險(xiǎn)將大大降低。處于G3～G5期的患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量將受到影響，除了要更加謹(jǐn)慎地對(duì)待腎臟功能下降的趨勢外，更要面臨考慮最終措施——透析或移植。因此，對(duì)于腎臟功能的正確評(píng)估是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)及患者預(yù)后的重點(diǎn)[6]。

目前，國內(nèi)、外均以mGFR作為臨床評(píng)估腎臟功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于準(zhǔn)備和操作過程繁瑣，且為有創(chuàng)檢查，需要使用同位素制劑，因此其在臨床上的應(yīng)用受到了一定的限制[4]。與mGFR結(jié)果有較好一致性的eGFR，僅需采集患者血液檢測SCr、Cys C就可計(jì)算GFR，現(xiàn)已作為腎功能篩查的有效方法。目前臨床上已有多個(gè)eGFR公式，但對(duì)于各種公式的適用人群范圍、適用腎功能階段及與mGFR的一致性等問題始終存在不同的觀點(diǎn)[7-10]。因此，為了更準(zhǔn)確地反映腎功能改變，需要選出最適合本地區(qū)人群的代表公式。本研究結(jié)果顯示，基于SCr的3種eGFR公式之間和基于Cys C的6種eGFR公式之間均呈正相關(guān)（P＜0.01），說明基于同一標(biāo)志物計(jì)算出的eGFR結(jié)果具有同一趨勢。Bland-Athman一致性分析結(jié)果顯示，eGFRCKD-EPI2009SCr與mGFR呈正相關(guān)（r=0.812，P＜0.01），平均偏差為-4.2 mL/（min·1.73 m2），高估了患者的GFR；eGFRMacisaac與mGFR呈正相關(guān)（r=0.793，P＜0.01），平均偏差為3.7 mL/（min·1.73 m2），低估了患者的GFR。依據(jù)一致性分析結(jié)果，以eGFRCKD-EPI2009SCr為基于SCr的eGFR公式的代表，以eGFRMacisaac為基于Cys C的eGFR公式的代表。

除了GFR，ACR也是診斷腎功能損傷的常用指標(biāo)之一。在相關(guān)共識(shí)中，均以GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）或ACR≥30 μg/mg持續(xù)3個(gè)月及以上作為診斷CKD的重要標(biāo)準(zhǔn)[1，11]。美國腎臟病協(xié)會(huì)（the National Kidney Foundition，NKF）也明確將ACR列入CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且要求在3～6個(gè)月內(nèi)至少檢測3次ACR，有2次異常方可診斷為CKD[12]。但在實(shí)際工作中，以SCr及基于SCr的eGFR為主的臨床篩查、診斷過程較為常見，ACR的使用遠(yuǎn)不及eGFR。

由于eGFR是通過血流灌注、腎臟濾過水平來反映腎臟功能，因此也有局限性，且受諸多因素影響。在有些情況下是血流灌注降低而非腎實(shí)質(zhì)受損，如突發(fā)的心力低下造成大循環(huán)血流不足，從而降低腎臟灌注；肝硬化患者大量腹水時(shí)由于醛固酮水平異常而并發(fā)“肝性腎病”，表面上出現(xiàn)SCr、UA水平升高及尿量減少，提示腎臟灌注不足，其實(shí)腎實(shí)質(zhì)并未受到損傷，腹水消除后，腎功能恢復(fù)正常；還有些情況是腎實(shí)質(zhì)已經(jīng)受損但血流灌注仍未降低，如自身免疫性腎病，沉積的自身抗體激活補(bǔ)體損傷腎小球基底膜，早期因屏障效應(yīng)降低導(dǎo)致尿微量白蛋白出現(xiàn)，后期演變成腎小球硬化時(shí)GFR才開始出現(xiàn)明顯下降。所以對(duì)于腎功能的全面評(píng)價(jià)，有必要將GFR與ACR聯(lián)合應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，在G2期和G3～G5期使用eGFRCKD-EPI2009SCr判斷后漏檢的患者中分別有55.8%和61.0%的患者ACR異常。

由于SCr和血清Cys C在反映腎功能上有一定的差異，所以基于SCr或Cys C的eGFR也會(huì)出現(xiàn)一定的差異[13]。如單一使用基于SCr的eGFR，會(huì)造成一部分患者漏檢。本研究結(jié)果顯示，在G3～G5期患者中，有31.1%的患者eGFRCKD-EPI2009SCr＞60 mL/（min·1.73 m2），出現(xiàn)高估患者GFR而漏檢的情況，通過eGFRMacisaac或ACR可以檢出其中43.3%或61.1%的患者，二者聯(lián)合可以檢出其中的73.3%；在G2期患者中，有45.4%的患者GFRCKD-EPI2009SCr＞90 mL/（min·1.73 m2），出現(xiàn)高估患者GFR而漏檢的情況，通過eGFRMacisaac或ACR可以檢出其中79.2%或55.8%的患者，二者聯(lián)合應(yīng)用可檢出其中87.7%的患者。在G2期患者中，eGFRCKD-EPI2009Scr、eGFRMacisaac和ACR聯(lián)合應(yīng)用可將檢出率提高至94.4%；在G3～G5期患者中，可提高至91.7%。由此可見，基于SCr的eGFR、基于Cys C的eGFR和ACR聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高高危人群中腎功能損傷與早期腎功能下降者的檢出率。但三者聯(lián)合應(yīng)用后仍存在一定的漏檢情況，分析這些漏檢患者的情況，僅G2期中漏檢患者的血清尿素水平高于G1期患者（P＜0.05），其他項(xiàng)目差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示由此入手尋找相關(guān)切點(diǎn)來完善腎功能改變的檢出是有可能的。然而由于樣本量的限制，本研究未能給出相關(guān)結(jié)論，這也是本研究的不足之處。另一個(gè)不足就是所有患者的ACR僅檢測了1次，且無24 h尿蛋白結(jié)果，這也可能是本研究使用ACR判斷G2期漏檢患者腎功能損傷的敏感性不及eGFRMacisaac的原因。

綜上所述，基于SCr的eGFR存在高估患者GFR的情況，將eGFRCKD-EPI2009SCr、eGFRMacisaac和ACR聯(lián)合應(yīng)用可以有效解決這一問題。雖然Cys C是一個(gè)較敏感的腎功能標(biāo)志物，但基于Cys C的eGFR會(huì)出現(xiàn)低估腎功能的情況。然而，該低估情況恰是一個(gè)腎功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)提示，反而高估腎功能極易導(dǎo)致臨床忽視，進(jìn)而產(chǎn)生不良后果。目前，對(duì)于eGFR公式的選擇和聯(lián)合ACR的使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際工作中如何進(jìn)行取舍需要通過循證及大數(shù)據(jù)的驗(yàn)證，期望本研究結(jié)果能為臨床相關(guān)工作提供借鑒。