張申偉，郭 靜，張 錚，陳江紅，趙 魁

（1.鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450016；2.中國人民解放軍火箭軍總醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100088；3.唐都醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安 710038）

流行病學(xué)研究表明，缺血性心臟病的發(fā)病率為3.95%～6.34%[1-2]。在缺血性心臟病病情進(jìn)展中，相關(guān)細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等會(huì)發(fā)生改變，可用于反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，評估心肌細(xì)胞膜完整性的損傷。內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）表達(dá)升高可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和血管平滑肌痙攣，進(jìn)而促進(jìn)心肌細(xì)胞缺血缺氧性損傷和心肌細(xì)胞凋亡[3]。內(nèi)皮微粒（endothelial microparticle，EMP）是血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡狀態(tài)下釋放的微小顆粒囊泡，反映了血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性[4]。高敏心肌肌鈣蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hs-cTnT）是敏感的心肌細(xì)胞損傷標(biāo)志物，可反映心肌細(xì)胞膜的損傷程度，評估心血管不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究擬探討ET-1、EMP和hs-cTnT表達(dá)與缺血性心臟病的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2018年1月鄭州市第七人民醫(yī)院住院治療的缺血性心臟病患者98例（缺血性心臟病組），其中男55例、女43例，年齡（60.32±6.92）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.01±2.10）kg/m2，按紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能標(biāo)準(zhǔn)分為NYHAⅠ級27例、NYHAⅡ級34例、NYHAⅢ級25例、NYHAⅣ級12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科學(xué)》（第9版）診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）急性心肌梗死，出現(xiàn)劇烈的胸骨后或心前區(qū)疼痛，血清心肌酶活性升高，血清肌酸激酶水平明顯改變；不穩(wěn)定型心絞痛，胸痛持續(xù)時(shí)間達(dá)30 min，臥床休息和含服硝酸酯類藥物僅出現(xiàn)短暫或不完全性胸痛緩解；穩(wěn)定型心絞痛，胸痛部位為胸骨體上段或中段之后，界限不清晰，持續(xù)3～5 min，含服硝酸甘油可緩解；（3）入院后進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或B型鈉尿肽（B-type natriuretic peptide，BNP）等常規(guī)心力衰竭指標(biāo)監(jiān)測；（4）入院前未經(jīng)過藥物治療；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有惡性腫瘤、糖尿病、肝功能不全、腎功能不全、內(nèi)分泌疾病等；（2）入院前3個(gè)月內(nèi)服用過激素類藥物和免疫抑制劑；（3）有心臟手術(shù)史。另選取同期鄭州市第七人民醫(yī)院健康體檢者100名（正常對照組），其中男60名、女40名，年齡（59.82±7.10）歲，BMI為（21.89±1.72）kg/m2，經(jīng)詳細(xì)體格檢查排除高血壓、糖尿病、心血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、腎臟疾病等。缺血性心臟病組和正常對照組性別、年齡、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有對象均知情同意。

1.2 方法

采集所有對象靜脈血5 mL，其中3 mL靜置30 min，112×g離心5 min，分離血清；采用免疫比濁法檢測ET-1水平，試劑購自南京博奧生物檢測公司，檢測儀器為Array 360全自動(dòng)特定蛋白分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）；采用cobas e411全自動(dòng)生化分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑（電化學(xué)發(fā)光法）檢測hs-cTnT。剩余2 mL置于枸櫞酸鈉抗凝管中，193×g離心10 min獲取血小板血漿，2 100×g獲取乏血小板血漿。吸取50 μL乏血小板血漿，置于流式專用管中，然后加入CD42-PE、CD31-FITC抗體（瑞士羅氏公司），使用FACSCalibur流式細(xì)胞儀（美國BD公司）檢測EMP。

1.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度判斷

采用Gensini法評估冠狀動(dòng)脈狹窄程度。（1）狹窄程度：狹窄＜25%為1分、25%～49%為2分、50%～74%為4分、75%～90%為8分、90%～99%為16分、100%為32分；（2）病變部位：左主干為5分，左前降支或回旋支為2.5分，左前降支中段為1.5分，左前降支遠(yuǎn)段為1.0分，左回旋支中、遠(yuǎn)段為1.0分，右冠狀動(dòng)脈為1.0分，小分支為0.5分。Gensini評分為狹窄程度得分加上病變部位得分?？偡帧?4分為輕度狹窄、25～49分為中度狹窄、≥50分為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，2個(gè)組之間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。呈非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示，組間比較使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 缺血性心臟病組和正常對照組血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

缺血性心臟病組血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平明顯高于正常對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 缺血性心臟病組不同心功能分級患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

NYHAⅣ級、NYHAⅢ級患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平明顯高于NYHAⅠ級、NYHAⅡ級（P＜0.05），且NYHAⅣ級高于NYHAⅢ級患者（P＜0.05）。見表2。

2.3 缺血性心臟病組冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

輕度狹窄、中度狹窄和重度狹窄患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 缺血性心臟病組和正常對照組血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

表2 缺血性心臟病組不同心功能分級患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

表3 缺血性心臟病組不同冠脈狹窄患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平比較

3 討論

目前尚缺乏對缺血性心臟病患者病情評估的可靠性指標(biāo)。雖然冠狀動(dòng)脈造影能夠評估缺血性心臟病的病情嚴(yán)重程度，但其屬于有創(chuàng)檢查，對于操作者的要求較高，且患者的接受程度較低。血清學(xué)指標(biāo)可以在心血管疾病的病情評估中發(fā)揮重要作用[6]。為此，本研究通過檢測缺血性心臟病患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平，探討相關(guān)指標(biāo)在缺血性心臟病病情評估中的作用。

ET-1是血管內(nèi)皮收縮因子，其能夠通過促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的痙攣，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的持續(xù)性收縮，進(jìn)而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈狹窄，加劇心肌組織的缺血性損傷和壞死[7]。EMP是血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡過程中釋放的細(xì)胞碎片，可反映冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的活性和損傷程度[8]。有研究結(jié)果顯示，ET-1表達(dá)升高能加重心肌細(xì)胞的氧化應(yīng)激性損傷，促進(jìn)心肌細(xì)胞線粒體的損傷[9]。hscTnT是目前反映心肌損傷的常用指標(biāo)，可用于評估心肌細(xì)胞或線粒體膜的破壞程度[10]。

本研究結(jié)果顯示，缺血性心臟病患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平均明顯高于正常對照者（P＜0.05），提示ET-1、EMP和hs-cTnT可能參與了缺血性心臟病的病情進(jìn)展，其機(jī)制可能為：（1）ET-1升高不僅能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈痙攣，同時(shí)還能導(dǎo)致心肌組織血流灌注紊亂，加劇心肌細(xì)胞的缺血再灌注性損傷；（2）EMP升高能反映冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡程度，EMP水平越高，冠狀動(dòng)脈的病理性損傷越嚴(yán)重；（3）hscTnT水平反映了心肌細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，hs-cTnT水平越高，心肌細(xì)胞的破碎程度越嚴(yán)重[11-13]。徐倉寶等[14]的研究結(jié)果顯示，在缺血性心臟病患者中，ET-1水平平均可升高45%以上，特別是在合并有心功能障礙或心力衰竭的患者中，ET-1水平可進(jìn)一步升高。由此可見，心功能障礙越嚴(yán)重，ET-1、EMP和hs-cTnT水平越高，提示相關(guān)指標(biāo)與缺血性心臟病的病情有關(guān)。這可能是由于ET-1、EMP和hs-cTnT水平升高可在一定程度上反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度，狹窄越明顯，ET-1、EMP和hs-cTnT水平升高幅度越大，心臟的血液供應(yīng)就會(huì)越少，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞因缺氧而發(fā)生凋亡，心肌細(xì)胞肌纖維功能異常，進(jìn)而促進(jìn)缺血性心臟病的發(fā)生[15-17]。因此，可通過檢測ET-1、EMP、hs-cTnT等血清學(xué)指標(biāo)來評估缺血性心臟病患者的血管病變程度。

綜上所述，缺血性心臟病患者血清ET-1、EMP和hs-cTnT水平明顯升高，與患者心功能或血管的狹窄程度相關(guān)。但ET-1、EMP與缺血性心臟病的關(guān)系目前尚屬于科研階段，雖然可解釋一部分缺血性心臟病的病因，但其具體的臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步探討。另外，本研究未分析ET-1、EMP和hs-cTnT水平與缺血性心臟病患者預(yù)后的關(guān)系，因此今后將收集更多的樣本并追蹤患者預(yù)后，探討相關(guān)指標(biāo)與缺血性心臟病患者預(yù)后的關(guān)系。