楊敏 袁丞達 曾武城

蝮蛇是江浙地區(qū)最常見的有毒蛇種，據(jù)統(tǒng)計蝮蛇咬傷占浙江省毒蛇咬傷>70%。蝮蛇毒素為混合毒素，包含血循環(huán)毒和神經(jīng)毒。被蝮蛇咬傷后，主要表現(xiàn)為傷肢迅速腫脹并伴有劇烈疼痛，或皮膚起瘀斑、血皰，甚者患處皮膚軟組織壞死。偶發(fā)眼瞼下垂、視物模糊，或出現(xiàn)肌肉顫動、呼吸困難等神經(jīng)毒癥狀。重者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解綜合征、組織壞死致殘。其中，橫紋肌溶解會導致肌酸磷酸激酶（CK）和肌紅蛋白（Mb）升高，進而引發(fā)腎臟、心臟等多器官急性功能衰竭，危及生命。本文探討中藥蛇傷散聯(lián)合溫針灸對蝮蛇咬傷傷肢軟組織腫脹消退的療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4至10月本院收治蝮蛇咬傷患者120例。參照《中國毒蛇學》［1］，所有患者均符合蝮蛇咬傷臨床診斷標準。（1）納入標準：①符合上述診斷標準；②無多臟器功能衰竭，病情為輕、中度；③病程<6 h。（2）排除標準：①傷肢有感染、壞死形成者；②肝、腎等多臟器功能衰竭或伴有嚴重基礎疾病者；③妊娠期或哺乳期婦女；④無法配合治療的兒童或精神類疾病的患者；⑤原有疾病影響傷肢腫脹判斷者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對照組，各60例。觀察組：男38例，女22例；年齡14～60歲；咬傷至就診時間1～6 h，平均（3.21±2.09）h。對照組：男39例，女21例；年齡15～59歲；咬傷至就診時間0.75～6 h，平均（3.75±2.3）h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組：采用常規(guī)的抗蝮蛇咬傷治療方案。①局部清創(chuàng)：雙氧水、生理鹽水沖洗，聚維酮碘液消毒；②靜脈輸注抗蝮蛇毒血清針（上海賽倫生物技術有限公司）6000 U中和蝮蛇毒素，地塞米松10 mg抗炎、抗毒、抗過敏；③預防感染：破傷風抗毒素1500 U皮試后肌肉注射，青霉素或一代頭孢類抗生素防治創(chuàng)口感染；④支持治療：補充液體，維持水、電解質(zhì)平衡等。（2）觀察組：在對照組常規(guī)治療基礎上，予中藥蛇傷散外用聯(lián)合溫針灸治療。藥物組成：半邊蓮30 g，地耳草30 g，車前草30 g，白茅根30 g，黃柏20 g，牡丹皮20 g，大黃20 g，白芷20 g。上述藥物制成散劑，用生理鹽水調(diào)成糊狀，避開傷口均勻的厚涂在腫脹處，2次/d。針灸取穴與治療方法：上肢選用八邪穴、下肢選用八風穴，用三棱針點刺放血以排毒；傷肢腫脹處以阿是穴圍刺、斜刺為主，疏通局部氣血以消腫；上肢穴位選取外關、合谷、曲池、手三里，下肢取太沖、昆侖、太溪、豐隆、足三里、陰陵泉，直刺、得氣后行瀉法，留針后將2 cm艾條放置針柄上點燃，共灸1～2壯，以穴位皮膚感到溫熱舒適為度（置隔紙片以防燙傷），留針40 min/次，1次/d，溫通經(jīng)絡以消除水濕腫脹。

1.3 觀察指標 （1）傷肢腫脹程度：觀察兩組患者治療后傷肢與健側(cè)肢體周徑差、腫脹消退時間、傷肢功能恢復時間。①周徑差測量標準：測量傷肢腫勢最明顯處的周徑與健側(cè)肢體同一位置周徑的差值。②功能恢復時間：如指/趾可屈、踝關節(jié)/腕關節(jié)可活動、足部可觸地等時間。③總療程時間：即住院天數(shù)。（2）橫紋肌損害相關因子水平：分別記錄患者住院期間治療前后橫紋肌損害相關因子水平，如超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌酸磷酸激酶（CK）和肌紅蛋白（Mb），比較兩組患者治療前后指標的變化趨勢。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組傷肢周徑差比較 治療后第3～5天，觀察組傷肢與健側(cè)周徑差明顯小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組傷肢治療后周徑差比較［cm，（±s）］

表1 兩組傷肢治療后周徑差比較［cm，（±s）］

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

組別 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天觀察組 60 2.35±1.87 2.14±1.09 1.13±0.92*0.72±0.53**0.41±0.38**對照組 60 2.28±1.73 2.12±0.98 1.97±0.86 1.56±0.74 0.95±0.67

2.2 兩組傷肢腫脹消退、功能恢復時間和療程比較 觀察組傷肢腫脹消退、功能恢復時間及療程明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組傷肢腫脹消退、肢體功能恢復時間及療程比較［d，（±s）］

表2 兩組傷肢腫脹消退、肢體功能恢復時間及療程比較［d，（±s）］

注：與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01

組別 n 腫脹消退時間 功能恢復時間 療程觀察組 60 5.35±1.67* 3.12±1.45* 6.19±1.43**對照組 60 8.28±2.14 4.34±2.32 9.12±1.81

2.3 兩組橫紋肌損害相關因子水平比較 觀察組橫紋肌損害相關因子恢復優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后血中hs-CRP、CK、Mb水平（±s）

表3 兩組患者治療前后血中hs-CRP、CK、Mb水平（±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05

指標 hs-CRP（mg/L） CK（U/L） Mb（μg/L）治療前 觀察組 41.27±20.15 1024.68±297.48 87.47±29.45對照組 37.65±15.36 927.35±345.62 101.45±65.76治療后 觀察組 12.87±3.45* 220.73±142.33*# 67.94±35.72*#對照組 15.12±5.21* 310.38±120.25* 89.35±45.62*

3 討論

蝮蛇毒是一種含有神經(jīng)毒和血循毒的混合毒。蝮蛇咬傷患者，最常見臨床表現(xiàn)是血循毒引起的局部腫脹、疼痛，以及實驗室檢測橫紋肌損害相關因子（hs-CRP、CK、Mb）水平升高。偶見頭暈、胸悶、肢體麻木、視力模糊或復視等神經(jīng)毒癥狀。血循毒中磷脂酶A2可使機體釋放炎癥介質(zhì)，引起組織水腫、疼痛。另外，毒素中的細胞毒素、蛋白水解酶可破壞組織，損害血管壁，增加毛細血管通透性，引起臟器及皮膚出血、組織水腫及壞死［1-3］。目前，抗蝮蛇毒血清是國內(nèi)外公認治療蝮蛇咬傷的特效藥物。臨床上，大多數(shù)蝮蛇咬傷患者在接受抗蝮蛇毒血清治療后，肢體腫脹仍會加重，因抗蝮蛇毒血清雖能中和蝮蛇蛇毒，但其對毒素導致的機體損害療效不佳。

蝮蛇毒，中醫(yī)屬風火毒，風、火二毒為陽熱之邪，風善行數(shù)變，火易生風動血，具有發(fā)病急，病情變化快的特點［4］。風火二毒侵入人體，阻滯經(jīng)絡，氣血運行不暢，不通則痛，水濕津液滯留于局部，故局部腫脹。中藥蛇傷散中半邊蓮、地耳草共為君，清熱解毒，利濕消腫，為解蛇毒、消腫脹要藥；白茅根甘寒入血分，涼血止血、清熱利尿消腫，車前草甘寒而利，通利水道、利尿消腫、兼有清熱解毒功效，黃柏苦寒，清熱燥濕、解毒療瘡，三者協(xié)助半邊蓮、地耳草清熱解毒、利尿消腫，是為臣；大黃、牡丹皮苦寒，清熱涼血、化瘀散結，并防止涼血留瘀，共為佐；白芷長于止痛，一者溫通反佐，散結消腫止痛，再者引經(jīng)為使，辛散邪毒外出。全方作散調(diào)糊外涂于患處皮膚，能清熱解毒、利濕消腫止痛。現(xiàn)代醫(yī)學研究亦表明，半邊蓮所含的有效成分具有抗炎、促進腫脹消退的作用［5］；白芷、車前草所含成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛等作用［6-7］；大黃所含的成分具有致瀉作用，白茅根所含成分具有利尿、抗菌等作用，兩藥合用起到通利二便，排毒消腫的功效［8-9］。聯(lián)合溫針灸外治，三棱針點刺放血、阿是穴圍刺給邪以出路，起排毒消腫之效。特定穴位溫針灸作為特色療法，能夠改善代謝、血液循環(huán)，促進炎癥物質(zhì)的消散、激酶水平的恢復。針刺與艾灸結合，發(fā)揮雙重作用，通過活血化瘀、疏通經(jīng)絡達到消腫止痛的功效。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，蛇咬傷后出現(xiàn)的肢體腫脹由水濕之邪凝滯不通導致，故以艾灸促其溫通。值得臨床推廣應用。