吳嬌嬌 吳國民 潘兆虎 高宇翔

惡性黑色素瘤亦稱黑色素瘤，來源于能夠產生黑色素的神經嵴細胞，可發(fā)生于皮膚、黏膜等部位，易發(fā)生淋巴結及血行轉移。研究表明，鼻部黑色素瘤每年發(fā)病率約為0.018/105～0.051/105[1～3]。鼻部黑色素瘤惡性程度高，患者5 年總生存率約為15%～40.1%，年齡63～70 歲[4～8]，多數(shù)就診時已有淋巴結和/或遠處轉移[9]。其預后有賴于早期發(fā)現(xiàn)及準確診斷。由于鼻部的惡性黑色素瘤在臨床表現(xiàn)上與鼻腔血管瘤、出血性壞死性鼻息肉、嗅神經母細胞瘤及橫紋肌肉瘤具有一定的相似性，給診斷工作帶來一定的困難。本次研究回顧性分析17 例鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的臨床特點，以期早期診斷及提高診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2008 年4 月至2019 年5 月浙江省臺州醫(yī)院耳鼻咽喉科收住的17 例鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者的臨床資料。其中男性12 例、女性5 例；年齡51～85 歲，平均年齡（69.09±2.30）歲；左側鼻腔10 例、右側鼻腔7 例。主要癥狀：鼻出血或涕中帶血15 例、鼻塞2 例。腫瘤發(fā)生的部位：鼻腔外側壁前端5 例、鼻中隔3 例、鼻底3 例、上頜竇3 例、篩竇1 例、下鼻甲及下鼻道中后段1 例、嗅裂區(qū)1 例。就診時發(fā)現(xiàn)有該側下頜下淋巴結轉移2 例、有遠處轉移1 例。

1.2 方法 17 例患者中，接受手術治療15 例，1 例因有遠處轉移行放化療，1 例放棄治療。手術患者先行病灶切除，將腫瘤連同周圍0.5～1.0 cm 正常黏軟骨膜及黏骨膜整塊切除后送冰凍病理檢查，病理證實為黑色素瘤后，行擴大切除。對于涉及骨質的病變，原則上予以切除，切緣保證2.0～3.0 cm，并送切緣組織病理檢查陰性時手術結束。但對于涉及到近篩板、顱底的患者，難以達到全部切除，術后結合放化療治療。對于淋巴結的處理：①術前檢查提示不考慮淋巴結轉移的先行前哨淋巴結（即頸Ⅰ區(qū)淋巴結）活檢，陽性者再行區(qū)域淋巴結清掃術。②術前已診斷為淋巴結轉移者，行根治性頸淋巴結清掃術。術后患者均接受放化療。放療患者放射野設置在陰性切緣外2.0～3.0 cm，采用大劑量（總劑量可達66～74 Gy）、少分次放療的治療方法。常用的化療方案為CVD（順鉑+長春新堿+達卡巴嗪）和CDBT（順鉑+達卡巴嗪+卡莫司汀+他莫昔芬）。接受手術治療的患者中有5 例患者同時接受了白細胞介素生物治療。

2 結果

2.1 本組鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者典型的內鏡表現(xiàn)見圖2～6

圖2 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者內鏡表現(xiàn)圖

圖3 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者內鏡表現(xiàn)圖

圖4 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者內鏡表現(xiàn)圖

圖5 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者內鏡表現(xiàn)圖

圖6 鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者內鏡表現(xiàn)圖

由圖2 可見，局部典型的黑色素沉著，鼻腔內可見灰黑色或黑色表面光滑、質地柔軟的腫塊，局部可見潰瘍或結痂。由圖3 可見，鼻腔黏膜散在分布的色素沉著。由圖4 可見，鼻腔出血性新生物，伴隨周圍黏膜呈灰色。由圖5 可見，鼻腔見淡灰色腫塊，前端越過鼻閾，表周有糜爛。由圖6 可見，鼻腔新生物位于總道，表面血管紋明顯，觸之易出血，新生物表面及周圍黏膜無明顯色素沉著。

2.2 預后情況 共隨訪15 例，隨訪時間截止至2019 年8 月。其中2 例在出院后4～6 個月死亡，9 例在隨訪6 個月后陸續(xù)死亡，死亡原因基本為腫瘤復發(fā)轉移。術后局部復發(fā)患者5 例（33.33%），其中2 例再次手術，隨訪至今無復發(fā)。遠處轉移8 例（53.33%）。至隨訪結束時4 例仍存活，無局部復發(fā)及遠處轉移，生存時間分別為3 個月、2.5 年、3 年和6 年。

3 討論

鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤可發(fā)生于鼻部黏膜或鼻前庭皮膚。皮膚惡性黑色素瘤的病因中目前有明確證據的是與過度接受紫外線照射有關，但鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤病因不明，可能與吸煙、機械創(chuàng)傷以及家族史等有關[10]。鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤以鼻腔外側壁前端、鼻中隔面、鼻底部和上頜竇較為常見。本組病例中病變部位發(fā)生于鼻腔的13 例，發(fā)生于鼻竇的有4 例。臨床癥狀為單側鼻出血或涕中帶血最為常見，其次為鼻塞癥狀。Thompson 等[11]研究證實以鼻出血為首發(fā)的患者比以鼻塞為首發(fā)的患者預后相對較好，這得益于以鼻出血為首發(fā)的鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤患者的就診早，病史短，有助于早期診斷。

本組鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤的內鏡下表現(xiàn)為以下三種類型：①局部典型的黑色素沉著。此類患者誤診率較低，局部黑色素沉著，會給臨床醫(yī)生一定的警惕心。②局部淺色素沉著。有的患者表現(xiàn)為出血性新生物，伴隨周圍黏膜呈灰色。如果鼻內鏡下只注意新生物本身，忽略新生物周圍黏膜顏色，易誤診為出血性壞死性息肉。這類患者誤診率較高，極容易首先考慮其它診斷。③局部無明顯色素沉著。本組2 例患者表現(xiàn)為鼻腔的新生物，表面血管擴張，新生物表面及周圍黏膜無明顯色素沉著。這類患者極易誤診。除了鼻內鏡檢查，鼻腔-鼻竇CT 平掃+增強及鼻腔-鼻竇MRI 檢查有助于了解腫瘤的原發(fā)部位、大小及腫瘤對周圍組織結構破壞的情況。而B超是最簡單評價有無頸部淋巴結轉移的方法。對于涕中帶血或鼻出血，不明原因的鼻塞特別是單側鼻塞，鏡檢表現(xiàn)為黑色或淺灰樣物或伴有色素沉著及出血性新生物，均應考慮本病可能性。

鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤以手術為主，當臨床考慮鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤時，多不主張行活檢，切忌用鉗咬方式，否則有可能加速瘤細胞轉移擴散的速度[12]。對于這類患者術中應包括基底在內的整塊腫物切除，并送冰凍病理檢查。一旦證實為黑色素瘤，即行廣泛切除。原則上建議盡量擴大切緣為2.0～3.0 cm，并術中切緣送冰凍以保證切緣陰性。由于鼻部黑色素瘤近篩板、顱底全部切除很難達到，所以很多學者認為增加手術風險及降低術后生活質量為代價來達到完全切除是不明智的[13]。術前已診斷為淋巴結轉移者，建議行根治性頸淋巴結清掃術。對于淋巴結陰性的患者先行前哨淋巴結（即頸Ⅰ區(qū)淋巴結）活檢[14]，陽性者再行區(qū)域淋巴結清掃術。由于惡性黑色素瘤的邊界不清、多中心等特點，導致復發(fā)轉移率高。所以即便已進行擴大切除，術后輔助治療還是必須的[15]。黏膜黑色素瘤的原發(fā)灶和轉移淋巴結對放療有一定的療效[8,16]。目前免疫治療被認為是較有效的輔助治療方法之一，包括高劑量α 干擾素、細胞因子（白細胞介素、干擾素等）、卡介苗聯(lián)合細胞因子以及靶向生物免疫治療。

鼻腔鼻竇惡性黑色素瘤預后差，其治療效果有賴于早期診斷及早期治療，提高診斷的準確性是關鍵。手術是其主要治療手段，但同時需要重視術后輔助治療。