錢施 黃小夏 錢笑蓉

極早早產(chǎn)兒出生時(shí)孕周小、體重輕，往往器官發(fā)育不完善且免疫功能低下，死亡率、疾病發(fā)生率較高，因此如何通過有效護(hù)理措施來提升喂養(yǎng)效率，促進(jìn)其健康發(fā)育是當(dāng)下熱點(diǎn)課題[1～3]。袋鼠護(hù)理和環(huán)境干預(yù)護(hù)理能促進(jìn)早產(chǎn)兒身體器官的生長發(fā)育、縮短住院時(shí)間等，但目前尚缺乏該護(hù)理在極早早產(chǎn)兒中的報(bào)道[4]。本次研究旨在研究袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理對極早早產(chǎn)兒的干預(yù)效果及家長滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1月至2019 年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院出生且入住新生兒監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的極早早產(chǎn)兒82例，其中男性42例、女性40例；平均胎齡（29.99±0.95）周；平均出生體重（1476.92±124.15）g。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①均為極早早產(chǎn)兒，胎齡28～32周；②無先天性畸形、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、遺傳代謝性疾病、骨骼肌肉系統(tǒng)疾病；③極早早產(chǎn)兒生命體征平穩(wěn)；④母親均為單胎初產(chǎn)婦，定期體檢，能正常溝通交流；⑤本次研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會批準(zhǔn)，極早早產(chǎn)兒家屬自愿配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器疾病者；②合并嚴(yán)重感染、呼吸道疾病等其他早產(chǎn)并發(fā)癥者；③母親有精神疾病史、吸毒史、糖尿病史或傳染性疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各41例。觀察組中男性22例、女性19例；平均胎齡（29.91±0.96）周；平均出生體重（1481.42±121.52）g。對照組中男性20例、女性21例；平均胎齡（30.06±0.95）周；平均出生體重（1472.42±126.63）g。兩組在性別、胎齡及出生體重等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組均予常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)護(hù)、暖箱保暖、皮膚護(hù)理、哺乳指導(dǎo)及對家屬實(shí)施健康教育等。對照組采用環(huán)境干預(yù)護(hù)理方法，觀察組給予袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理。

環(huán)境干預(yù)護(hù)理方法如下：①環(huán)境模擬：調(diào)整適宜溫濕度，以關(guān)窗簾、減弱室內(nèi)光線等方式模擬子宮內(nèi)環(huán)境，患兒入睡時(shí)可在暖箱上方覆蓋黑布以防止光線直射其雙眼，覺醒時(shí)可小分貝播放輕音樂或患兒母親的錄音，及時(shí)消除病房的儀器報(bào)警聲、避免大聲喧嘩等；②鳥巢護(hù)理：利用親膚絨布、高彈力棉制作大小合適類似橢圓形的鳥巢，幫助患兒保持舒適的屈曲臥位；③撫觸護(hù)理：在午睡前、喂奶后1 h，根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)[5]對患兒頭、胸、腹、四肢、手足、背部進(jìn)行撫觸護(hù)理，撫觸時(shí)手中涂抹適量潤膚油，保證雙手溫暖，手法輕柔有力度，每日2次，每次15 min。

袋鼠護(hù)理方法如下：①對家屬進(jìn)行護(hù)理培訓(xùn)，方式包括專題講座、護(hù)理手冊及一對一指導(dǎo)等，主要指導(dǎo)家屬關(guān)于袋鼠護(hù)理的實(shí)施意義、方法及注意事項(xiàng)等；②母親入NICU 前，應(yīng)沐浴并更換干凈衣物，確保皮膚清潔、干燥，剪平指甲、去除配飾物等，整個(gè)護(hù)理過程需在專業(yè)兒科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行；③于暖箱旁設(shè)置袋鼠護(hù)理專用躺椅，利用分隔簾等創(chuàng)造獨(dú)立隱密的空間，協(xié)助母親仰臥（60°）在靠椅上，調(diào)整好舒適坐姿后將患兒赤裸全身俯臥于母親裸露的胸前并將頭置于母親的雙側(cè)乳房間，患兒背部及身體后面覆蓋毯子。指導(dǎo)母親一手置于患兒背部，另一手托住臀部，以防止其滑落。期間，母親可與患兒輕聲交流并進(jìn)行撫觸，通過相互感知心跳、呼吸等刺激其器官組織發(fā)育。注意密切觀察患兒皮溫、膚色及呼吸等各項(xiàng)生命體征變化情況，若有異常情況，如膚色改變、躁動不安等，應(yīng)立即終止護(hù)理過程并及時(shí)處理；④實(shí)施時(shí)間：每日上午10～12 點(diǎn)、下午16～18 點(diǎn)，每日2次，每次約1～1.5 h，避免母親疲勞。⑤出院時(shí)，向家屬發(fā)放袋鼠護(hù)理手冊及袋鼠護(hù)理記錄卡，并邀請進(jìn)入護(hù)理微信群，告知其記錄卡的使用方式，囑其堅(jiān)持每天進(jìn)行袋鼠式護(hù)理至少2 h 至日齡滿42 d，期間若有問題可隨時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員，由護(hù)理人員定期監(jiān)測家屬袋鼠護(hù)理情況，查看并回收記錄卡進(jìn)行資料匯總。

1.3 觀察指標(biāo) ①住院期間，記錄兩組體溫、心率、呼吸頻率各生命體征指標(biāo)情況。②本次研究將所有極早早產(chǎn)兒納入本院高危兒管理，出院時(shí)指導(dǎo)觀察組和對照組家屬填寫袋鼠護(hù)理記錄卡/護(hù)理記錄卡，并囑其在出生后第6周到本院兒童保健科進(jìn)行兒童保健，測量并記錄患兒身長、頭圍、體重。③于產(chǎn)后6周隨訪時(shí)，記錄兩組喂養(yǎng)情況，包括平均加奶速度及母乳喂養(yǎng)成功率。④家長滿意度評價(jià)采用非常滿意、一般滿意和不滿意3個(gè)等級，于產(chǎn)后6周隨訪時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，共發(fā)放調(diào)查問卷82份，回收率100%，

滿意率=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院期間的生命體征指標(biāo)比較見表1

表1 兩組住院期間的生命體征指標(biāo)比較

由表1 可見，住院期間，觀察組的體溫明顯高于對照組，心率、呼吸頻率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=6.61、4.63、6.34，P均＜0.05）。

2.2 兩組的喂養(yǎng)情況比較見表2

表2 兩組喂養(yǎng)情況比較

由表2 可見，觀察組的日均加奶速度明顯大于對照組，喂養(yǎng)成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.27，χ2=7.81，P均＜0.05）。

2.3 兩組體格發(fā)育情況比較見表3

表3 兩組體格發(fā)育情況比較

由表3 可見，觀察組的每周身長、頭圍增長及日均體重增長速度均明顯大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=7.51、4.82、9.31，P均＜0.05）。

2.4 兩組家長滿意度比較見表4

表4 兩組家長滿意度比較

由表4 可見，觀察組家長對護(hù)理的滿意率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.03，P＜0.05）。

3 討論

由于極早早產(chǎn)兒的器官系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，多需要進(jìn)入NICU 實(shí)施監(jiān)護(hù)，而在NICU 中的燈光、噪音及護(hù)理操作等不良刺激可能會對患兒心理產(chǎn)生一定影響，影響其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及體格發(fā)育。有一半以上的早產(chǎn)兒伴遠(yuǎn)期認(rèn)知及行為功能障礙，但由于該病癥在嬰幼兒期無特異性表現(xiàn)，易被忽視，以致多數(shù)患兒直至學(xué)齡期才被識別出來而錯(cuò)過干預(yù)的最佳時(shí)機(jī)[6]。因此，尋找一種有效的護(hù)理手段來提升極早早產(chǎn)兒喂養(yǎng)效率，促進(jìn)其健康發(fā)育意義重大。

環(huán)境干預(yù)護(hù)理是通過調(diào)整光線、控制噪音等方式模擬子宮內(nèi)環(huán)境，讓早產(chǎn)兒在暖箱中獲得更為舒適的照顧，從而促進(jìn)其生長發(fā)育及快速康復(fù)。袋鼠護(hù)理又名皮膚接觸護(hù)理，是一種能有效護(hù)理新生兒尤其是早產(chǎn)兒的護(hù)理方式，因其類似于袋鼠等有袋動物照顧嬰幼兒的方式而得名。袋鼠護(hù)理主要通過讓早產(chǎn)兒在出生早期與家長進(jìn)行持續(xù)性皮膚接觸等措施，達(dá)到為早產(chǎn)兒營造與子宮類似的生活環(huán)境的目的，從而促進(jìn)其身體器官的生長發(fā)育[7]。翟佳等[8]研究指出，袋鼠式護(hù)理可穩(wěn)定早產(chǎn)兒生命體征，其呼吸頻率、心率、體溫值等指標(biāo)均優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組。本次研究結(jié)果顯示，采用袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理患兒的體溫、心率及呼吸頻率各生命體征指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組（P均＜0.05），提示袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理能有效改善極早早產(chǎn)兒的生命體征，對于控制體溫、維持其呼吸、循環(huán)穩(wěn)定意義重大。與足月新生兒相比，極早早產(chǎn)兒由于皮下脂肪薄、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全等因素，對于體溫的調(diào)節(jié)更加依賴環(huán)境溫度。在實(shí)施袋鼠護(hù)理時(shí)，母嬰裸露皮膚的密切接觸能夠使母親體內(nèi)的催產(chǎn)素水平增大，從而使母親體溫略微上升，進(jìn)而通過母嬰接觸不斷將熱量傳遞給極早早產(chǎn)兒，因此能夠更為有效地維持嬰兒體溫。另外，將極早早產(chǎn)兒緊貼在母親胸口，能讓其更有安全感，穩(wěn)定其呼吸循環(huán)。

一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，袋鼠式護(hù)理可促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長[9]。本次研究結(jié)果顯示，采用袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理的患兒身長、頭圍及體重增長速度、加奶速度、母乳喂養(yǎng)成功率均明顯大于常規(guī)護(hù)理患兒（P均＜0.05），表明袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理能夠有效提高極早早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)成功率，增加食欲，從而促進(jìn)體格發(fā)育。推測其原因可能有以下幾點(diǎn)：①實(shí)施袋鼠護(hù)理時(shí)，母嬰皮膚的接觸刺激了嬰兒的皮膚感受器，皮膚感知能在母嬰間傳達(dá)聽、視、行為等信息，幫助刺激嬰兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，激發(fā)神經(jīng)細(xì)胞生長，提高神經(jīng)行為信息傳遞效率，調(diào)節(jié)嬰兒體內(nèi)生長激素等激素水平，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪等能量物質(zhì)的代謝情況，使其奶攝入量增加，體格發(fā)育更好[10]；②極早早產(chǎn)兒能夠在袋鼠護(hù)理實(shí)施期間得以充分休息，減少自主活動，降低熱量消耗，且能刺激其主動覓食，增加母乳攝入量，有利于體重的增加；③對于母親而言，因極早早產(chǎn)兒需要在NICU 接受監(jiān)護(hù)照護(hù)，往往過早地與嬰兒分離，無法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)和皮膚接觸，部分產(chǎn)婦甚至出現(xiàn)抑郁等不良心理狀態(tài)，降低了母乳喂養(yǎng)的自我效能，而袋鼠護(hù)理提供了母嬰肌膚親密接觸的機(jī)會，嬰兒舔舐母親乳房的行為能促進(jìn)母親乳汁分泌，使得母乳喂養(yǎng)效率提升。

綜上所述，袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理是一種科學(xué)、有效、人性化的護(hù)理模式，有助于穩(wěn)定極早早產(chǎn)兒生命體征，改善其喂養(yǎng)情況，促進(jìn)體格發(fā)育，且家長滿意度高，有一定臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。但本次研究尚存在樣本量較少、隨訪時(shí)間較短等問題，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量并延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)袋鼠護(hù)理結(jié)合環(huán)境干預(yù)護(hù)理對極早早產(chǎn)兒的有效性及安全性。