汪柏云 陳曉運(yùn) 胡春仙 吳秋楠

國家衛(wèi)計(jì)委第5次服務(wù)調(diào)查顯示我國剖宮產(chǎn)率高達(dá)41%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過世界衛(wèi)生組織規(guī)定剖宮產(chǎn)15%的警戒線[1]。孕婦分娩知識不足、自我效能低下，過度焦慮、緊張和恐懼是導(dǎo)致分娩困難、醫(yī)學(xué)干預(yù)與緊急剖宮產(chǎn)及選擇性剖宮產(chǎn)比例上升的重要因素[2，3]。開展科學(xué)、規(guī)范的孕期健康管理是保障孕婦和胎兒安全，減少不良妊娠結(jié)局的重要手段。集中群組孕期保健模式是一種源于美國的創(chuàng)新型孕期保健模式，遵循以孕婦為中心，提倡在集體環(huán)境中，為孕婦及其家庭提供完整的產(chǎn)前評估、健康教育和社會(huì)支持，培育和改變孕婦與家庭、保健專業(yè)人員之間的關(guān)系，為其提供個(gè)性化的、有效的、可持續(xù)的服務(wù)，該模式在孕婦自我管理方面頗有成效[4,5]。國內(nèi)對此孕期保健模式處于探索階段，本次研究旨在探討集中群組孕期保健模式對孕婦分娩恐懼及妊娠結(jié)局的影響，為優(yōu)化孕期健康管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年9月至2019 年12月期間杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科收住的100例初產(chǎn)孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)為：初產(chǎn)孕婦，年齡≥18周歲；單胎，孕周24～28周；孕期定期產(chǎn)檢；自愿配合研究，且有意愿在本院產(chǎn)檢和分娩者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；雙胎或多胎；合并嚴(yán)重心、肺等重要器官功能障礙；存在精神病病史或溝通障礙等。按隨機(jī)數(shù)字表法將100例孕婦分為干預(yù)組和對照組，各50名，因中期引產(chǎn)2 名、自愿退出3 名，最終納入95名，干預(yù)組47 名、對照組48 名。干預(yù)組孕婦年齡18～34歲，平均（25.64 ±4.72）歲；孕周24～28周，平均（26.03 ±2.05）周；初中及以下11名、高中（中專）21名、大學(xué)15名。對照組孕婦年齡19～35歲，平均（25.37 ±4.65）歲；孕周24～28周，平均（26.29±2.11）周；初中及以下12名、高中（中專）23名、大學(xué)13名。兩組孕婦年齡、孕周、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組孕婦實(shí)施常規(guī)孕期保健干預(yù)，通過助產(chǎn)士門診、孕婦學(xué)校、發(fā)放資料等方法向孕婦宣教妊娠及分娩的知識，包括孕期飲食、運(yùn)動(dòng)、體重控制、母乳喂養(yǎng)等。干預(yù)組實(shí)施群組孕期保健模式。將孕周相近的孕婦（7～9 名）分為一組，共分為6組，每組由2 名助產(chǎn)士及1 名糖尿病?？谱o(hù)士組成，參照《孕前和孕期保健指南（2018 版）》[6]設(shè)定干預(yù)實(shí)施時(shí)間。本研究干預(yù)實(shí)施時(shí)間自孕28周至分娩，共計(jì)干預(yù)6 次，每次90～120 min。集中群組孕期保健模式分為三部分，即孕期自助檢查、小組討論式健康教育、全面社會(huì)支持。

1.2.1 孕期自助檢查 在每次活動(dòng)前30 min，助產(chǎn)士指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自助產(chǎn)前檢查，包括測量血壓、體重指數(shù)、四步觸診及聽胎心等，教會(huì)產(chǎn)婦計(jì)算體重指數(shù)并記錄在孕期管理手冊內(nèi)，通過充分賦權(quán)給孕婦，促進(jìn)形成自我管理的意識，增強(qiáng)其參與自我孕期保健的主動(dòng)性和自我管理能力。

1.2.2 小組討論式健康教育 在借鑒國外集中群組孕期保健模式下，結(jié)合我國圍生期臨床經(jīng)驗(yàn)及孕期保健管理要點(diǎn)，由圍產(chǎn)專家及助產(chǎn)士共同歸納整理制定相應(yīng)主題，具體包括孕期自我管理（飲食/運(yùn)動(dòng)/體重控制等）、分娩的準(zhǔn)備（分娩減痛的方式/拉瑪澤呼吸/體位等）、孕期及產(chǎn)后心理調(diào)適（練習(xí)正念療法、冥想等調(diào)整情緒的方法）、產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理、經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)等6個(gè)主題。每次小組討論健康教育前30 min 由干預(yù)者就當(dāng)次健康教育的活動(dòng)主題以視頻、PPT、宣傳手冊及成員示范等形式進(jìn)行講解，然后引出一個(gè)問題，之后小組成員圍坐成圈輪流回答，并以此展開討論，助產(chǎn)士鼓勵(lì)孕婦對他人的回答進(jìn)行回應(yīng)，分享各自的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)對孕婦的觀點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)，討論結(jié)束后，將教材發(fā)送至微信群以供鞏固學(xué)習(xí)。

1.2.3 全面社會(huì)支持 ①醫(yī)護(hù)支持：建立微信群，根據(jù)孕婦孕周適時(shí)將孕期保健知識轉(zhuǎn)變?yōu)橐曨l、動(dòng)畫等形式進(jìn)行推送，醫(yī)務(wù)人員每天利用碎片化時(shí)間在線為孕婦答疑解惑，并將共性問題整理并制作PPT 錄制視頻，孕婦根據(jù)自己需要重復(fù)觀看加深記憶。②同伴支持：孕婦通過微信群及小組活動(dòng)分享自己孕期的感悟、經(jīng)驗(yàn)，交流自己的困惑，共同尋求解決方案，相互鼓勵(lì)，彼此給予積極心理支持。③家屬支持：鼓勵(lì)孕婦的配偶及其重要家庭成員共同參與活動(dòng)，了解更多關(guān)于懷孕、分娩的知識和信息，進(jìn)而理解孕婦在生育期生理、心理的變化，給予孕婦情感上支持。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①比較兩組孕婦干預(yù)前后的分娩恐懼得分：采用漢化版的分娩恐懼量表（childbirth attitudes questionnaires，CAQ）[7]進(jìn)行評價(jià)，量表包括四個(gè)維度，共16個(gè)條目，采用1～4 級評分，總分為16～64分，得分越高，說明分娩恐懼越嚴(yán)重。②記錄比較兩組分娩方式（自然分娩或剖宮產(chǎn)）比例、產(chǎn)后2h出血量、新生兒1 min Apgar 評分及住院期間純母乳喂養(yǎng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦分娩恐懼得分比較見表1

表1 兩組孕婦分娩恐懼得分比較/分

由表1 可見，兩組干預(yù)前分娩恐懼得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.28，P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組孕婦分娩恐懼得分低于對照組（t=6.74，P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較見表2

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

由表2 可見，干預(yù)組孕婦自然分娩率及住院期間純母乳喂養(yǎng)率高于對照組（χ2分別=5.09、9.06，P均＜0.05）。兩組孕婦產(chǎn)后2 h出血量、新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.28、0.67，P均＞0.05）。

3 討論

分娩恐懼是貫穿于產(chǎn)前、分娩過程以及分娩后的重要心理應(yīng)激特征[8]。最新研究顯示，孕婦發(fā)生分娩恐懼的發(fā)生率高達(dá)為73.1%[9]。嚴(yán)重程度的分娩恐懼會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦精神過度緊張致使機(jī)體內(nèi)分泌與中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，降低機(jī)體對痛覺的耐受度，導(dǎo)致宮縮乏力，進(jìn)而更易發(fā)生產(chǎn)程延長、難產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)，且產(chǎn)后發(fā)生抑郁和創(chuàng)傷后壓力綜合征的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[10]。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組孕婦分娩恐懼得分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示集中群組孕期保健模式能夠明顯有助于改善孕婦心理狀態(tài)水平，降低分娩恐懼水平，與胡菊蓮等[11]報(bào)道結(jié)論一致。傳統(tǒng)的產(chǎn)前保健模式對于孕婦心理問題的關(guān)注和指導(dǎo)較少，集中群組孕期保健是一種新型的賦權(quán)模式，鼓勵(lì)并指導(dǎo)孕婦自行完成血壓測量、腹圍、胎心等基本孕期檢查，不僅提高其對相關(guān)檢查的理解與認(rèn)識，還增加孕婦的自控感，提高了孕期自我健康管理積極性；通過小組討論式健康教育使得孕婦對健康教育的內(nèi)容認(rèn)識更加全面和深刻，并能夠及時(shí)糾正、澄清患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其及時(shí)獲取、掌握準(zhǔn)確信息，增強(qiáng)孕婦自信心；此外，集中群組孕期保健模式整合了醫(yī)護(hù)人員支持、家屬支持和同伴支持等，促進(jìn)孕婦間、孕婦與專業(yè)人員之間、孕婦家屬與專業(yè)人員之間建立更為穩(wěn)定、長期的互動(dòng)關(guān)系，使孕婦獲得了程度更高、更全面的社會(huì)支持，提升自然分娩的自我效能，降低分娩恐懼，有效緩解了孕婦孕期及分娩期的緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。

本次研究顯示，集中群組孕期保健模式可有效降低剖宮產(chǎn)率（P＜0.05），這與國外研究結(jié)果相符[12]。我國現(xiàn)階段總體剖宮產(chǎn)率高達(dá)44.5%，孕婦對分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知、不正確生育觀念等是影響孕婦分娩方式的主要因素。集中群組孕期保健模式遵循以孕婦為中心，通過鼓勵(lì)孕婦參與自助檢查、小組互動(dòng)討論等方式來提高其獲取健康知識的能力和效果，同時(shí)，集中群組孕期保健模式為孕婦創(chuàng)造了與產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士更多接觸和充分溝通的機(jī)會(huì)和條件，利于獲取和掌握更為專業(yè)、全面、科學(xué)的孕期保健知識，糾正自身對分娩的錯(cuò)誤認(rèn)知，促使其做出對分娩方式的合理選擇[13]。此外，群組內(nèi)孕婦孕周相近，面臨同樣的圍生期保健問題，同伴之間的互動(dòng)討論可以相互借鑒交流經(jīng)驗(yàn)，確立共同目標(biāo)并形成相互支持，樹立自然分娩的信心，積極應(yīng)對分娩。本次研究顯示，集中群組孕期保健模式可有效提高住院期間母乳喂養(yǎng)率（P＜0.05），這與胡菊蓮等[11]報(bào)道結(jié)論一致。

綜上所述，集中群組孕期保健模式氛圍愉悅，激發(fā)患者主動(dòng)參與其中，通過角色扮演及體驗(yàn)式教育不斷強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)行為，喚醒患者，使其更主動(dòng)參與、重視母乳喂養(yǎng)，在明確純母乳喂養(yǎng)益處，知識與技能兼?zhèn)涞幕A(chǔ)上自發(fā)純母乳喂養(yǎng)，提高了住院期間的純母乳喂養(yǎng)率。