劉幸 陳慧媛 鄒婉婧 李桂林

隨著病理學(xué)的發(fā)展和病理檢測技術(shù)的進步，尤其是第二代測序技術(shù)（NGS）、全基因組甲基化測序（WGBS）等組學(xué)技術(shù)的提高，腫瘤遺傳背景和發(fā)生發(fā)展機制逐漸清晰。越來越多的分子生物學(xué)標(biāo)志物被證實在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）腫瘤分類、分型、分級、治療和預(yù)后方面發(fā)揮重要作用。2016年世界衛(wèi)生組織（WHO）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類第四版修訂版（以下簡稱第四版修訂版）首次在組織學(xué)形態(tài)的基礎(chǔ)上引入分子表型，提出整合診斷的理念，旨在提高病理診斷的客觀性和可重復(fù)性，完善個體化管理流程，促進臨床試驗、基礎(chǔ)實驗和流行病學(xué)研究的開展，并為優(yōu)化資源配置、制定政策提供支持［1-2］。然而，第四版修訂版是組織病理學(xué)和分子病理學(xué)整合后的首次嘗試，許多暫定的腫瘤實體仍待進一步研究［2-3］。經(jīng)過5年的實踐和完善，2021年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類（第五版，以下簡稱新版腫瘤分類）在整合最新研究進展與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分子信息與分類實踐聯(lián)盟-非WHO官方組織（cIMPACT-NOW）7次更新的基礎(chǔ)上，制定新的腫瘤分類體系和分級標(biāo)準(zhǔn)，重點推進分子診斷在中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中的應(yīng)用［4］。本文擬對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分子診斷指標(biāo)進行解讀，其中基因變異以斜體字表示，蛋白質(zhì)和基因家族則以正體字表示（表1）［4］。盡管新版腫瘤分類并不推薦分子檢測的具體方法，但本文對常用的分子檢測技術(shù)進行簡要介紹，為更好地理解分子檢測提供幫助。

表1 不同中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的關(guān)鍵基因、分子及信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路改變［4］Table 1. Key diagnostic genes,molecules,pathways,and/or combinations in major primary CNS tumors［4］

一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見腫瘤分子變異

1.成人型彌漫性膠質(zhì)瘤 IDH突變是成人型彌漫性膠質(zhì)瘤的重要診斷標(biāo)志物。腦膠質(zhì)瘤最常見的IDH突變?yōu)镮DH1基因第132位密碼子突變（以R132H突變最常見，其他包括R132C、R132S、R132G和R132L等），其余為IDH2基因第172位密碼子突變（包括R172G、R172M和R172W等）及其他少見密碼子突變（如IDH1R49等）［5-7］。IDH突變的彌漫性膠質(zhì)瘤若伴1p/19q共缺失，則診斷為少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變和1p/19q共缺失型；其中，TERT啟動子突變、NOTCH1突變、FUBP1突變和CIC突變是此種類型膠質(zhì)瘤的常見分子特征［8］；IDH突變但是不伴1p/19q共缺失的彌漫性膠質(zhì)瘤，診斷為星形細胞瘤，IDH突變型；ATRX突變、TP53突變是此種類型膠質(zhì)瘤的典型分子變異，也是重要的輔助診斷標(biāo)志物［7-9］；而CDKN2A/B純合性缺失是此種類型腫瘤的分級標(biāo)志物，有CDKN2A/B缺失的IDH突變型星形細胞瘤診斷為星形細胞瘤，IDH突變型，CNS WHO 4級［4，9］（圖1）。組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為壞死或微血管增生的IDH野生型彌漫性膠質(zhì)瘤，則診斷為膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型［1，4］；組織學(xué)形態(tài)呈CNS WHO 2級或3級的IDH野生型彌漫性星形細胞瘤，如果有EGFR擴增、第7號染色體擴增/第10號染色體缺失（+7/-10）、TERT啟動子突變上述3種分子變異之一，也可診斷為膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型［10］，同時這3種分子變異也是此類腫瘤預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)標(biāo)志物［10］。

續(xù)表1

2.兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤 新版腫瘤分類首次引入兒童型彌漫性低級別膠質(zhì)瘤的概念，組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，主要發(fā)生于兒童，亦可見于成人，通常有癲病史［11］。分子 變異分為MYB或MYBL1變異型和絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）通路變異型兩大類［4］。（1）MYB或MYBL1變異型：MYB是含MYB/SANT結(jié)構(gòu)域轉(zhuǎn)錄因子家族的基因之一，在控制造血及其他祖細胞增殖和分化中發(fā)揮重要作用，在白血病和實體腫瘤中扮演原癌基因 的 角 色［12］。MYBL1基 因 的 作 用 與 之 類 似［12］。MYB或MYBL1變異形式包括基因拷貝數(shù)變異和基因 融 合（MYB伴 侶 基 因 有QKI、ESR1、MMP16、MAML2、PCDHGA1等，MYBL1伴侶基因有RAD51B、MAML2、ZFHX4、TOX等）［12-15］。盡管研究顯示，MYB或MYBL1變異的低級別膠質(zhì)瘤具有相似的DNA甲基化譜（DNA methylome patterns），但尚待多中心大樣本研究進一步證實［14］。新版腫瘤分類結(jié)合組織學(xué)形態(tài)和分子特征將MYB或MYBL1變異型腫瘤分為彌漫性星形細胞瘤，MYB或MYBL1變異型和血管中心型膠質(zhì)瘤（MYB-QKI融合常見）兩種類型［4］。（2）MAPK通路變異型：MAPK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路是真核細胞重要的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，通過三級激酶級聯(lián)反應(yīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)細胞外信號，參與細胞生長、分化、凋亡等多種生理過程，與腫瘤發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［12］。膠質(zhì)瘤MAPK通路相關(guān)基因變異包括NF1、BRAF、FGFR1、CRAF、NTRK、PTPN11、ROS1等［12］。青年人多形性低級別神經(jīng)上皮腫瘤（PLNTY）的分子變異包括BRAFV600E、FGFR3-TACC3融合、FGFR2-CTNNA3

融合、FGFR2-KIAA1598融合［16-17］。彌漫性低級別膠質(zhì)瘤，MAPK通路變異型的常見分子變異包括FGFR1酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域（TKD）重復(fù)、FGFR1突變、FGFR1融合，以及BRAFV600E突變、BRAF融合、BRAF插入突變［18］。由于MAPK通路變異型腫瘤中部分分子變異缺乏特異性，故組織學(xué)形態(tài)和免疫組化染色等經(jīng)典病理診斷方法和結(jié)果十分重要。

RTK，receptor tyrosine kinase，受體酪氨酸激酶圖1 彌漫性膠質(zhì)瘤分子遺傳學(xué)特征Figure 1 The genetic alterations of diffuse gliomas.

3.兒童型彌漫性高級別膠質(zhì)瘤 （1）組蛋白H3變異型：H3是參與真核細胞染色質(zhì)結(jié)構(gòu)的5個主要組蛋白之一，其序列變異和修飾狀態(tài)在基因的動態(tài)和長期調(diào)控中發(fā)揮重要作用。新版腫瘤分類新增彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27變異型，進一步拓展彌漫性中線膠質(zhì)瘤的定義［4］。根據(jù)分子變異分為3種亞型，即H3 K27突變型［19-20］（包括H3 K27M和H3 K27I）、EGFR突變型［21-22］（多累及丘腦）、H3野生伴EZHIP過表達型［23］。H3 K27突變發(fā)生于H3.3（編碼基因H3F3A）和H3.1（編碼基因HIST1H3B/C），其中H3F3A突變率約為HIST1H3B/C的3倍，且預(yù)后更差［20］。TP53突 變、ACVR1突 變、PPM1D突 變 和PDGFRA擴增等分子變異是H3 K27突變型彌漫性中線膠質(zhì)瘤的常見分子遺傳學(xué)特征［1］。另一攜帶組蛋白H3變異的腫瘤是彌漫性半球膠質(zhì)瘤，H3 G34突變型，主要發(fā)生于大腦半球，表現(xiàn)為組蛋白H3.3第34位甘氨酸（Gly）被精氨酸（Arg）或纈氨酸（Val）取代的錯義突變（H3.3 G34R/V）［24-25］。膠質(zhì)瘤H3.3 G34突變主要發(fā)生于H3F3A基因，常伴ATRX突變、TP53突變［24］。（2）H3野生和IDH野生型：彌漫性兒童型高級別膠質(zhì)瘤，H3野生和IDH野生型好發(fā)于兒童和青年，具備高級別腫瘤組織學(xué)特征，但分子病理學(xué)特征表現(xiàn)為IDH野生型、組蛋白H3野生型。根據(jù)DNA甲基化特征可以分為兒童型高級別膠質(zhì)瘤RTK1型、兒童型高級別膠質(zhì)瘤RTK2型和兒童型高級別膠質(zhì)瘤MYCN型，其中，RTK2型伴高頻率的EGFR擴增和CDKN2A/B純合性缺失，預(yù)后較好；MYCN型伴高頻率的MYCN擴增和ID2擴增，預(yù)后最差；RTK1型伴高頻率PDGFRA擴增［26］。（3）嬰兒型半球膠質(zhì)瘤：主要發(fā)生于嬰幼兒，位于大腦半球，分子遺傳學(xué)特征為受體酪氨酸激酶（RTK）家族變異，主要包括NTRK家族基因（NTRK1/2/3）融合、ROS1融合、MET融合、ALK融合［28-29］。

4.局限性星形細胞膠質(zhì)瘤 毛細胞型星形細胞瘤最常見的分子變異是KIAA1549-BRAF融合（＞70%），其他變異包括其他形式的BRAF融合（伴侶基因為FAM131B、RNF130等）、BRAFV600E突變、NF1突變、FGFR1變異（包括突變、融合或內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)）等［1］。多形性黃色瘤型星形細胞瘤最常見的是BRAFV600E突變，其他變異包括CDKN2A/B純合性缺失、第3和7號染色體獲得等［1］；由于多形性黃色瘤型星形細胞瘤亦可部分攜帶TERT啟動子突變［11］，因此診斷IDH野生型且僅TERT啟動子突變腫瘤時，須注意組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性。室管膜下巨細胞型星形細胞瘤發(fā)病與多發(fā)性硬化密切相關(guān)，故常伴TSC1和TSC2突變［1］。脊索樣膠質(zhì)瘤最常見的分子變異為PRKCAD463H突變［29-30］，部分腫瘤還可攜帶BRAFV600E突變［31］。有毛細胞樣特征的高級別星形細胞瘤是新版腫瘤分類新定義的腫瘤，具有特征性DNA甲基化譜，但是組織學(xué)特征無特異性。部分腫瘤表現(xiàn)出間變性和毛細胞樣組織學(xué)特征，同時伴高頻率MAPK通路基因變異（包括BRAF突變和融合、NF1突變、FGFR1突變和融合、KRAS突變），CDKN2A/B純合性缺失和ATRX突變［32-34］。具有典型星形母細胞瘤組織學(xué)形態(tài)的腫瘤，若攜帶MN1變異（MN1-BEND2融合和MN1-CXXC5融合，常伴染色體22q和X染色體大量雜合性缺失），則可診斷為星形母細胞瘤，MN1變異型［35-37］。

5.膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤 MAPK通路相關(guān)基因變異是多種膠質(zhì)神經(jīng)元和神經(jīng)元腫瘤的典型分子病理學(xué)特征。神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤最常見的分子變異是BRAFV600E突變（20%～60%）［1］，還涉及多種BRAF融合（伴侶基因包括MACF1、AGK、GNAI1、KIAA1549、FXR1）［1，18］。胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤FGFR1酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域重復(fù)、FGFR1突變和FGFR1-TACC1融合常見［18］，同時可檢測到BRAFV600E突 變 或 融 合、PDGFRA突變等［18，38-39］。形成菊形團的膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤以FGFR1突變最常見（突變形式包括N546K和K656E），伴PIK3CA突變、NF1突變，偶見PTPN11突變［40］。彌漫性軟腦膜膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤常見KIAA1549-BRAF融合和第1號染色體短臂缺失［41］，基于其DNA甲基化特征可以分為兩種亞型，MC-1型（1p/19q共缺失比例較高）和MC-2型（伴染色體1q獲得）［42］。其中，MC-2型無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）較差，可能與染色體1q獲得有關(guān)［43］。多結(jié)節(jié)和空泡狀神經(jīng)元腫瘤的典型分子變異也與MAPK通路相關(guān)，包括BRAF突變、MAP2K1變異（突變和閱讀框內(nèi)缺失）以及FGFR2-INA融合［44］。腦室外神經(jīng)細胞瘤主要特征為FGFR1-TACC1融合（60%），亦可見FGFR3-TACC3融合和FGFR1-EVI5融合［45］。其他常見分子變異包括乳頭狀膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤常見的PRKCA融合（主要為SLC44A1-PRKCA融合，偶見NOTCH1-PRKCA融合）［46-47］以及小腦發(fā)育不良性神經(jīng)節(jié)細胞瘤（Lhermitte-Duclos病）的PTEN胚系變異［1］。新版腫瘤分類新增的兩種類型腫瘤中，黏液樣膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤伴PDGFRAK385突變（K385L/I）［48-49］，其DNA甲基化特征與胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮腫瘤相似；

有少突膠質(zhì)細胞瘤樣特征和核簇的彌漫性膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤也是具有特征性DNA甲基化譜的腫瘤，伴第14號染色體單體，常發(fā)生于兒童［50］。

6.室管膜腫瘤 室管膜腫瘤的分子特征與其解剖部位、年齡等因素密切相關(guān)［51］。幕上室管膜瘤以融合基因為主要特征，可分為ZFTA融合陽性型和YAP1融合陽性型。ZFTA（C11orf95）的融合方式主要為ZFTA-RELA融合，導(dǎo)致核因子-κB（NF-κB）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路過度激活，預(yù)后相對較差［52-53］；其他融合方式包括ZFTA-MAML2，ZFTA-NCOA1等，ZFTA融合陽性的幕上室管膜瘤有相似的DNA甲基化特征［52］。YAP1融合的方式主要為YAP1-MAMLD1融合，部分為YAP1-FAM118B融合，YAP1融合陽性型主要發(fā)生于兒童（＜3歲），預(yù)后相對較好［54-55］。非ZFTA非YAP1融合的幕上室管膜瘤比例較低，部分伴MAML2-ASCL2、MARK2-ADCY3、RTN3-NCOA1、MTMR3-NCOA3等融合，部分缺乏典型分子病理學(xué)特征（組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為伸長細胞型室管膜瘤或星形母細胞瘤）［54，56］。后顱窩室管膜瘤表現(xiàn)為特征性DNA甲基化譜，可分為PFA組和PFB組［57］。PFA組主要發(fā)生于嬰幼兒，多數(shù)具有間變性特征，預(yù)后較差，組蛋白H3 K27me3表達缺失、CXorf67過表達；PFB組主要發(fā)生于大齡兒童或者成人，預(yù)后相對較好，組蛋白H3 K27me3表達正常［58-59］。染色體1q獲得也是后顱窩室管膜瘤預(yù)后不良的生物學(xué)標(biāo)記之一［51］。脊髓室管膜瘤中有一類以MYCN擴增為特征，具有很強的侵襲性和轉(zhuǎn)移能力，預(yù)后較差［60］。由于脊髓室管膜瘤是2型神經(jīng)纖維瘤病的特征性病變之一，故常伴NF2變異［1］。

7.胚胎性腫瘤 第四版修訂版已對髓母細胞瘤進行分子分型，新版腫瘤分類延續(xù)這一分子分型體系，并予以更詳細闡釋［1，4］。WNT活化型最常見的分子變異為CTNNB1突變和第6號染色體單體，其次 為DDX3X、SMARCA4、KMT2D、TP53、PIK3CA、CSNK2B等突變，APC胚系變異與該亞型的發(fā)生具有一定相關(guān)性［1，61］。SHH活化型的常見分子變異為TP53、PTCH1、SUFU、SMO等 突 變，MYCN、GLI1、GLI2等擴增，第9號染色體長臂、第10號染色體長臂、第17號染色體短臂缺失，以及TERT啟動子突變等［61］。非WNT/非SHH活化型的常見分子變異為MYC、MYCN、OTX2等擴增，GFI1、GFI1B、PRDM6激活，SMARCA4、KBTBD4、CTDNEP1、KMT2D、KDM6A、ZMYM3、KMT2C、KMT2D等 突 變?；?于DNA甲基化特征，SHH活化型分為α、β、γ、δ共4種亞型，非WNT/非SHH活化型分為8種亞型，不同亞型臨床特征及驅(qū)動基因有所不同［62］。其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤中，非典型性畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤（AT/RT）典型分子變異為SMARCB1或SMARCA4突變，基于DNA甲基化特征將SMARCB1突變的腫瘤分為3種亞型，即AT/RT-TYR型、AT/RT-SHH型和AT/RT-MYC型［63］。有多層菊形團的胚胎性腫瘤的典型分子變異為C19MC擴增［染色體19q13.42，涵蓋一簇微小RNA（miRNA），約90%］、DICER1突變（約5%）、MIR17HG擴增（miRNA17～92簇）［1，64-65］。中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)母細胞瘤，F(xiàn)OXR2活化型的組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為神經(jīng)母細胞瘤或節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤（GNB），分子病理學(xué)特征為染色體重排致FOXR2過表達（包括重復(fù)、缺失、易位、線粒體基因插入等，部分產(chǎn)生FOXR2相關(guān)融合基因），常伴染色體1q獲得，具有獨特的DNA甲基化特征［66］。有BCOR內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤典型的分子病理學(xué)特征為BCOR基因外顯子15內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)［66-67］。

8.腦膜瘤 腦膜瘤是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，其分子變異與性別、腫瘤解剖部位等具有一定相關(guān)性［68］。約60%的腦膜瘤可檢出NF2變異，包括移碼突變、等位基因失活、錯義突變等［1，69］。非NF2變異的腦膜瘤較復(fù)雜，包括Hedgehog信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變異（SMO、SUFU、PRKAR1A、PTCH1/2等）、磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路變異（PTEN、AKT1、PIK3CA、PIK3R1等）、染色體重塑復(fù)合物變異（SMARCB1、SMARCE1、ARID1A、PBRM1等）及其他基因變異（KLF4、BAP1、POLR2A、DMD等）［70］。部分分子病理學(xué)特征與腦膜瘤組織學(xué)亞型相關(guān)，例如TRAF7和KLF4突變是分泌型腦膜瘤的分子生物學(xué)標(biāo)志物［70］，TRAF7、POLR2A、ATK1突變是內(nèi)皮型腦膜瘤的標(biāo)志物［69-70］，SMARCE1突變是透明細胞型腦膜瘤的標(biāo)志物［71］，BAP1和PBRM1突變是橫紋肌樣型腦膜瘤和乳頭狀型腦膜瘤的標(biāo)志物［72-73］。另一部分與腫瘤惡性程度有關(guān)，如組蛋白H3 K27me3表達缺失與腦膜瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)［74-75］，TERT啟動子突變和CDKN2A/B純合性缺失是CNS WHO 3級腦膜瘤的分子生物學(xué)標(biāo)志物［76-77］。此外，染色體1p、6q、9p、10、14q、18q、22q缺失，染色體1q、9q、12q、15q、20q獲得以及某些基因（如NRDG2、MEG3、PDGFR等）DNA甲基化水平或表達變化也與腦膜瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［1，70］?；贒NA甲基化特征，腦膜瘤分為兩組6型，其中，A組包括benign-1型、benign-2型、benign-3型和intermediate A型，B組包括intermediate B型、malignant型，不同亞型的解剖部位、驅(qū)動基因和臨床預(yù)后等有所差異［78］。值得注意的是，發(fā)生于兒童的腦膜瘤有不同的分子病理學(xué)特征，除與腫瘤易感綜合征相關(guān)的分子變異外，YAP1融合可能與部分NF2野生型兒童腦膜瘤有關(guān)［79］。

9.中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他腫瘤松果體區(qū)促纖維增生性黏液樣腫瘤，SMARCB1突變型發(fā)生于松果體區(qū)。免疫組化染色，胞核整合酶相互作用分子1（INI-1）表達缺失、而表達上皮膜抗原（EMA）和CD34，分子病理學(xué)特征為SMARCB1缺失（純合性或雜合性缺失）或移碼突變，與AT/RT-MYC型具有相似的DNA甲基化特征［80］。孤立性纖維性腫瘤的典型分子變異為NAB2-STAT6融合。免疫組化染色，胞核表達信號傳導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子6（STAT6）［1］。彌漫性腦膜黑色素細胞腫瘤包括腦膜黑色素細胞增生癥和腦膜黑色素瘤病，NRAS（常見突變位點為Q61）突變頻率較高［81］；局限性腦膜黑色素細胞腫瘤包括腦膜黑色素細胞瘤和腦膜黑色素瘤，則可檢測到GNAQ（常見突變位點為Q209）、GNA11（常見突變位點Q209）、CYSLTR2（常見突變位點L129）、PLCB4（常見突變位點D630）、BAP1、EIF1AX、SF3B1等突變［82-83］。牙釉質(zhì)細胞瘤型顱咽管瘤以CTNNB1突變?yōu)樘卣鳎s95%），乳頭狀型顱咽管瘤以BRAFV600E突變?yōu)樘卣鳎?1%～95%），二者具有特征性DNA甲基化譜，新版腫瘤分類將上述腫瘤歸為不同類型［4，84］。

二、常用分子病理學(xué)檢測技術(shù)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)分子病理學(xué)檢測應(yīng)選擇同類方法中結(jié)果穩(wěn)定、重復(fù)性佳、特異性高的技術(shù)，同時亦應(yīng)考慮樣本量、腫瘤異質(zhì)性、檢測項目多少等，綜合選擇適宜的檢測方法。檢測過程中須嚴(yán)格參照國家衛(wèi)生健康委員會制訂的《腫瘤個體化治療檢測技術(shù)指南（試行）》進行標(biāo)準(zhǔn)化操作和質(zhì)量控制。

1.免疫組化染色 免疫組化染色是一種經(jīng)濟、便捷、穩(wěn)定的檢測技術(shù)，利用抗體與組織內(nèi)抗原的特異性結(jié)合，對抗原進行定性、定位和相對定量檢測，是臨床實踐最常用的分子病理學(xué)檢測方法［7］。除鑒別腫瘤起源、明確分化方向、判斷增殖活性外，其在分子診斷方面的應(yīng)用還包括：（1）直接反映分子變異類型和位點，如應(yīng)用IDH1 R132H（H09）、

BRAF V600E（VE1）、H3 K27M、H3 G34R、H3 G34V

等突變特異性抗體。（2）通過編碼蛋白表達水平或模式反映該基因變異，如胞核ATRX表達缺失、胞核β-catenin陽性、胞核STAT6陽性、胞核INI-1表達缺失等。（3）通過相關(guān)蛋白的表達推斷基因變異，如L1細胞黏附分子（L1CAM）陽性與ZFTA-RELA融合、LIN28A彌漫性陽性與C19MC擴增、H3 K27me3表達缺失與后顱窩室管膜瘤，PFA組等。由于NGS等其他高通量分子檢測技術(shù)耗時長、費用高、對樣本和檢測設(shè)備要求較高，通過尋找不同免疫組化指標(biāo)替代其他分子檢測方法仍是目前病理學(xué)研究的方向之一。例如，對于星形細胞瘤，IDH突變型，免疫組化染色，胞核ATRX表達缺失和（或）P53彌漫性強陽性（＞10%），可在不進行1p/19q檢測的情況下明確診斷［7，9］。

2.熒光原位雜交 熒光原位雜交（FISH）系通過熒光標(biāo)記的DNA探針與胞核內(nèi)DNA靶序列雜交，并在熒光顯微鏡下觀察分析其結(jié)果的分子細胞遺傳學(xué)技術(shù)，可對基因缺失、基因擴增、基因重排（斷裂-分離探針）、基因融合（融合探針）等進行檢測。FISH技術(shù)空間定位精確，敏感性和特異性較好，可檢測隱匿或微小的染色體畸變和復(fù)雜核型，目前廣泛應(yīng)用于臨床。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的一些重要分子改變，如1p/19q共缺失、EGFR擴增、MN1重排、KIAA1549-BRAF融合等均可行FISH檢測，但該項技術(shù)對操作和結(jié)果判讀要求較高，且成本昂貴，通量低，故需多個分子診斷指標(biāo)聯(lián)合分析時，局限性較大。同時，整合FISH檢測結(jié)果時還應(yīng)注意潛在的假陽性或假陰性結(jié)果，如染色體1p/19q FISH探針僅覆蓋1p36和19q13區(qū)域，無法區(qū)分部分缺失和整臂缺失［85］；小于探針長度的CDKN2A微小缺失無法經(jīng)FISH檢出，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果［86］。

3.Sanger測序、焦磷酸測序及其他基于聚合酶鏈反應(yīng)的檢測技術(shù) （1）Sanger測序：系經(jīng)典的DNA序列分析方法，可檢測已知和未知的變異位點，包括少見的突變形式和確切的突變類型，如點突變、片段缺失，被認為是基因分型的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但敏感性較低，等位基因突變率＞20%方可檢出且通常要求腫瘤細胞比例≥50%。（2）焦磷酸測序（pyrosequencing）：系一種可定量檢測樣品中單核苷酸突變水平的方法，適用于對已知短序列進行重測序分析，在表觀遺傳學(xué)研究中逐漸成為數(shù)據(jù)分析的“金標(biāo)準(zhǔn)”［87］，檢測靈敏度為10%，重復(fù)性和精確性可與Sanger測序媲美，且通量較高，但缺點是無法對長片段進行分析。（3）其他基于聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）的檢測技術(shù)：擴增阻滯突變系統(tǒng)（ARMS）-PCR、高分辨率熔解曲線（HRM）、數(shù)字PCR（digital PCR）、熒光實時定量PCR等，目前已用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤TERT啟動子突變、IDH突變、1p/19q共缺失、MGMT啟動子甲基化等的檢測［88-89］。NanoString數(shù)字化基因分析系統(tǒng)（NanoString nCounter Technology）系通過對探針上顏色分子條形碼標(biāo)記直接探測、計數(shù)以實現(xiàn)多重定量檢測的技術(shù)，敏感性和準(zhǔn)確性與熒光實時定量PCR相當(dāng)，通量高，操作流程便捷［90］。該項技術(shù)通過對髓母細胞瘤核心基因表達進行檢測，從而快速、穩(wěn)定進行腫瘤分子分型，是目前髓母細胞瘤分子診斷的重要方法。

4.第二代測序技術(shù) NGS亦稱大規(guī)模平行測序，可高通量地檢測分析腫瘤驅(qū)動基因變異或治療靶點，給患者帶來治療和生存獲益。該項技術(shù)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的分子診斷可以一次性獲得覆蓋基因組特定區(qū)域（啟動子、外顯子、內(nèi)含子等）的高通量數(shù)據(jù)，同時可以檢測多種基因變異形式（突變、插入或缺失、重排、拷貝數(shù)變異等）［91］。然而，傳統(tǒng)NGS僅覆蓋部分常見融合基因，無法檢測所有可能出現(xiàn)的基因融合。因此，mRNA第二代測序（next-generation mRNA sequencing）有助于發(fā)現(xiàn)腫瘤診斷、分類和靶向治療重要的、少見的、新的融合基因［92］。檢測過程中采用的NGS技術(shù)平臺應(yīng)符合技術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，達到有效測序深度要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)化檢測流程，納入必需的分子指標(biāo)、試劑和方法以進行嚴(yán)格的管理和質(zhì)控、對每個基因變異位點進行明確的注釋和合理的遺傳咨詢［91］。

5.DNA甲基化譜 基于DNA甲基化特征的分析已經(jīng)成為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的重要方法之一，不僅可獲得腫瘤的甲基化信息，還可獲得拷貝數(shù)變異（擴增、缺失、基因融合等）。當(dāng)與其他標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)（如組織學(xué)）共同應(yīng)用時，DNA甲基化分析是腦和脊髓腫瘤分類的有效輔助方法，尤其對于特征不顯著、罕見的腫瘤類型和亞型［4，93］。與其他診斷技術(shù)一樣，判讀檢測結(jié)果時須考慮組織學(xué)特征（如腫瘤細胞數(shù)目和純度）。新版腫瘤分類假定幾乎所有（但是并非所有）腫瘤類型均具有特征性DNA甲基化譜。

三、結(jié)論

新版腫瘤分類反映了目前知識背景下相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)腫瘤的理解，應(yīng)視為中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類的一個階段。相信新版腫瘤分類正式發(fā)布后，隨著新型檢測技術(shù)的大規(guī)模應(yīng)用，一定會發(fā)現(xiàn)越來越多與腫瘤相關(guān)的新的分子變異；同時，隨著相關(guān)臨床試驗的開展，我們對中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類體系的理解也將更加深刻。希望這些變化及其解釋可以為神經(jīng)病理學(xué)家和神經(jīng)腫瘤學(xué)家的臨床實踐提供指導(dǎo)，從而使患者獲益。

利益沖突 無