宗永華，閆奎坡，陳玉善，解金紅

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 心血管內科，河南 鄭州 450000)

心律失常指由于心臟內的激動起源或者傳導異常引起心率或者心律的改變，是包括過快、過慢或不規(guī)則而引起臨床癥狀或檢查異常的一系列疾病的總稱。心律失?？奢p可重，輕者無任何癥狀，臨床心電圖檢查時發(fā)現(xiàn)，重者可危及生命[1]。心律失常是心血管系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，嚴重影響人們的生活質量，造成嚴重經濟和社會負擔。據(jù)統(tǒng)計，中國每年心源性猝死病例中，80%以上由致死性心律失常引起[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學及科技的進步，針對心律失常的西醫(yī)治療除了藥物外，導管消融和器械治療也扮演了重要角色。即便如此，由于西醫(yī)治療的局限性，防治心律失常仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。隨著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展創(chuàng)新，中藥廣泛應用于心律失常的臨床治療，與西藥相比毒副作用小，患者愈后較好，在改善癥狀的同時，也能提高患者生活質量。同時，其安全性和有效性也引起人們的關注。近些年，關于中藥治療效果及不良反應的臨床觀察及對照試驗不斷增加，基于隨機對照試驗的系統(tǒng)評價也不斷更新。然而，目前發(fā)表的中藥及中成藥治療心律失常的研究文獻涉及藥物繁多，評價結果和質量不一，尚缺乏對系統(tǒng)評價的再評價。本文主要通過AMSTAR-2、GRADE系統(tǒng)對當前在各類相關雜志上已經刊出的中成藥及中藥治療心律失常的相關文獻進行系統(tǒng)再評價，探索中醫(yī)藥治療心律失常的評價方法，同時通過研判相關研究得出結論以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究類型 隨機對照試驗的系統(tǒng)評價和(或)meta分析。

1.1.2選取標準 (1)納入標準：符合條件的心律失常患者，同時臨床診斷明確，心律失常的種類及其他條件如年齡、種族、性別、合并癥、病程不限。(2)排除標準：①非中文、英文文獻；②尚未發(fā)表；③對照組治療中使用中藥或者中成藥；④無法獲取全文、數(shù)據(jù)不全、綜述；⑤非隨機對照試驗或者其評價條件中有間接比較和(或)網(wǎng)狀meta分析。

1.1.3干預措施 (1)試驗組：接受中成藥和(或)湯藥進行抗心律失常治療。(2)對照組：接受西藥常規(guī)治療(加或不加抗心律失常西藥)或空白對照。

1.1.4結局指標 總有效率；心電圖改善率；不良事件發(fā)生率。

1.2 研究方法

1.2.1文獻檢索策略 電子檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫，搜集相關的中藥及中成藥治療心律失常的系統(tǒng)評價和(或)meta分析，檢索時間截至2020年7月。利用主題關鍵詞和自由關鍵詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞包括中藥、中成藥、心律失常、心律不齊、心動過速、心動過緩、期前收縮、心房顫動、meta分析、系統(tǒng)評價、薈萃分析等，英文檢索詞包括tradtional Chinese medicine、Chinese patent medicine、cardiac arrhythmia、arrhythmia、tachycardia、bradycardia、premature contraction、atrial fibrillation、meta-analysis、systematic review。以中國知網(wǎng)和PubMed為例，檢索策略見圖1、2。

圖1 中國知網(wǎng)檢索策略

圖2 PubMed檢索策略

1.2.2文獻篩選和資料提取 通過Note Express軟件，導入數(shù)據(jù)庫初步檢索出的文獻，刪除重復文獻，選取2名人員提取資料和篩選文獻，如果對文獻納入及提取數(shù)據(jù)產生分歧，進一步討論或經第三方確定，及時與作者聯(lián)系以補充文獻中缺乏的數(shù)據(jù)和信息。通過關鍵詞檢索出的文獻，研究人員可通過查閱題目及摘要排除不相關文獻，通過查閱全文確定是否納入。提取的主要數(shù)據(jù)包括：(1)文獻作者姓名、文獻見刊(或更新)年月、研究對象、試驗組和對照組接受的干預措施、質量體系評價工具、結果的指標控制、基金支持、利益相關等；(2)研究對象的基線特征、樣本量和合并癥情況等；(3)兩組藥物的具體使用情況；(4)AMSTAR質量評價的關鍵要素；(5)結局指標的定性或者定量結果。

1.2.3納入研究的質量評價

1.2.3.1方法學質量評價 采用AMSTAR-2[3]對納入的meta分析方法學質量進行評價，判斷納入的研究條件是否符合條目標準，量表中共有16個條目，其中有重要意義的條目為2、4、7、9、11、13、15，對重要條目評分分級。

1.2.3.2GRADE證據(jù)質量評價 應用GRADE[4-5]系統(tǒng)對納入研究的關鍵結局指標證據(jù)體質量進行評價。評價包括5個方面：(1)研究的局限性；(2)不一致性；(3)不直接性(或間接性)；(4)不精確性；(5)發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果通過關鍵詞檢索共獲得相關文獻561篇，經閱讀文獻題目及原文，共納入18篇系統(tǒng)評價/meta分析[6-23]，檢索及篩選流程及結果見圖3。

2.2 納入文獻的基本特征納入的18篇meta分析均為中文，發(fā)表年份為 2009—2020年。納入研究的文獻中，干預措施方面試驗組均為中藥及中成藥，對照組中均不包含中藥及中成藥。納入研究的文獻中11篇明確提及療程，18篇文獻均對納入的原始研究進行了方法學質量評價，其中10篇[6,8-11,13,15-17,21]采用Cochrane偏倚風險評估工具，6篇[7,14,19-20,22-23]采用 Jadad量表，2篇[12,18]納入文獻同時采用上述2種工具。見表1。

所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)具體如下：Cochrane Library(n=0)、PubMed(n=0)、EMbase(n=4)、知網(wǎng)(n=179)、維普(n=265)、萬方(n=113)。

表1 納入文獻的基本特征

表1(續(xù))

2.3 納入研究的關鍵結局指標

2.3.1臨床療效 11篇文獻[6,9,12,15-21,23]報告了臨床療效，針對有效性進行meta分析，結果顯示試驗組療效優(yōu)于對照組，不同程度上提高整體的治療效果。7篇文獻[7-8,10-11,13-14,18]對總有效率進行了meta分析，結果顯示采用中醫(yī)藥治療后總有效率高于對照組。

2.3.2心電圖療效 4篇文獻[7,11,13,15]對心電圖療效有效性進行了合并分析，結果顯示試驗組心電圖改善效果優(yōu)于對照組。2篇文獻[10,18]對心電圖有效率進行了合并分析，結果顯示試驗組的心電圖有效率高于對照組。

2.3.3不良反應 8篇文獻[7，9-10,12-14,20,22]對不良反應進行了分析，不良反應主要涉及胃腸道及心臟方面等，包括頭暈、惡心、口干等。7篇[6,11,13，15,18-19,21]對不良反應進行合并分析，其中1篇[6]顯示試驗組與對照組不良反應發(fā)生率相似，另外6篇文獻結果顯示試驗組不良反應的發(fā)生率低于對照組。

2.4 方法學質量評價AMSTAR-2評價結果顯示，4篇[6,10-11,16]文獻滿足11個條目，4篇[7,14,17,21]文獻滿足9個條目，4篇[8-9,12,18]滿足10個條目，3篇[13,19,20]滿足8個條目，3篇[15,22-23]滿足7條，滿足率最高的是條目1、3、4、15，均達到100%滿足率，條目2、7、16無任何納入研究滿足。關鍵條目2、7無任何納入研究滿足，18篇納入文獻均滿足條目4、15，12篇[6,8-13,15-18,21]納入文獻滿足條目9，12篇[6-7,9-10,13-14,16-19,21,23]納入文獻滿足條目11，11篇[6-7,9-11,13-14,18-19,22-23]納入文獻滿足條目13。納入研究總體方法學質量偏低，18篇納入文獻評級均為極低。

2.5 證據(jù)質量評價結果采用GRADE系統(tǒng)對納入研究的關鍵結局指標進行證據(jù)質量評級，結果顯示評級均為低或極低。所有納入研究均未在文中提及隨機、盲法和分配隱藏的具體方法，所有關鍵結局指標相關隨機對照試驗都在局限性方面降級。由于樣本量小，可能導致結局的不精確性，造成在精確性方面降級。不一致性、發(fā)表偏倚的降級對研究證據(jù)質量有較大影響。

3 討論

本研究顯示，目前在刊的文獻中，對于中藥及中成藥治療心律失常的系統(tǒng)評價研究比較多，本文納入的所有文獻均顯示，中醫(yī)藥在臨床治療中，對心律失常的臨床療效、心電圖改善、不良反應方面具有一定優(yōu)勢，一定程度上為臨床治療心律失常提供了依據(jù)。但本研究顯示，納入文獻方面整體素質偏低，存在明顯缺陷和不足，具體情況如下。

首先，納入文獻的方法學質量整體偏低。通過AMSTAR2方法學質量評價，18篇納入文獻均未在研究開始之前制定研究方案，且在研究方案未進行注冊。另外，在期刊發(fā)表或者接受倫理委員會的審查中，系統(tǒng)評價和研究方案存在不一致性時，作者未在文中說明和解釋，這提示系統(tǒng)評價方案的制定缺乏嚴謹性。18篇納入研究在文獻檢索中未檢索專業(yè)注冊庫、灰色文獻，其中5篇在文獻檢索方面有待健全。8篇納入文獻對原始研究的選擇、數(shù)據(jù)提取過程不具有可重復性，一定程度上影響了研究結果的可信度。在篩選和提取文獻時，18篇納入文獻均未提供排除文獻的清單，大部分僅描述排除理由，可能造成納入文獻不完整。7篇納入文獻未詳細描述納入研究的基本信息，造成評價者不能了解患者基本情況和納入研究的基線水平。18篇納入文獻未有效說明研究經費的支撐，以及與作者是否存在利益關系，這樣就有可能影響評價的客觀性。meta分析時，大部分文獻對偏倚風險高的文獻沒有排除，同時未對結果進行敏感性分析，而且對此無解釋。在異質性分析時，只對統(tǒng)計學異質性進行檢驗，但是未對產生的相關原因進行亞組分析，同時未對發(fā)表偏倚進行評估。以上原因均造成納入研究的方法學質量評級極低。

第二，納入研究關鍵結局指標證據(jù)體質量低。雖然本文納入研究均表明與單用西藥相比，中藥治療心律失常在臨床療效及安全性方面存在明顯優(yōu)勢，但運用GRADE系統(tǒng)對關鍵結局指標一一評價后，所納入研究證據(jù)質量均為低或極低，納入研究的結論與真實療效有可能不一致。納入研究證據(jù)質量等級低可能與研究方法存在缺陷有關，同時受原始研究質量的影響也較大。

本研究的局限性在于入選文獻不夠全面，僅限于已公開發(fā)表的中文及英文文獻，未獲取相關灰色文獻，在GRADE質量等級評價時不可避免出現(xiàn)評價者在評價時因為主觀因素導致評價結果存在偏倚，影響評價結果。

綜上所述，本研究通過對已發(fā)表的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價進行再評價，為單用中醫(yī)藥治療心律失常提供一定的指導。系統(tǒng)評價/meta分析是循證決策的比較好的工具，因此需要有高質量的臨床研究，完善和豐富證據(jù)鏈，為循證臨床決策奠定基礎[24]。鑒于目前國內外中文期刊收錄的關于中醫(yī)藥的系統(tǒng)綜述和meta分析文獻的質量有待提高[25]，結合本研究中中藥治療心律失常的系統(tǒng)評價/meta分析方法學質量、證據(jù)體質量較低的現(xiàn)狀，建議相關研究者在今后的研究中多進行大樣本、多中心的臨床隨機對照試驗，為系統(tǒng)評價提供高質量、高水準的原始文獻。同時應強化做系統(tǒng)評價的科研人員的科研能力，希望研究者在進行系統(tǒng)評價/meta分析時，嚴格按照AMSYTAR-2質量評價表提供的條目事先制定研究方案或計劃，對研究的合理性進行充分的解釋，完善檢索方法，對排除文獻制作清單并闡明理由，科學提取篩選納入文獻，客觀描述利益沖突，對偏倚風險較高的文獻進行敏感性分析，對異質性進行分析和解釋，并合理地對發(fā)表偏倚進行評估等，加強試驗設計和研究方法的嚴謹性，為中藥及中成藥治療相關疾病提供理論及數(shù)據(jù)支持，這樣才能讓中醫(yī)藥事業(yè)健康有序地進步。