林夢情 俞坤強(qiáng) 周敏亞 吳李秀

[摘要] 目的 觀察鏡像療法結(jié)合徒手淋巴引流對(duì)腦卒中肩手綜合征Ⅰ期患者的臨床療效。 方法 選取2018年3月至2019年9月收治的80例腦卒中肩手綜合征Ⅰ期患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=40）和治療組（n=40）。對(duì)照組給予常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予鏡像療法結(jié)合徒手淋巴引流治療。治療前和治療 4周后分別采用視覺模擬評(píng)分（VAS）、8字纏繞法圍度差值、Fugl-Meyer評(píng)定量表上肢部分（FMA-UE）及改良 Barthel指數(shù)（MBI）對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。 結(jié)果 治療4周后，兩組VAS評(píng)分、8字纏繞法圍度差值均低于治療前，F(xiàn)MA-UE、MBI評(píng)分均高于治療前（P<0.001），治療組VAS評(píng)分、8字纏繞法圍度差值均低于對(duì)照組，F(xiàn)MA-UE、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 鏡像療法結(jié)合徒手淋巴引流可以有效改善腦卒中肩手綜合征患者的臨床癥狀，同時(shí)改善患者的上肢運(yùn)功功能及日常生活活動(dòng)能力。

[關(guān)鍵詞] 鏡像療法;徒手淋巴引流;肩手綜合征;腦卒中

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）36-0084-04

Observation on curative effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on shoulder-hand syndrome and upper limb function after stroke

LIN Mengqing? ?YU Kunqiang? ?ZHOU Minya? ?WU Lixiu

Department of Rehabilitation Medicine， the Second People′s Hospital of Lishui in Zhejiang Rrovince， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on stroke patients with stage I shoulder-hand syndrome （SHS）. Methods From March 2018 to September 2019， 80 stroke patients with stage I SHS were randomly divided into the control group （n=40） and the treatment group （n=40）. The control group was given routine rehabilitation training， while the treatment group was given mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage on the basis of the control group. Before treatment and after 4 weeks of treatment， the patients were evaluated by visual analogue scale （VAS）， circumference difference of 8-character winding method， Fugl-Meyer assessment-upper extremity （FMA-UE） and modified Barthel index （MBI）. Results After 4 weeks of treatment， the scores of VAS， the difference of circumference of 8-character winding method in the two groups were all lower than those before treatment，F(xiàn)MA-UE， MBI scores in the two groups were all higher than those before treatment （P<0.001）， VAS and the difference of circumference of 8-character winding method in the treatment group were lower than those in the control group， FMA-UE and MBI scores were higher than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Mirror therapy combined with unarmed lymphatic drainage can effectively improve the clinical symptoms， and improve upper limb function and activity of daily living of stroke patients with stage I SHS.

[Key words] Mirror therapy; Unarmed lymphatic drainage; Shoulder-hand syndrome; Stroke

肩手綜合征（Shoulder-hand syndrome，SHS）在臨床上又被稱之為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良，其在腦卒中患者中發(fā)病率為23%～70%[1]。其臨床表現(xiàn)可分為三期，其中Ⅰ期主要表現(xiàn)為上肢腫脹、疼痛及功能障礙。目前在臨床上普遍采用藥物、理療及針刺等方法治療SHS，雖然治療手段種類繁多，但此類方法的療效并不確切，缺乏特異性的治療方法[2-3]，因此尋求簡便、有效的綜合治療措施，成為當(dāng)前研究SHS的重要課題。鏡像療法由Ramachandran等[4]在1995年首次提出應(yīng)用于患肢痛的治療，目前在腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中運(yùn)用廣泛[5]。徒手淋巴引流是基于人體淋巴分布及循環(huán)系統(tǒng)，運(yùn)用手法通過對(duì)皮膚進(jìn)行按揉刺激，促進(jìn)組織間液和淋巴液的回流，達(dá)到消腫的目的，常被用于治療肢體的淋巴水腫[6-7]。本研究在常規(guī)的康復(fù)治療基礎(chǔ)上，采用鏡像療法結(jié)合徒手淋巴引流治療腦卒中SHS Ⅰ期患者，觀察其對(duì)患者的患側(cè)上肢臨床癥狀、功能及日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年9月我院門診或住院腦卒中SHS Ⅰ期患者80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各40例。治療組男24例，女16例;年齡41～73歲，平均（57.30±9.47）歲;病程25～80 d，平均（41.20±16.16）d;左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱20例;腦出血15例，腦梗死25例。對(duì)照組男23例，女17例;年齡40～74歲，平均（57.88±9.28）歲;病程27～76 d，平均（42.93±17.20）d;左側(cè)偏癱22例，右側(cè)偏癱18例;腦出血16例，腦梗死24例。兩組患者性別、年齡、病程、偏癱側(cè)及疾病性質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符號(hào)《中國腦血管疾病分類2015》中相關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，及中國康復(fù)研究中心制定的SHS Ⅰ期患者診斷標(biāo)準(zhǔn)者[9];②意識(shí)清晰，認(rèn)知功能良好、能夠配合完成評(píng)估及治療者;③年齡18～75歲者;④生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤等危重病者;⑤本人或法定監(jiān)護(hù)人同意并已簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重的肝腎功能損害、惡性腫瘤者;②嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，不能配合者;③上肢疼痛由肩周炎等其他疾病所致者;④過程中未遵循治療方案，或因信息不全影響結(jié)局評(píng)定者;⑤在研究期間采用其他治療方法影響結(jié)局指標(biāo)評(píng)定者。

1.4 方法

對(duì)照組采用臨床上常規(guī)進(jìn)行的康復(fù)訓(xùn)練，內(nèi)容主要包括正確體位擺放，避免肩關(guān)節(jié)受壓和腕屈曲等不良姿勢;Bobath 握手，上肢上舉及抓握訓(xùn)練，偏癱側(cè)肢體負(fù)重，擠壓肩關(guān)節(jié);在無痛范圍內(nèi)肩關(guān)節(jié)向各個(gè)方向做被動(dòng)及主動(dòng)的活動(dòng)，以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度;神經(jīng)發(fā)育療法促進(jìn)功能恢復(fù);冷熱水治療;以患側(cè)手為輔助手進(jìn)行訓(xùn)練等。每次40 min，每天1次，每周5次，共治療4周。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用鏡像療法和徒手淋巴引流治療。鏡像療法：要求在安靜的環(huán)境中進(jìn)行，將一個(gè)50 cm×50 cm 鏡像盒放置在正前方的桌子上，患者坐于治療桌前，將患側(cè)肢體藏于鏡像盒中，根據(jù)治療師口令完成相應(yīng)動(dòng)作。選取五指抓握杯子、腕關(guān)節(jié)屈伸、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)前屈及肩關(guān)節(jié)外展等5組動(dòng)作。訓(xùn)練時(shí)囑患者在觀察鏡子中健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)成像的同時(shí)，嘗試患側(cè)上肢同步做和健側(cè)上肢相同的動(dòng)作，如若不能完成，要求患者想象患側(cè)肢體正在與患側(cè)肢體完成對(duì)稱的動(dòng)作，過程中要求患者體會(huì)訓(xùn)練過程中的感受。每個(gè)動(dòng)作要求重復(fù)4 min，速度約為 4 s/次。每次20 min，每天1次，每周5次，治療4周。徒手淋巴引流：該手法是根據(jù)人體自身的淋巴系統(tǒng)的生理解剖結(jié)構(gòu)，通過特定的手法對(duì)腫脹的肢體，采用加壓與放松的交替施壓治療，使肢體的淋巴液匯入附近的淋巴結(jié)，從而減少淋巴液在組織間隙中的停聚，最終達(dá)到消腫的目的。施術(shù)時(shí)首先激活患者雙側(cè)終池，根據(jù)循行途徑，而后激活雙側(cè)頸部淋巴結(jié)區(qū)、腋窩淋巴結(jié)區(qū)。引流從遠(yuǎn)端到近端依次進(jìn)行，順序依照手部-前臂-上臂-腋下-肋間區(qū)域-頸部-鎖骨下-健側(cè)頸部-鎖骨下。每次20 min，每天1次，每周5次，治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）：采用VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況，以0～10之間的數(shù)字表示疼痛程度，患者根據(jù)疼痛程度在0～10分之間打分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重[10]。②8字纏繞法圍度差值：采用雙側(cè)手8字纏繞法圍度差值來評(píng)定兩組患者患手腫脹程度，腕關(guān)節(jié)伸直，以手腕尺骨莖突為起點(diǎn)，平行繞于腕橫紋至橈側(cè)遠(yuǎn)端腕橫紋處，斜形繞過手背側(cè)至第五掌指關(guān)節(jié)處，于手掌側(cè)，沿著掌指關(guān)節(jié)向第二掌指關(guān)節(jié)纏繞，在第二掌指關(guān)節(jié)處繞回手背側(cè)至起始端，測量雙側(cè)手8字纏繞法圍度差值[11]。③Fugl-Meyer量表上肢功能部分（Fugl-meyer assessment-upper extremities，F(xiàn)MA-UE）：采用FMA-UE來評(píng)定患者患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能，具體評(píng)估內(nèi)容包括33項(xiàng)，每項(xiàng)評(píng)分0～2分，總分為0～66分，分值越高代表運(yùn)動(dòng)功能越好[12]。④改良Barthel指數(shù)（Modified barthel index，MBI）：采用 MBI評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力。該量表共包含上下樓梯、二便控制、轉(zhuǎn)移、修飾、洗澡等10項(xiàng)內(nèi)容，滿分100分，分值越高代表患者日常生活活動(dòng)能力越好[13]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn);若不符合正太分布，則采用中位數(shù)表示，組間比較則一般采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較

兩組患者治療前VAS量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而經(jīng)過4周治療后，治療組VAS量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后8字纏繞法圍度差值比較

兩組患者治療前8字纏繞法圍度差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而經(jīng)過4周治療后，治療組8字纏繞法圍度差值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后FMA-UE評(píng)分比較

兩組患者治療前FMA-UE量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而經(jīng)過4周治療后，治療組FMA-UE量表評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

兩組患者治療前MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而經(jīng)過4周治療后，治療組MBI評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

SHS是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，臨床上?？煞譃槿冢衿跒榧毙云?，主要表現(xiàn)為患肢的疼痛、腫脹及上肢功能障礙，Ⅱ期是營養(yǎng)障礙期，Ⅲ期是萎縮期。當(dāng)SHS患者病情進(jìn)展到Ⅱ期或Ⅲ期時(shí)，臨床上康復(fù)治療的效果欠佳，甚至?xí)z留不可逆的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活，因此積極對(duì)Ⅰ期SHS患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者上肢功能恢復(fù)有重要的意義[6]。雖然臨床上治療肩手綜合征的方法種類很多，但仍有約1/3的患者在治療前后功能并沒有獲得明顯的改善[14]，因此尋求新的SHS治療方法仍是腦卒中功能康復(fù)的研究熱點(diǎn)。

SHS的機(jī)制尚未完全明確，目前研究認(rèn)為可能與中樞的異常感覺整合及區(qū)域性神經(jīng)炎癥相關(guān)[15-16]。腦卒中患者患側(cè)上肢長期制動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致次級(jí)皮質(zhì)在大腦功能重塑過程中，患側(cè)上肢在皮層代表區(qū)域面積下降[17]，造成患側(cè)上肢的的運(yùn)動(dòng)控制出現(xiàn)障礙，由于本體感覺、運(yùn)動(dòng)形式和視覺反饋之間的不匹配，最終形成SHS[18]。研究認(rèn)為疼痛是起源于大腦皮質(zhì)的感覺，而反饋的減少會(huì)引起大腦皮質(zhì)的功能發(fā)生重塑，最終會(huì)影響SHS患者對(duì)于疼痛的感覺體驗(yàn)[19]。鏡像療法主要是依據(jù)平面鏡成像的原理，讓健側(cè)上肢在鏡中成像，患者在觀察鏡中健側(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)，通過人體的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)[20]，把健側(cè)運(yùn)動(dòng)的過程復(fù)制到患側(cè)，而后經(jīng)過視覺反饋，使大腦產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺，認(rèn)為患側(cè)同樣在運(yùn)動(dòng)，從而易化患側(cè)相關(guān)通路，重塑大腦皮質(zhì)的功能，促進(jìn)肢體功能重建，從而改善疼痛[21]。

另一方面，區(qū)域性神經(jīng)炎癥假說認(rèn)為SHS可能與患肢的交感神經(jīng)興奮性增高，炎癥反應(yīng)及血管痙攣反應(yīng)相關(guān)。腦卒中患者錐體束傳導(dǎo)受損，引起血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)障礙，促發(fā)炎癥反應(yīng)，加之患側(cè)上肢長期制動(dòng)，肩關(guān)節(jié)牽拉不當(dāng)，患側(cè)上肢末梢血流量增加，靜脈出現(xiàn)淤血，從而導(dǎo)致局部組織營養(yǎng)障礙，出現(xiàn)患肢的疼痛和水腫，發(fā)生肩手綜合征[22]。徒手淋巴引流技術(shù)是通過手法刺激激活肢體的淋巴系統(tǒng)，促使機(jī)體的淋巴系統(tǒng)中泵吸收機(jī)制被激活，從而推動(dòng)組織間淋巴液的流動(dòng)，使組織間液回流，最終達(dá)到消腫的目的。目前徒手淋巴引流技術(shù)已經(jīng)較多應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療[23]，而在腦卒中SHS的患者中的運(yùn)用正在逐步增多。

超過半數(shù)的腦卒中患者會(huì)發(fā)生患側(cè)手功能障礙，而手功能障礙是制約患者獨(dú)立生活的一項(xiàng)重要因素[24]。當(dāng)前“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)模式，是當(dāng)前手功能康復(fù)研究的熱點(diǎn)，該模式強(qiáng)調(diào)中樞干預(yù)和外周干預(yù)的統(tǒng)籌[25]。腦卒中后大腦高級(jí)中樞功能障礙，而后引發(fā)肢體功能障礙，其病變基礎(chǔ)在大腦本身，而肢體功能障礙則是外周的表現(xiàn)形式，因此腦卒中后引起的SHS，應(yīng)當(dāng)采取中樞及外周雙重的干預(yù)模式，即在對(duì)中樞進(jìn)行干預(yù)以期達(dá)到大腦功能重組的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取合適的治療方法對(duì)外周的臨床癥狀進(jìn)行干預(yù)，雙管齊下，中樞和外周相兼顧，才能改善患者的癥狀，恢復(fù)患者的功能。以往眾多治療SHS的方法，如藥物、物理因子、針灸及運(yùn)動(dòng)療法等，皆通過外周產(chǎn)生作用，并沒有涉及SHS產(chǎn)生的中樞機(jī)制。而鏡像療法結(jié)合徒手淋巴引流，同時(shí)從中樞和外周出發(fā)，因而可以取得較為理想的治療效果。

本研究證實(shí)，鏡像療法和徒手淋巴引流兩者結(jié)合，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，中樞治療和外周治療相結(jié)合，可以緩解腦卒中SHS患者的臨床癥狀，同時(shí)可以促進(jìn)偏癱側(cè)上肢的功能恢復(fù)，提高患者的日常生活能力，且操作簡單，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Le Peng，Chao Z，Lan Z，et al.Traditional manual acupuncture combined with rehabilitation therapy for shoulder hand syndrome after stroke within the Chinese healthcare system：Asystematic review and meta-analysis[J].Clinical rehabilitation，2018（4）：429-439.

[2] 王磊，彭金林，孫予祥.鏡像視覺反饋療法在復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征Ⅰ型康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2018，24（5）：59-62.

[3] 王振輝，鐘衡，賴幸兒，等.浮針治療中風(fēng)后肩手綜合征的Meta分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2018，36（6）：1407-1410.

[4] Ramachandran VS，Rogers-Ramachandran D，Cobb S.Touching the phantom limb[J].Nature，1995，377（6549）：489-490.

[5] Broderick P，Horgan F，Blake C，et al.Mirror therapy for improving lower limb motor function and mobility after stroke：A systematic review and meta-analysis[J].Gait Posture，2018，63：208-220.

[6] 歐建林，郝赤子，陳芳婷，等.徒手淋巴引流結(jié)合肌內(nèi)效貼治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的短期療效觀察[J].中國康復(fù)，2019，34（5）：235-238.

[7] Muller M，Klingberg K，Wertli MM，et al.Manual lymphatic drainage and quality of life in patients with lymphoedema and mixed oedema：A systematic review of randomised controlled trials[J].Qual Life Res，2018，27（6）：1403-1414.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：168-171.

[9] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療[M].北京：華夏出版社，1996：20.

[10] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet，1997，2（7889）：1127-1131.

[11] Pellecchia GL.Figure-of-eight method of measuring hand size[J].Journal of Hand Therapy Official Journal of the American Society of Hand Therapists，2003，16（4）：300-304.

[12] Fugl-Meyer AR，Jaasko L，Leyman I，et al.The post-stroke hemiplegic patient.1.a method for evaluation of physical performance[J].Scand J Rehabil Med，1975，7（1）：13-31.

[13] Mahoney FI，Barthel DW.Functional evaluation：The barthel index[J].Md State Med J，1965，14（1）：61-65.

[14] Cossins L，Okell RW，Cameron H，et al.Treatment of complex regional pain syndrome in adults：A systematic review of randomized controlled trials published from June 2000 to February 2012[J].European Journal of Pain，2013，17（2）：158-173.

[15] Pertoldi S，Di Benedetto P.Shoulder-hand syndrome after stroke.A complex regional pain syndrome[J].Eura Medicophys，2005，41（4）：283-292.

[16] 楊露，彭濤，郭鐵成.腦卒中后肩手綜合征的臨床研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2018，40（9）：716-720.

[17] Nedelko V，Hassa T，Hamzei F，et al.Age-independent activation in areas of the mirror neuron system during action observation and action imagery.A fMRI study[J].Restorative Neurology & Neuroscience，2010，28（6）：737-747.

[18] Harris AJ.Cortical origin of pathological pain[J].Lancet，1999，354（9188）：1464-1466.

[19] Bultitude JH，Rafal RD.Derangement of body representation in complex regional pain syndrome：Report of a case treated with mirror and prisms[J].Experimental Brain Research，2010，204（3）：409-418.

[20] Michielsen ME，Selles RW，Geest JNVD，et al.Motor recovery and cortical reorganization after mirror therapy in chronic stroke patients：A phase Ⅱ randomized controlled trial[J].Neurorehabil Neural Repair，2010，25（3）：223-233.

[21] Sale P，F(xiàn)ranceschini M.Action observation and mirror neuron network：A tool for motor stroke rehabilitation[J].Eur J Phys Rehabil Med，2012，48（2）：313-318.

[22] Berthelot JM.Current management of reflex sympathetic dystrophy syndrome（complex regional pain syndrome type I）[J].Joint Bone Spine，2006，73（5）：495-499.

[23] Gatt M，Willis S，Leuschner S.A meta-analysis of the effectiveness and safety of kinesiology taping in the management of cancer-related lymphoedema[J].European Journal of Cancer Care，2017，26（5）：e12 510.

[24] Nam HU，Jin SH，Ji NY，et al.Effect of dominant hand paralysis on quality of life in patients with subacute stroke[J].Annals of Rehabilitation Medicine，2014，38（4）：450-457.

[25] 賈杰.“中樞-外周-中樞”閉環(huán)康復(fù)——腦卒中后手功能康復(fù)新理念[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（11）：1180-1182.

（收稿日期：2021-03-27）