李鑫釗，劉大闖，梁 清，張治國，韓從輝

(徐州市中心醫(yī)院泌尿外科，江蘇徐州 221000)

黏膜相關(guān)淋巴組織型淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)屬于非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin lymphoma，NHL)，多數(shù)表現(xiàn)為胃部病變，通常為惰性表現(xiàn)[1]。NHL是常見的惡性腫瘤之一，據(jù)相關(guān)研究顯示2018年估計(jì)有近51萬例新發(fā)病例，占大多數(shù)國家惡性腫瘤發(fā)病率的5～9位[2]。發(fā)生在泌尿生殖系統(tǒng)的NHL極為少見，徐州市中心醫(yī)院泌尿外科近期收治了1例女性尿道口腫物患者，行腫物切除后證實(shí)為MALT淋巴瘤，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)告

患者女性，66歲，因“尿道肉阜切除術(shù)后復(fù)發(fā)1個(gè)月”來徐州市中心醫(yī)院就診?；颊?個(gè)月前在外院行婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)尿道口6點(diǎn)鐘方向有一圓形腫物，直徑約0.5 cm，圓形，質(zhì)韌，蒂寬，行尿道肉阜切除術(shù)切除，術(shù)后病理示：(尿道贅生物)鱗狀上皮乳頭狀增生，部分表層見挖空細(xì)胞，局灶上皮輕度不典型增生，上皮下淋巴組織增生，淋巴濾泡形成?；颊叱鲈?個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)尿道口腫物，增長速度較快，遂來我院就診，專科檢查示：尿道外口6點(diǎn)方向有一直徑約1.5 cm的腫物，圓形，質(zhì)韌，蒂寬，無壓痛，觸碰有出血；頭部、頸部、腹股溝區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)。根據(jù)患者病情考慮尿道新生物惡性可能，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)等必要檢查，均未見明顯異常。行尿道鏡檢查+尿道腫物切除術(shù)，術(shù)中除尿道口腫物外，余未見異常，完整切除腫物，我院術(shù)后病理診斷：彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，生發(fā)中心起源。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理會(huì)診示(圖1)：符合B細(xì)胞淋巴瘤，大致為結(jié)外MALT邊緣區(qū)淋巴瘤；免疫組化：CD20(+)，Bcl2(-/+)，CD10(-)，Bcl6(-)，MUM1(-)，CD3(-)，CD43(+/-)，MNDA(+/-)，Ki-67(30%，+)；基因重排結(jié)果示：IGH、TGK基因檢測到克隆性重排，TCRG、TCRB、TCRD未檢測到基因重排。患者術(shù)后4 d出院，恢復(fù)佳，考慮為惰性MALT淋巴瘤，術(shù)后未行進(jìn)一步治療，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

A：HE染色圖片；B：免疫組化Ki-67(+)；C：免疫組化CD20(+)；D：免疫組化PAX5(+)。圖1 尿道MALT淋巴瘤病理圖片(×200)

2 討 論

NHL由許多組織學(xué)和生物學(xué)上不同的淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤組成，可根據(jù)細(xì)胞來源不同將其分為3種類型：T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK/T細(xì)胞NHL，臨床多為B細(xì)胞型。其病因目前尚不明確，相關(guān)研究表明感染源、環(huán)境因素和生活方式在NHL的發(fā)生中起到了重要作用[3]。WEIMAR等[4]回顧了1 068例淋巴瘤患者的臨床資料，約6.7%有泌尿生殖器官受累的證據(jù)，其中NHL較霍奇金淋巴瘤更為常見。男性以睪丸NHL最為常見，女性以子宮NHL最常見，尿道累及極少，但女性較男性多。原發(fā)性尿道NHL主要表現(xiàn)有排尿困難、腫塊、尿頻、血尿等，尿道檢查僅表現(xiàn)為尿道息肉或腫物[5]。

尿道原發(fā)性MALT淋巴瘤鏡下表現(xiàn)為淋巴結(jié)構(gòu)不同程度的破壞、淋巴細(xì)胞呈現(xiàn)彌散或結(jié)節(jié)樣浸潤。常規(guī)免疫組化特點(diǎn)多表現(xiàn)為CD20(+)，PXA5(+)，CD79a(+)，Ki-67(+)，CD5(-)，CD10(-)。基因重排可存在單克隆的IGH基因重排[6]。其鑒別診斷主要有：①尿道肉阜：最主要的特征是檢查發(fā)現(xiàn)尿道外口新生物，好發(fā)于截石位4～7點(diǎn)，大多呈球形或者半球型，組織較脆，觸碰易出血，其余癥狀包括尿道口疼痛、排尿困難、尿血等。②尿道癌：尿道癌的發(fā)病率極低，大多數(shù)患者因梗阻癥狀、排尿困難、尿道無痛性出血、尿頻或可觸及的腫塊就診，最常見的組織學(xué)表現(xiàn)為鱗狀細(xì)胞癌。總之，在診斷上，尿道淋巴瘤與尿道肉阜、尿道癌均不易鑒別，最終仍要依靠病理學(xué)確診。

在淋巴瘤的影像學(xué)診斷上，正電子發(fā)射斷層顯像(positron emission tomography，PET/CT)已成為淋巴瘤分期和反應(yīng)評(píng)估的基本臨床工具。尿道淋巴瘤因初期診斷常出現(xiàn)誤診，因此少有在最初即行PET/CT檢查，確診后行PET/CT可發(fā)現(xiàn)髂外血管、腹股溝區(qū)、頸部淋巴結(jié)等有氟代脫氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose，F(xiàn)DG)代謝增高淋巴結(jié)[7]。

NHL的治療手段主要有觀察等待、化療、放療、免疫治療等，經(jīng)典的化療方案為CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強(qiáng)的松聯(lián))方案。近年來，隨著利妥昔單抗的應(yīng)用，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案成為了侵襲性淋巴瘤的主要治療方案[8]。MALT淋巴瘤屬于惰性B細(xì)胞淋巴瘤，因此可行觀察和等待策略。而尿道淋巴瘤常表現(xiàn)為尿道腫物，易被誤診為尿道息肉或者尿道癌，因此首次發(fā)現(xiàn)時(shí)基本均進(jìn)行了手術(shù)切除，術(shù)后病理確診為淋巴瘤后再根據(jù)病理類型進(jìn)行下一步治療?，F(xiàn)有報(bào)道表明，術(shù)后表現(xiàn)為MALT淋巴瘤者在手術(shù)完整切除后預(yù)后均較好，也無需行化療或者放療方案，這與MALT淋巴瘤的惰性行為相符合。因此目前尿道淋巴瘤治療以手術(shù)切除為主，如病理表現(xiàn)為高度惡性或出現(xiàn)復(fù)發(fā)擴(kuò)散，可考慮行基于利妥昔單抗的化療方案。