許兵兵 彭旦明# 劉江南 劉建新 朱靜 張后富

（1 江西省中醫(yī)藥研究院 南昌 330046；2 江西省南昌市青山湖區(qū)湖坊街道新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 南昌 330029）

股骨頭壞死（Osteonecrosis of Femoral Head,ONFH）是臨床骨科難治疾病，系由不同病因破壞股骨頭的血液供應(yīng)造成，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。該病股骨頭由于血供受阻導(dǎo)致骨髓成分、骨細(xì)胞等凋亡，繼而導(dǎo)致股骨頭缺血、結(jié)構(gòu)改變及塌陷[1～2]。在疾病早中期，若不能采取有效措施進(jìn)行控制則可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)功能障礙，最終只能采取人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療[3～4]。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥較多，如髖關(guān)節(jié)脫位、骨質(zhì)疏松，尤其是下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)40%，嚴(yán)重危及患者生命。因此，在疾病發(fā)生的早中期，促進(jìn)股骨頭壞死區(qū)修復(fù)，阻斷其發(fā)展具有重要意義。本研究回顧性分析補(bǔ)腎活血方治療股骨頭壞死的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江西省南昌市青山湖區(qū)湖坊街道新村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)傳統(tǒng)門診2017 年1 月～2018 年12 月收治的符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)的Ⅲ～Ⅳ期股骨頭壞死患者23 例（脫落3 例）的臨床資料。其中男11 例，女9 例；年齡50～65 歲，平均年齡（57.85±3.31）歲；平均病程（3.7±0.5）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]臨床癥狀（體征）：以腹股溝和臀部、大腿部位為主的髖關(guān)節(jié)痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限。X 線片改變：股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X 線帶。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]中醫(yī)證候分類：氣滯血瘀型，髖部疼痛，夜間劇痛，刺痛不移，關(guān)節(jié)屈伸不利；舌暗或有瘀點(diǎn)，脈弦或沉澀。風(fēng)寒濕痹型，髖部疼痛，疼痛遇天氣轉(zhuǎn)變加劇，關(guān)節(jié)屈伸不利，伴麻木，喜熱畏寒；苔薄白，脈弦滑。肝腎不足型，髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，伴心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅；舌紅，脈細(xì)數(shù)。

1.2.3 股骨頭壞死分期 Ⅱ期：髖部無癥狀，X 線片顯示股骨頭密度明顯增高，無塌陷；Ⅲ期：癥狀輕微，X 線片顯示股骨頭負(fù)重區(qū)有軟骨下骨折或新月征；Ⅳ期：髖部疼痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性，跛行及功能受限，X 線片顯示股骨頭扁平或死骨區(qū)塌陷。

1.3 治療方法 采用補(bǔ)腎活血方治療（1 號方內(nèi)服+2 號方外敷）。內(nèi)服1 號方：熟地黃、川芎、杜仲、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、五加皮、丹參、羌活、山藥、牛膝、甘草等。加6 倍量水煎煮2 次，每次1 h，濃縮至400 ml 左右。每天分服，早晚各1 次，連續(xù)10 個(gè)月。外敷2 號方：海馬、血竭、紅花、牛膝、雞血藤、三七、白芍、川芎、丹參、獨(dú)活、續(xù)斷、當(dāng)歸等。藥物粉碎過100 目篩，加適量凡士林混勻。皮膚給藥前處理，開始前先用梅花針敲擊患處數(shù)次，采用負(fù)壓吸球吸數(shù)分鐘后將2 號方敷于患處。1 次/4 d，敷藥3 d 后，停藥1 d，連續(xù)10 個(gè)月。治療期間不使用其他外用藥，忌食辛辣刺激及魚蝦蟹等食物，多喝水，多吃水果蔬菜，忌煙、酒。1 年后隨訪觀察患者復(fù)發(fā)情況。

1.4 觀察指標(biāo)[5]（1）關(guān)節(jié)功能：采用髖關(guān)節(jié)Harris評分，評分＜70 分為差，≥70 分且＜90 分良，≥90分為優(yōu)。（2）臨床療效[5]：治愈，行走不跛行，髖關(guān)節(jié)不疼痛，下肢無短縮，功能完全或基本恢復(fù)；X 線片顯示股骨頭死骨區(qū)塌陷、骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象基本消失。好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能改善，下肢短縮在1 cm 左右，X 線片顯示股骨頭變大或扁平，但骨壞死及骨增生硬化現(xiàn)象改善。未愈，癥狀無改善；X 線片顯示癥狀無改變。（3）治療前后股骨頭影像學(xué)表現(xiàn)。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察治療過程中（內(nèi)服和外敷藥物后）出現(xiàn)的局部和全身反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 患者治療后總有效率為85%。見表1。

表1 股骨頭壞死患者臨床療效

2.2 治療前后Harris 評分對比 治療后患者Harris評分較治療前顯著提高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后Harris 評分對比（分，）

表2 治療前后Harris 評分對比（分，）

注：與治療前對比，*P＜0.05。

2.3 治療前后影像表現(xiàn)及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 治療后患者股骨頭中骨小梁能夠重新漸漸生長（圖1 B），1 年隨訪股骨頭死骨區(qū)塌陷基本消失（圖1 C）。見圖1。內(nèi)服用藥過程中，少數(shù)患者反饋有輕微胃腸道不良反應(yīng)。藥物外敷髖關(guān)節(jié)部位，有部分患者在敷藥后2～3 d 出現(xiàn)皮膚紅腫、瘙癢，嚴(yán)重時(shí)難以忍受，停藥1 d 或使用復(fù)方倍氯米松樟腦乳膏外搽，癥狀可消失。

圖1 圍塌陷期股骨頭壞死患者治療前后影像表現(xiàn)對比

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死由創(chuàng)傷導(dǎo)致血供不足，或激素、酒精等因素誘發(fā)體內(nèi)多種生物學(xué)變化所致，血液脂質(zhì)代謝紊亂及高凝狀態(tài)、炎癥反應(yīng)等易引起骨微循環(huán)障礙，阻礙股骨頭血供，致使骨小梁萎縮，骨修復(fù)延遲，最終導(dǎo)致股骨頭塌陷、壞死[7～8]。一般認(rèn)為塌陷的部分不能修復(fù)，只有進(jìn)行手術(shù)。本研究中凸顯優(yōu)勢的是：在部分患者中觀察到塌陷的部分經(jīng)過液化吸收后，骨小梁能夠重新生長，壞死的股骨頭能修復(fù)重建，疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量大為提高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，股骨頭壞死屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿、骨蝕、髖骨痹”等疾病范疇，多由肝腎虧虛、氣血瘀滯而致，肝腎虧虛貫穿疾病的始終，治療上應(yīng)從補(bǔ)益肝腎，行氣活血、化瘀入手[9～10]。因此，補(bǔ)腎活血內(nèi)服方以補(bǔ)益、活血、強(qiáng)筋骨法遣方用藥，腎主骨生髓，髓化血，精血同源，肝腎同源。方中使用君藥熟地黃、杜仲、骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)骨益髓，促使壞死股骨頭有精血的滋養(yǎng)而生新骨；氣能生血行血，氣為血之帥，血為氣之母，使用臣藥當(dāng)歸、川芎、牛膝、丹參，牛膝活血化瘀，引血下行，使壞死股骨頭血脈暢通，使補(bǔ)益藥滋補(bǔ)不留邪，祛瘀不傷正；脾為后天之本，氣血生化之源，使用佐藥茯苓、白術(shù)、山藥健脾助運(yùn)、補(bǔ)益脾腎，使壞死的股骨頭氣血生化有源，配合羌活、五加皮助強(qiáng)筋健骨之力；用佐使藥甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥，使壞死的股骨頭疼痛得以緩解[11～13]。

補(bǔ)腎活血外敷方中使用君藥海馬、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)益肝腎、溫腎助陽、扶正固本，使得腎水得以溫煦，使壞死的股骨頭能夠血行健運(yùn)，髓生骨長；使用臣藥血竭、三七、丹參、當(dāng)歸、紅花、川芎活血散瘀、通絡(luò)止痛，使壞死性股骨頭經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運(yùn)行，壞骨得生，配合白芍、雞血藤活血補(bǔ)血，養(yǎng)血和營，筋骨得養(yǎng)；佐助獨(dú)活除濕通痹，使壞死性股骨頭痹阻血脈得以運(yùn)行，有效修復(fù)壞死骨區(qū)域。全方以補(bǔ)益、化瘀、通絡(luò)止痛之法，使機(jī)體的氣血平衡，髖關(guān)節(jié)疼痛緩解，新的骨組織再生修復(fù)[14～16]。

在服藥前使用梅花針輕敲患處皮膚，并用負(fù)吸法將患處組織瘀血吸出，有利于促進(jìn)藥物成分的吸收。從現(xiàn)代藥理角度，分析其治療股骨頭壞死的作用機(jī)制，可能與改善微循環(huán)、加速血管新生、恢復(fù)血液化學(xué)成分正?；?、抑制骨細(xì)胞凋亡及促進(jìn)成骨分化等作用有關(guān)。本項(xiàng)目優(yōu)勢明顯，能無創(chuàng)修復(fù)壞死的股骨頭，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，消除疼痛，患者可能恢復(fù)至傷前行走水平，同時(shí)減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者依從性好，樂于接受。