楊 艷，吳 嫣，張艷濤，梁 薇，李曉燕，趙 創(chuàng)，劉繼紅，茍小軍

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 201999)

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵泡分泌性激素的功能和卵巢排出卵子的能力，能反映出女性的生育能力，包括卵巢內(nèi)儲(chǔ)備的卵泡數(shù)和卵子的質(zhì)量兩方面[1]。卵巢儲(chǔ)備功能減退(Diminished Ovarian Reserve，DOR)，指卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，卵巢產(chǎn)生卵子能力減弱，表現(xiàn)為40歲之前月經(jīng)量逐漸減少甚或閉經(jīng)、不孕，提前進(jìn)入圍絕經(jīng)期[2]。目前尚沒有對(duì)女性卵巢儲(chǔ)備功能減退的大型流行病學(xué)調(diào)査，但國外有研究表明超過35歲的婦女以及年輕女性中卵巢儲(chǔ)備功能減退的人群已達(dá)9%～24%[3]。由于生活壓力增加、環(huán)境變化及工作節(jié)奏的加快，卵巢儲(chǔ)備功能減退發(fā)生率在40歲之前的育齡女性中逐漸增多，如不及時(shí)治療則可發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以激素替代治療為主，但長期使用激素增加了卵巢癌發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[5]，停藥后還會(huì)立刻反彈[6]。近年來，越來越多的患者接受中醫(yī)藥方法治療，但口服中草藥主要通過肝腎代謝，對(duì)于人體同樣也存在一定藥物副作用。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗Y(jié)合亦能有效地降低FSH、LH水平[7]。但部分患者對(duì)針刺有恐懼感,依從性較差，脫離率高。

因此，本研究采用隔藥餅灸治療卵巢儲(chǔ)備功能減退腎虛血瘀證患者，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年10月至本院中醫(yī)婦科門診就診，符合DOR中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為隔藥餅灸組30例和西藥組30例。隔藥餅灸組年齡25～39歲，平均年齡(33.40±4.51)歲；西藥組年齡25～39歲，平均年齡(33.83±4.49)歲。隔藥餅灸組病程4～24個(gè)月,平均病程(10.77±5.40)月；西藥組病程4～25個(gè)月，平均病程(10.73±5.82)月。中醫(yī)癥狀評(píng)分情況：隔藥餅灸組評(píng)分20～34分，平均評(píng)分(24.53±4.15)分；西藥組評(píng)分18～32分，平均評(píng)分(24.73±3.89)分。治療前FSH值情況：隔藥餅灸組10.62～34.95 mIU/mL，平均(17.99±6.77)mIU/mL；西藥組10.2～34.53 mIU/mL，平均(17.86±6.43)mIU/mL。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者的平均年齡、病程及中醫(yī)癥狀評(píng)分、FSH值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比較性。研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者自愿參加并簽署知情同意書。見表1。

表1 治療前兩組年齡、病程及中醫(yī)癥狀評(píng)分、FSH值比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)人民衛(wèi)生出版社第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]及中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[9]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，出現(xiàn)此月經(jīng)失調(diào)癥狀超過3個(gè)月；②伴有潮熱汗出、煩躁易怒、眩暈耳鳴、腰骶酸痛、心悸失眠、血壓波動(dòng)和情志不寧等圍絕經(jīng)期癥狀；③連續(xù)兩次血清性激素檢測：月經(jīng)周期第2天或者第3天10IU/L3.6。同時(shí)符合①、③的條件即可診斷，②中的伴隨癥狀可以不出現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國中醫(yī)藥出版社《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]及中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年版)[9]制定證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。辨證為腎虛血瘀證:(1)主癥：①月經(jīng)延后;②月經(jīng)量少;③色黯有塊；(2)次癥：①腰骶酸痛;②頭暈耳鳴;③潮熱汗出;④性欲減退；(3)舌脈：舌淡或紫暗邊有瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀。主癥必須具備①、③或②、③，同時(shí)具備次癥①～④中1項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可辨證為腎虛血瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡25～40歲女性；②符合卵巢儲(chǔ)備功能減退西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合腎虛血瘀中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；④治療及隨訪期間，未合并使用其他藥物治療者；⑤簽署知情同意書，自愿參與本項(xiàng)目治療，并積極配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥40歲；②有因卵巢切除而引起的卵巢早衰病史；③有嚴(yán)重的心、肝和腎等原發(fā)性疾??；④有精神類疾病患者；⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療及用藥者。

1.5 治療方法

1.5.1 隔藥餅灸組 患者取仰臥位，取穴：神闕、關(guān)元、子宮和三陰交；操作方法：藥餅配方為補(bǔ)腎活血自擬方(黨參、丹參各30 g,當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、菟絲子、淫羊藿、山茱萸和葫蘆巴各10 g)打粉，按比例加黃酒適量調(diào)制并用模具加工成厚0.7 cm、直徑3 cm的圓餅，并用南陽漢醫(yī)艾絨有限責(zé)任公司生產(chǎn)的分段純艾條，每段用95 %酒精浸濕，每穴每次灸3壯，隔日1次。經(jīng)期來潮停止治療，于月經(jīng)干凈后1 d開始治療。1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.5.2 西藥組 采用戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂，廣州拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))與安宮黃體酮(浙江仙居制藥股份有限公司生產(chǎn))建立西藥周期療法。服藥方法：月經(jīng)來潮第5天起口服補(bǔ)佳樂(1 mg/d)，連續(xù)21 d；周期最后5 d加服安宮黃體酮片(10 mg/d)，停藥3～7 d，待月經(jīng)來潮；月經(jīng)第5天開始或未有月經(jīng)來潮時(shí)停藥第7天開始，同上服藥治療。連續(xù)治療3個(gè)療程后觀察療效。

1.6 療效觀察

1.6.1 月經(jīng)情況 月經(jīng)來潮天數(shù)、月經(jīng)量。

1.6.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照中國醫(yī)藥科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]。見表2。病情程度癥狀評(píng)分：輕度8～16分，中度17～25分，重度≥26分。

表2 中醫(yī)癥狀評(píng)分表

1.6.3 性激素水平 測量卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、睪酮(T)和雌二醇水平(E2)水平(所用儀器為美國制造的全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)Beckman coulter Access Immunoassay system),取血為月經(jīng)周期的第2～3天。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后月經(jīng)情況比較

治療后，兩組月經(jīng)來潮天數(shù)較治療前明顯增加(P<0.01)、月經(jīng)量減少較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)；治療后，隔藥餅灸組月經(jīng)來潮天數(shù)較西藥組增加明顯，隔藥餅灸組月經(jīng)量減少較西藥組明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后月經(jīng)來潮天數(shù)及月經(jīng)量比較

2.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分情況比較

治療后，兩組中醫(yī)癥狀評(píng)分均明顯低于治療前(均P<0.01)；治療后，隔藥餅灸組中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于西藥組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后性激素水平比較

2.3.1 血清FSH值 治療后，兩組血清FSH水平均明顯低于治療前(均P<0.01)；治療后，隔藥餅灸組血清FSH水平較西藥組明顯下降(P<0.01)。見表5。

2.3.2 血清LH值 治療后，隔藥餅灸組血清LH水平低于治療前(P<0.05)，西藥組血清LH水平與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清LH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.3.3 血清T值 治療后，兩組血清T水平均低于治療前(P<0.05或P<0.01)；治療后，兩組血清T水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

2.3.4 血清E2值 治療后，兩組血清E2水平均高于治療前(P<0.05或P<0.01)；治療后，隔藥餅灸組血清E2水平較西藥組有所上升(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后性激素水平比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)中并沒有卵巢儲(chǔ)備功能減退病名描述，但根據(jù)臨床癥狀可歸屬于“經(jīng)閉”“血枯”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·雜病》曰：“病名曰血枯，……故使月事衰少不來也”，《備急千金要方》也進(jìn)一步提出:“血瘀滯……婦人經(jīng)閉不行”。腎為先天之精、生殖之本，歷代醫(yī)家認(rèn)為只有腎氣旺盛，月事才能按時(shí)而至。腎虛則使血脈失養(yǎng)，或使血行無力以致血瘀；血脈瘀阻則會(huì)影響腎精與腎氣的充養(yǎng)和化生，二者互為因果，故腎虛血瘀為本病的根本病機(jī)[11]。

卵巢主要功能為產(chǎn)生卵子并排卵、合成并分泌性激素，如雌激素、孕激素和雄激素等多種激素以此來維持正常的內(nèi)分泌功能。臨床上常用性激素水平測定來判斷卵巢功能的優(yōu)劣，且卵泡發(fā)育成熟亦取決于性腺利用性激素的數(shù)量[12-13]。故本研究采用性激素水平來作為一個(gè)客觀的觀察指標(biāo)。

西醫(yī)認(rèn)為[14-15]DOR患者由于卵巢功能減退，從而分泌性激素功能減弱，對(duì)促性腺激素敏感性不足，使卵泡無法正常發(fā)育成熟，血清E2水平下降，對(duì)下丘腦、垂體的負(fù)反饋抑制作用減弱，血清FSH、LH水平上升，其中FSH水平上升較明顯。故臨床上常用激素替代治療[16-17]，可以緩解患者因激素水平不足而導(dǎo)致的圍絕經(jīng)期癥狀，如潮熱汗出、煩躁易怒、焦慮緊張和睡眠障礙等癥狀，但并無法恢復(fù)卵巢的功能，只能通過模擬卵巢周期變化進(jìn)行臨時(shí)的激素補(bǔ)充。且治療過程中會(huì)同時(shí)出現(xiàn)痤瘡、月經(jīng)紊亂和情緒變化等癥狀，存在發(fā)生腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，許多患者對(duì)此感到憂慮，對(duì)該治療方法也有一定的排斥[18-19]。而隔藥餅灸是中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，不易發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)，患者更容易接受。

隔藥餅灸具有艾灸和藥物的雙重作用，適用于各種慢性疾病。除艾絨和間隔藥餅的藥物作用外，溫?zé)岽碳ぴ诟羲庯灳闹幸嗥鸬街陵P(guān)重要的作用，并已在臨床與實(shí)驗(yàn)室研究中得到證實(shí)。艾灸燃燒時(shí)[20-21]，其中心點(diǎn)溫度可高達(dá)800 ℃。這樣的高溫如直接照射在皮膚表面，會(huì)迅速造成皮膚、皮下組織甚至肌肉等組織的嚴(yán)重?zé)齻?。而運(yùn)用隔物灸時(shí)，艾絨燃燒產(chǎn)生的高溫經(jīng)藥餅間隔之后會(huì)有所降低，皮膚表面感受較為舒適的溫?zé)岣?，臨床上更易于推廣。

本研究采用隔藥餅灸治療卵巢儲(chǔ)備功能減退腎虛血瘀證的患者，取穴神闕、關(guān)元、子宮及三陰交。神闕為任脈要穴，內(nèi)連十二經(jīng)脈、五臟六腑，西醫(yī)學(xué)研究也表明，神闕穴皮下無脂肪組織，其下分布有豐富的靜脈網(wǎng)、淋巴和神經(jīng)，敏感度高，藥物易于穿透[20],艾灸此穴可健脾溫腎、行氣活血和通經(jīng)活絡(luò);關(guān)元亦為任脈穴，可調(diào)理沖任；子宮為經(jīng)外奇穴，可清利下焦、調(diào)理胞宮氣血；三陰交為肝經(jīng)、脾經(jīng)和腎經(jīng)之交會(huì)穴，有疏肝健脾益腎之功[22]。隔藥餅灸藥物為補(bǔ)腎活血自擬方(黨參、丹參各30 g,當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、菟絲子、淫羊藿、山茱萸和葫蘆巴各10 g)，此方為本院名中醫(yī)朱玉妹主任經(jīng)驗(yàn)方，方中黨參、丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血通經(jīng)，為本方之君藥；當(dāng)歸、白芍、熟地黃和川芎之組合為婦科經(jīng)典調(diào)經(jīng)方“四物湯”，可養(yǎng)血活血、理氣調(diào)經(jīng)，共為臣藥；菟絲子、淫羊藿填精補(bǔ)血、溫腎助陽以升少火；山茱萸補(bǔ)腎陰，葫蘆巴補(bǔ)腎陽，又可引藥下行直達(dá)病所，一陰一陽，共為佐使。全方諸藥合用，共奏疏肝解郁、滋補(bǔ)肝腎之功，使沖任得養(yǎng)、血海漸盈。

本研究結(jié)果表明，隔藥餅灸組治療后月經(jīng)來潮天數(shù)、月經(jīng)量減少情況、中醫(yī)癥狀評(píng)分和性激素水平較治療前均有所改善；其中，月經(jīng)來潮天數(shù)、月經(jīng)量減少情況、中醫(yī)癥狀評(píng)分、血清FSH和E2水平治療后改善情況均優(yōu)于西藥組。提示隔藥餅灸治療卵巢儲(chǔ)備功能減退，不僅能延長月經(jīng)來潮天數(shù)、增加月經(jīng)量和改善臨床癥狀，還能提高卵巢儲(chǔ)備功能，調(diào)節(jié)機(jī)體性激素水平，為臨床上治療該病提供新思路。