歐陽君怡 聶芬 周丹 劉艷紅 郭殷杰 周燈明 段宣初

作者單位：1中南大學愛爾眼科學院，長沙 410015；2長沙愛爾眼科醫(yī)院 愛爾青光眼研究所 410015；3中南大學湘雅二醫(yī)院眼科，長沙 410011

近年來，近視尤其是高度近視已被公認為原發(fā)性開角型青光眼（POAG）的危險因素，大量的臨床研究也證實了青光眼與高度近視間的密切關系[1，2]。POAG的早期眼底表現(xiàn)與高度近視相似，視盤發(fā)生改變，杯盤比增大或顳側盤沿變窄甚至消失。青光眼是常見的不可逆性致盲眼病，早期發(fā)現(xiàn)與早期治療非常重要。目前臨床上普遍認為，杯盤比的擴大是開角型青光眼早期診斷的一個有價值線索，但是大杯盤比并不是開角型青光眼獨有的臨床特征，人群中存在一定量的生理性大視杯（Large physiological optic disc cup，LPC）[3]。頻域OCT在分辨LPC與早期青光眼性擴大的杯盤比的效能是有限的[4]。新近出現(xiàn)的無創(chuàng)性光學相干斷層掃描眼底血流成像技術（Optical coherence tomography angiography，OCTA），可對黃斑和視盤的微血管系統(tǒng)進行評估，可重復性高，可用于監(jiān)測青光眼等疾病的進展[5，6]。近年來已有很多研究者將OCTA用于青光眼及高度近視的診斷與隨訪，證明OCTA可以用于青光眼的早期診斷及觀察高度近視視網膜血管的變化[7-10]。臨床上，高度近視合并青光眼，容易漏診與誤診，甚至失去早期治療的機會?；诖?，本研究采用OCTA比較高度近視合并早期POAG和高度近視合并LPC的視網膜神經纖維層（Retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、黃斑區(qū)神經節(jié)細胞復合體（Ganglion cell complex，GCC）厚度、黃斑區(qū)及視盤區(qū)的血管密度，期望為高度近視眼的LPC或早期青光眼性損害的診斷提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2019年1 ─12月在長沙愛爾眼科醫(yī)院青光眼?？萍扒鈱？凭驮\的高度近視合并早期POAG或LPC患者共25例（42眼）。本研究經長沙愛爾眼科醫(yī)院倫理委員會批準，批號：長愛倫審字（2019）KYPJ001。在研究前獲得所有受試者的知情同意，并遵守赫爾辛基宣言的原則。臨床試驗注冊號為ChiCTR1900021369。若雙眼符合納入標準則雙眼納入研究，其中高度近視眼合并LPC 12例（22眼）作為LPC組，高度近視合并早期POAG 13例（20眼）作為POAG組，另隨機選取本院年齡相匹配的非高度近視者8例（16眼）為對照組。

LPC組納入標準：①眼軸長度（Axis length，AL）＞26 mm或等效球鏡度（SE）＜-6 D；②眼壓＜21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③2位青光眼?？浦魅吾t(yī)師同時診斷垂直杯盤比大于0.6；④在至少12個月的隨訪中，沒有證據表明有視神經病變或視野缺損（眼底和視野檢查，每年至少2次）。

POAG組納入標準：①診斷標準符合我國原發(fā)性青光眼診斷治療專家共識（2014版）[11]；②AL＞26 mm或SE＜-6 D；③按照H-P-A視野分級方法[6]，早期視野缺損定義為視野平均缺損（Mean defect，MD）＜-6 dB；④視野檢查（Humphrey 750，德國蔡司公司），選用中央24-2閾值測定，當固視丟失率＜10%，當假陽性率及假陰性率均＜10%認為檢查結果可靠。

對照組納入標準：①年齡、性別與LPC組相匹配的低、中度近視患者；②AL＜26 mm或SE＞-6 D；③除屈光不正外，無其他眼部疾病。

排除標準：①年齡小于18歲或大于80歲；②房角鏡檢查房角關閉和（或）明顯色素沉著；③任何視網膜或黃斑病變；④任何屈光介質混濁；⑤任何全身或神經系統(tǒng)疾病產生的視野缺損；⑥內眼手術史（除外單純白內障手術）或玻璃體、視網膜、脈絡膜或視神經性疾病；⑦OCTA圖像質量差。

1.2 檢查方法

1.2.1 一般眼科檢查 對所有受試者進行全面的眼科檢查，包括視力、主覺驗光（RT-5100，日本尼德克）、電腦驗光儀（ARK-1，日本尼德克）、眼壓測量（Goldman壓平眼壓計，瑞士Haag-Streit集團）、裂隙燈顯微鏡及前置鏡、視野檢查（Humphrey 750，德國蔡司公司）、AL（IOLMaster 700，德國蔡司公司）、房角鏡（OMVG200，美國Ocular公司）檢查等。

1.2.2 OCTA圖像獲取與分析 使用美國光視AngioVue（RTVue-XR Avanti，版本2017.1.0，美國OptoVue公司）測量不同區(qū)域RNFL厚度及不同層次的血管密度分析值。AngioVue儀器擁有OCT的全部功能，通過機器自帶的軟件計算得到視網膜血流密度值、視盤旁2～4 mm直徑環(huán)神經纖維層厚度值。視盤和黃斑掃描分別采用4.5 mm×4.5 mm和6 mm×6 mm模式。平均RNFL厚度測量范圍為直徑3.45 mm的圓，圓心位于視盤中心；GCC厚度測量范圍為以中心凹為中心的7 mm×7 mm掃描區(qū)域。視盤旁各方向的血管密度及RNFL厚度按照改良Garway-Heath（GH）方法，將視盤周圍分為8個區(qū)（見圖1），分別為上方鼻側（Superior nasal，SN）、上方顳側（Superior temporal ST）、顳側上方（Temporalsuperior，TS）、鼻側上方（Nasal superior，NS）、顳側下方（Temporal inferior，TI）、下方顳側（Inferior temporal，IT）、下方鼻側（Inferior nasal，IN）、鼻側下方（Nasal inferior，NI）。視盤周圍放射狀毛細血管網（Radial peripapillary capillaries，RPC）層為從視盤邊界延伸的700 μm寬的橢圓環(huán)，主要分區(qū)有全像血管密度、全像毛細血管密度、視盤內全部血管密度、視盤內毛細血管密度、視盤旁血管密度、全像上半部分血管密度、全像下半部分血管密度、視盤旁毛細血管密度、全像上半部分毛細血管密度、全像下半部分毛細血管密度、鼻側上方毛細血管密度、鼻側下方毛細血管密度、下方鼻側毛細血管密度、下方顳側毛細血管密度、顳側下方毛細血管密度、顳側上方毛細血管沒丟、上方顳側毛細血管密度。視網膜淺層（Layer1，L1）毛細血管層是指內界膜下3 μm到內叢狀層下15 μm，視網膜深層（Layer2，L2）毛細血管層是內叢狀層下15 μm延伸到內叢狀層下70 μm。黃斑區(qū)以黃斑中心凹為中心分成3個圓環(huán)，中心圓為黃斑中心凹，旁中心凹區(qū)域為＞1～3 mm的半徑環(huán)，最外面的環(huán)為中心凹周邊區(qū)域＞3～6 mm包含6 mm的半徑環(huán)，旁中心凹區(qū)域及中心凹周邊區(qū)域又分鼻側（N）、顳側（T）、上側（S）、下側（I）以及上半、下半，主要分區(qū)有全像血管密度、上半部分血管密度、下半部分毛細血管密度、中心凹血管密度、旁中心凹血管密度、旁中心凹上半部分血管密度、旁中心凹下半部分血管密度、旁中心凹顳側血管密度、旁中心凹上方血管密度、旁中心凹鼻側血管密度、旁中心凹下方血管密度、中心凹周邊區(qū)域血管密度、中心凹周邊區(qū)域上半部分血管密度、中心凹周邊區(qū)域下半部分血管密度、中心凹周邊區(qū)域顳側血管密度、中心凹周邊區(qū)域上方血管密度、中心凹周邊區(qū)域鼻側血管密度、中心凹周邊區(qū)域下方血管密（見圖1）。

圖1.視盤、視盤旁及黃斑各種分區(qū)示意圖A：視盤、視盤旁分區(qū)；B：視盤旁區(qū)域（灰色環(huán)形區(qū)域），黑線把視盤旁區(qū)域劃分為上半部及下半部；C：黃斑部國際早期糖尿病視網膜病變治療研究分區(qū)；D：黃斑旁中心凹區(qū)域（綠色），黃斑中心凹周邊區(qū)域（紅色），中心凹區(qū)域（白色）Figure 1.Disc,peripapillary and macular regions.A:Disc and peripapillary regions.B:Peripapillary region (gray ring area).C:Macular early treatment diabetic retinopathy study region; D:Parafoveal region(green area),perifoveal region (red area),foveal region (white area).

1.3 統(tǒng)計學方法

病例對照研究。使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。對于符合正態(tài)分布的參數(shù)，計算其平均值，以均數(shù)±標準差表示。采用單因素方差分析（ANOVA）比較3組患者的視盤周圍區(qū)域RNFL厚度、平均GCC厚度及視盤、視盤旁和黃斑區(qū)血管參數(shù)，采用LSD多重比較進行兩兩比較。采用線性混合模型調整年齡對各變量的影響。使用Pearson相關性確定研究人群中RNFL厚度和視盤旁血管密度變量之間的相關性。ROC曲線分析各OCTA參數(shù)的青光眼診斷能力。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

3組患者年齡、眼壓差異有統(tǒng)計學意義（F=11.7，P＜0.001；F=7.7，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示POAG組年齡大于LPC和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），LPC組與對照組年齡差異無統(tǒng)計學意義（t=1.05，P=0.5）。POAG組眼壓大于LPC組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；LPC組和對照組眼壓差異無統(tǒng)計學意義（t=0.76，P=0.5）。3組AL、屈光度數(shù)、杯盤比總體差異均有統(tǒng)計學意義（F=27.3，P＜0.001；F=20.4，P＜0.001；F=20.3，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，對照組AL小于LPC組及POAG組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），LPC組與POAG組AL差異無統(tǒng)計學意義（t=1.75，P=0.1）；對照組屈光度數(shù)小于LPC組及POAG組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），LPC組與POAG組屈光度數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（t=0.78，P=0.4）；對照組杯盤比小于LPC組及POAG組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），LPC組與POAG組杯盤比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.61，P=0.1）。見表1。

2.2 RNFL和GCC厚度比較

與對照組比較，LPC組、POAG組各分區(qū)RNFL厚度（除TI區(qū)域外）平均值及RNFL厚度平均值逐漸降低，其中TS、ST、SN、IN、IT區(qū)域平均RNFL厚度總體差異均有統(tǒng)計學意義（F=3.2，P=0.05；F=13.2，P＜0.001；F=9.4，P＜0.001；F=15.7，P＜0.001；F=13.5，P＜0.001），進一步兩兩比較顯示，對照組與LPC組在SN、IN區(qū)域RNFL厚度值差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；對照組與POAG組在TS、ST、SN、IN、IT區(qū)域RNFL厚度值及平均RNFL厚度值差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；POAG組與LPC組在ST、SN、IT、TI區(qū)域RNFL厚度值及平均RNFL值差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。3組GCC厚度平均值比較差異無統(tǒng)計學意義（F=1.8，P=0.2）。見表2。

2.3 視盤及視盤周圍區(qū)域RPC層血管密度分析

與對照組比較，LPC組和POAG組的全像血管密度、視盤內全部血管密度、視盤旁血管密度、視盤旁毛細血管密度分區(qū)血管密度平均值均呈下降趨勢，且3組間這些指標的血管密度平均值總體差異均有統(tǒng)計學意義（F=29.4，P＜0.001；F=6.5，P＜0.001；F=30.5，P＜0.001；F=16.1，P＜0.001）。進一步兩兩比較顯示，對照組與LPC組視盤及視盤旁RPC層血管密度值差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），對照組與POAG組血管密度值差異除視盤內毛細血管密度分區(qū)外均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；LPC組與POAG組血管密度值差異在全像血管密度、全像毛細血管密度、視盤旁全部血管密度、視盤旁毛細血管密度分區(qū)均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表1.3 組一般臨床資料比較Table 1.Characteristic of three groups

表2.3 組視盤旁各區(qū)域平均視網膜神經纖維層厚度、平均神經節(jié)細胞層厚度比較Table 2.Differences of RNFL thickness parameters in three groups

表3.3 組視盤及視盤周圍放射狀毛細血管網層各分區(qū)血管密度比較Table 3.Differences of disc and peripapillary disc VD parameters in three groups

2.4 黃斑區(qū)血管密度分析

與對照組比較，LPC組、POAG組黃斑區(qū)幾乎所有淺層及深層各分區(qū)血管密度平均值均有下降趨勢，3組比較除L1層中心凹及旁中心凹上方分區(qū)外其余各分區(qū)血管密度平均值總體差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。進一步兩兩比較顯示，對照組在L2層的全像血管密度、旁中心凹血管密度、中心凹周邊區(qū)域血管密度、中心凹周邊區(qū)域鼻側血管密度平均值高于LPC組，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；對照組除L1及L2層的中心凹分區(qū)外其他分區(qū)血管密度平均值都高于POAG組，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；POAG組在L1層的全像血管密度、中心凹周邊區(qū)域血管密度、中心凹周邊區(qū)域顳側血管密度、中心凹周邊區(qū)域上方血管密度、中心凹周邊區(qū)域下方血管密度值低于LPC組，且差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4─5。

2.5 OCTA參數(shù)AUC值

對比各參數(shù)在POAG組與LPC組間診斷效能發(fā)現(xiàn)：RNFL厚度ROC曲線下面積（Area under the relative ROC curves，AUC）在IT區(qū)域最高（0.78，95%CI：0.64～0.93），而其他區(qū)域診斷能力AUC在0.60～0.78之間；平均RNFL厚度AUC（0.72，95%CI：0.56～0.88）比平均GCC厚度值AUC（0.60，95%CI：0.42～0.78）高；視盤內及視盤旁血管密度AUC為視盤旁毛細血管密度最高（0.90，95%CI：0.80～0.99），而其他區(qū)域AUC在0.73～0.89之間；黃斑各區(qū)域毛細血管密度AUC中淺層中心凹周圍下方毛細血管密度最高（0.83，95%CI：0.68～0.95），而其他區(qū)域AUC在0.517～0.815之間。黃斑處淺層毛細血管密度AUC（0.74±0.65）平均值比黃斑處深層毛細血管密度AUC（0.61±0.37）平均值高，且AUC值差異有統(tǒng)計學意義（F=8.32，P＜0.001）。見表6─7和圖2。

表4.對照組、生理性大視杯組、POAG組黃斑區(qū)淺層血流密度比較Table 4.Differences of superficial macular VD parameters in control,POAG and LPC group

表5.對照組、POAG組、LPC組黃斑區(qū)深層血流密度比較Table 5.Differences of deep macular VD parameters in control,LPC and POAG groups

表6.生理性大視杯組（22眼）與POAG組（20眼）間視盤旁各區(qū)域平均視網膜神經纖維層厚度和神經節(jié)細胞層參數(shù)的曲線下面積分析Table 6.AUC analysis for RNFL thickness parameters between POAG group (20 eyes) and LPC group (22 eyes)

表7.生理性大視杯組（22眼）與POAG組（20眼）間視盤及視盤旁各分區(qū)血管密度參數(shù)的曲線下面積分析Table 7.AUC analysis for disc and peripapillary disc VD parameters between POAG group (20 eyes) and LPC group (22 eyes)

表8.生理性大視杯組（22眼）與POAG組（20眼）間黃斑中心各分區(qū)血管密度參數(shù)的曲線下面積分析Table 8.AUC analysis for macular VD parameters between POAG group (20 eyes) and LPC group (22 eyes)

圖2 生理性大視杯組與POAG組間各參數(shù)ROC曲線圖A：視盤旁改良GH分區(qū)RNFL厚度參數(shù)ROC曲線圖；B：視盤及視盤旁各分區(qū)血管密度參數(shù)ROC曲線圖；C：黃斑淺層各分區(qū)血管密度參數(shù)ROC曲線圖；D：黃斑深層各分區(qū)血管密度參數(shù)ROC曲線圖Figure 2.ROC curves of the parameters between the POAG and LPC groups.A:ROC curves of the peripapillary disc RNFL thickness parameters.B:ROC curves of the disc and peripapillary disc VD parameters.C:ROC curves of the superficial macular VD parameters.D:ROC curves of the deep macular VD parameters.POAG,primary open-angle glaucoma; LPC, large physiological optic disc cup; RNFL, retinal nervous fiber layer; VD, vessel density; ROC,receiver operating characteristic curve.

2.6 Pearson相關性分析

對3組所有視盤旁改良GH分區(qū)血管密度與RNFL厚度進行Pearson相關分析顯示：TS、SN、IN各分區(qū)血管密度與RNFL厚度呈正相關（r=0.36，P=0.003；r=0.34，P=0.006；r=0.394，P=0.001）；IT、TI、ST、NS、NI各分區(qū)血管密度與RNFL厚度呈正相關（r=0.56、0.40、0.52、0.43、0.49，均P＜0.001）。

3 討論

青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病，臨床上若杯盤比大于0.6，首先要考慮是否為青光眼。根據2014版我國原發(fā)性青光眼診斷治療專家共識[11]，典型的青光眼性視盤改變表現(xiàn)為視杯擴大及加深、顏色蒼白，盤沿缺損等。杯盤比擴大在開角型青光眼的診斷上是一個有價值的線索，但是大視杯不是開角型青光眼所獨有的臨床特征，不能排除生理性的大視杯。隨著開角型青光眼的進展，視盤周圍有視網膜色素上皮和脈絡膜萎縮——即“青光眼暈”，但在高度近視眼中，隨著AL的增長，也會形成近視弧等萎縮灶，一部分高度近視眼還會存在盤沿缺損等情況，視盤的變化也不是青光眼所獨有的臨床癥狀，高度近視眼中也可出現(xiàn)。所以，當高度近視患者同時合并大視杯時的鑒別診斷就變得非常困難。

據2018年11月18日中南大學愛爾眼科學院與中華醫(yī)學會眼科學分會視光學組聯(lián)合發(fā)布的《中國青少年用眼行為大數(shù)據報告》指出，目前我國100例高度近視患者中至少有1例患者會因高度近視而致盲。這些年來，高度近視作為POAG的危險因素已經被大量的人口統(tǒng)計學眼病調查所證實：如北京眼病研究發(fā)現(xiàn)高度近視（-6 D以上）患者青光眼患病率為10.7%，約為正視的4倍[12]，在1項2008～2011年韓國全國健康與營養(yǎng)的調查中采用分層抽樣方法抽取12 433名韓國人，其中中、高度近視患者青光眼患病率為正視的4.6倍[13]，說明高度近視眼中青光眼的篩查變得非常重要，OCTA作為新的無創(chuàng)性眼底血管成像設備，能得到高效可重復的數(shù)據，對早期開角型青光眼的診斷意義重大。

既往的研究表明，使用OCTA觀察到POAG中黃斑區(qū)及視盤區(qū)的血管密度明顯低于健康眼，并且具有良好的辨別能力[14，15]。Lee等[10]發(fā)現(xiàn)OCTA可以用于高度近視合并開角型青光眼的診斷，但是納入研究的患者為非晚期患者，還不能完全用于高度近視合并早期POAG的診斷。在本研究中，POAG組均為早期青光眼患者，高度近視合并早期POAG眼的視盤旁血管密度值低于高度近視合并LPC，且視盤旁血管密度的AUC值比視盤內血管密度的AUC值更高，與Yarmohammadi等[16]的研究結果一致，另外我們發(fā)現(xiàn)視盤旁毛細血管密度是所有OCTA參數(shù)中診斷效能最高的，視盤旁改良GH分區(qū)下方鼻側血管密度AUC值達到0.82，為最佳的AUC參數(shù)，也大于改良GH分區(qū)下方顳側RNFL厚度的AUC值（0.78），說明血管密度比RNFL厚度有更好的診斷早期青光眼的能力，與Bekkers等[17]研究中發(fā)現(xiàn)一致，即視盤旁血管密度參數(shù)可以用來鑒別高度近視合并早期POAG或高度近視合并LPC。

黃斑處深層血管信號受OCTA本身無法避免的偽影的影響，既往研究認為黃斑區(qū)淺層血管密度的意義比深層血管密度的意義更大[18]。但本研究發(fā)現(xiàn)，高度近視合并LPC眼與非高度近視黃斑區(qū)深層毛細血管密度有差異，而高度近視LPC眼與高度近視早期POAG患眼深層毛細血管密度無明顯差異，認為深層視網膜比淺層視網膜受AL的影響更大，所以高度近視眼深層毛細血管降低會更明顯。高度近視合并早期POAG眼黃斑淺層毛細血管密度低于高度近視合并LPC眼，且黃斑區(qū)淺層血管血流密度比深層血管密度有更好的診斷效能，與Xu等[19]研究一致。因此，可以使用黃斑區(qū)淺層毛細血管密度來鑒別高度近視合并早期POAG眼及高度近視合并LPC眼。

眾多研究發(fā)現(xiàn)OCT檢查對于青光眼早期診斷具有中度的敏感性和高度的特異性[20]。本研究顯示下方顳側方向的RNFL厚度的AUC值最高，在Akashi等[21]的研究中顳側AUC值最高，主要原因在于本研究采用最新的改良的GH分區(qū)方法，比傳統(tǒng)的四象限的分區(qū)方法更精確。由于高度近視視盤的傾斜等變形，導致OCT視神經纖維分層分割出現(xiàn)較大誤差，所以聯(lián)合OCTA血管參數(shù)進行鑒別是今后研究早期青光眼的一大趨勢。

本研究還發(fā)現(xiàn)視盤旁區(qū)域的RNFL厚度與視盤旁視網膜血管密度之間存在較強的的相關性，與既往研究一致[22，23]。最近的1項研究表明，視網膜微血管變化可能繼發(fā)于視神經的損傷[24]。RNFL厚度與視網膜血管密度的較強相關性也說明了OCTA血管密度對青光眼的早期診斷具有較強的可信度。但是在橫斷面的研究中，很難去確定視網膜血管密度與RNFL厚度的因果關系。因此我們猜測，減少的血流灌注可能導致RNFL變薄，或者由于營養(yǎng)需求減少，RNFL的損失可能導致微血管的減少。

綜上，通過OCTA檢測，可以使用黃斑區(qū)淺層血管參數(shù)、視盤旁血管參數(shù)及上方顳側、上方鼻側、下方顳側、顳側下方等方向的視網膜神經纖維厚度等來診斷及區(qū)分高度近視合并POAG及高度近視合并LPC。另外本研究尚存在不足，如POAG分期使用H-P-A視野缺損MD值粗略的分級方法，而且只觀察早期POAG患者，樣本量也較少，這些都有可能造成結果的偏倚，但是有限的時間內招募到患病率不高的高度近視合并POAG以及高度近視合并LPC患者有很大的挑戰(zhàn)；OCTA測量本身也存在局限性，如掃描范圍小、分辨率要求高等，這些都需要在今后的研究中，擴大樣本量，繼續(xù)追蹤觀察。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明歐陽君怡：課題設計；資料分析及解釋；撰寫論文；修改論文。聶芬：收集數(shù)據；資料分析及解釋。周丹：課題設計；收集數(shù)據。劉艷紅：收集數(shù)據；修改論文。郭殷杰：資料分析及解釋。周燈明：資料的收集；資料分析及解釋。段宣初：課題設計；資料分析與解釋；論文修改