甘一峰 曹佳蓉 宋廣偉 鄭海華 董志章

作者單位：1溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院急診內(nèi)科 325027；2溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院眼科 325027

眼內(nèi)異物（Intraocular foreign bodies，IOFB）是一種常見的、嚴重的眼外傷，往往導致眼球結(jié)構(gòu)破壞和視功能損傷[1]。除了異物滯留的突出特點，IOFB往往因機械破裂和穿孔而損傷眼球結(jié)構(gòu)，或因為引起眼內(nèi)炎破壞視功能[2，3]。IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎由于病情特點，往往非常緊急，不能及時有效治療可能導致嚴重后果，甚至眼球摘除；那么如何根據(jù)早期征象和高危因素分析，對IOFB患者進行及時和全面的評估，為IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎提供有效的治療計劃，避免錯誤判斷導致評估不足或治療不及時，具有十分重要的臨床意義。目前關(guān)于IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的危險因素及視力愈后情況尚不明確，對IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的臨床危險因素分析的研究也鮮見報道?，F(xiàn)分析總結(jié)溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院IOFB住院患者資料，以期為今后相關(guān)臨床治療和預后評估工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

收集2009年1月至2019年10月期間溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院所有IOFB住院患者病歷資料，其中金屬異物常規(guī)采用計算機斷層掃描（CT檢查）明確診斷，非金屬異物采用核磁共振成像掃描（MRI）明確診斷，或者術(shù)中取出異物明確診斷。初步入選IOFB患者338例（339眼），其中排除了直接行眼球摘除2例（2眼）和放棄手術(shù)自動出院1例（1眼），總共納入335例（336眼），其中男89例（89眼），女246例（247眼），年齡1～85（40.3±18.3）歲。本研究遵循赫爾辛基宣言，且經(jīng)過溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理委員會批準。

IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎納入標準[2]：①患者有明確的眼內(nèi)異物穿通傷史；②具備眼內(nèi)炎的診斷標準[3]：外傷后急性或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的眼紅、眼痛等刺激癥狀，視力急劇下降，球結(jié)膜混合性充血伴嚴重水腫，角膜水腫明顯，房水混濁，伴滲出甚至積膿，玻璃體混濁進行性加重，嚴重時眼底窺不入；③眼內(nèi)存在明確的異物，可為常規(guī)檢查、術(shù)中取出或者輔助檢查明確。

排除標準：①患者存在全身重大感染性疾病，尤其呼吸道和肝臟感染性疾病、近期膿腫病史、結(jié)核病史；②診斷為眼內(nèi)炎，雖有外傷史，但無眼內(nèi)異物；③資料不齊全者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 通過查詢標準化的電子病例系統(tǒng)，詳細記錄病例信息，包括患者信息（年齡、性別，職業(yè)等）、病史資料（受傷地點、原因、情況和時間等）、既往史情況、外傷相關(guān)眼部體征以及眼部相關(guān)檢查，受傷前視力和出院視力（術(shù)后2周左右）。根據(jù)手術(shù)發(fā)現(xiàn)，詳細記錄傷口的部位和長度，眼內(nèi)異物的數(shù)量、材料、位置和最長直徑，眼內(nèi)異物取出的時間。如果存在多個異物，則異物的大小以直徑最大的異物為準。眼部傷口按照國際眼外傷標準[3]進行分區(qū)：Ⅰ區(qū)為僅限于角膜和角鞏膜緣內(nèi)；Ⅱ區(qū)為創(chuàng)口在角膜緣后5 mm內(nèi)；Ⅲ區(qū)為創(chuàng)口超出角膜緣后5 mm。其中角膜自閉創(chuàng)口指角膜存在全層創(chuàng)口，未經(jīng)處理自行閉合。

1.2.2 眼科常規(guī)檢查 所有患者均采用標準對數(shù)視力表行最佳矯正視力檢查、裂隙燈顯微鏡進行眼前段檢查，直接檢眼鏡行眼底檢查，并記錄結(jié)果。

1.2.3 眼內(nèi)取材及培養(yǎng)鑒定 在無菌條件下，用一次性1 ml注射器抽取房水或玻璃體腔液體，約0.2 ml。細菌培養(yǎng)接種于瓊脂培養(yǎng)基，于35 ℃恒溫下培養(yǎng)5 d，再進行常規(guī)鑒定。真菌培養(yǎng)接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基，于30 ℃恒溫下培養(yǎng)7 d，再行常規(guī)鑒定。

1.3 統(tǒng)計學方法

回顧性研究。使用SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析。異物相關(guān)的臨床特征資料，屬于分類變量，采用卡方檢驗分析。預測IOFB發(fā)生后影響眼內(nèi)炎發(fā)生的各因素，行多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

338例（339眼）IOFB患者中，40眼有明確的眼內(nèi)異物病史且發(fā)生眼內(nèi)炎。眼內(nèi)炎發(fā)生率為11.8%。40例（40眼）IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎住院患者的年齡為1～85（34.0±22.7）歲，其中男29眼（72.5%），女11眼（27.50%），約62.5%患者年齡集中在21～45歲間，85%患者未發(fā)現(xiàn)全身明顯異常，通過詢問病史和既往就診記錄確定全身系統(tǒng)性疾病，共6例患者確診存在全身其他系統(tǒng)疾病，包括血糖異常1例，高血壓3例（藥物控制），心臟病1例，過敏性皮炎1例，所有患者均無感染性肺炎、肝臟膿腫等感染性疾病。

根據(jù)受傷地點分類，發(fā)生在工廠23眼（57.6%），家中11眼（27.5%），其他6眼（15.0%），包括發(fā)生在馬路上2例，山林里1例，菜場1例，河邊1例，商場內(nèi)1例。傷口位于Ⅰ區(qū)的29眼（72.5%），位于Ⅱ區(qū)的9眼（22.5%），位于Ⅲ區(qū)的2眼（5.0%）；創(chuàng)口大于5 mm共8眼（20%），3～5 mm間有17眼（42.5%），小于3 mm的總共9眼（22.5%），未知大小共6眼（15%）；異物位于前房7眼（17.5%），位于玻璃體腔33眼（82.5%）；眼內(nèi)異物的性質(zhì)為金屬類25眼（62.5%），非金屬類15眼（37.5%），其中植物性4眼（10%），動物骨頭性5眼（12.5%），其他6眼（15.0%）。異物的形狀和大小差別很大，最大異物長度為50 mm，最小的如粉塵狀，無法估計大小，超過5 mm共14眼（35%），在3～5 mm間17眼（42.5%），小于3 mm 9眼（22.5%）。

2.2 IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎及其影響因素

40例（40眼）IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者均進行取材，其中有8眼在行眼球破裂后修補術(shù)時，同時進行取材，由于眼內(nèi)液標本量過少導致檢測失敗；其中眼內(nèi)炎控制不佳，行眼內(nèi)容物摘除手術(shù)，標本送檢后，培養(yǎng)結(jié)果顯示陽性共3眼；29眼進行眼內(nèi)取樣培養(yǎng)，培養(yǎng)陰性20眼。40眼中共12眼（30.0%）的眼內(nèi)標本培養(yǎng)結(jié)果為陽性，其中微生物培養(yǎng)結(jié)果為：表皮葡萄球菌3眼，枯草芽孢桿菌3眼，綠膿桿菌2眼，陰溝腸桿菌1眼，明串珠菌屬1眼，曲霉菌1眼，蠟樣芽孢桿菌1眼。

進一步分析IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生的影響因素，發(fā)現(xiàn)金屬磁性材料發(fā)生眼內(nèi)炎與非磁性材料發(fā)生眼內(nèi)炎的比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.57，P=0.45），植物性球內(nèi)異物患者發(fā)生眼內(nèi)炎比例為6.4%，而非植物性球內(nèi)異物患者發(fā)生眼內(nèi)炎比例為13.0%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=38.20，P＜0.001），說明非植物材料性質(zhì)是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生的危險因素之一。此外分析發(fā)現(xiàn)，5.6%的前節(jié)內(nèi)異物發(fā)生眼內(nèi)炎，而16.2%的后節(jié)異物會發(fā)生眼內(nèi)炎，前節(jié)異物和玻璃體異物發(fā)生眼內(nèi)炎的比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.99，P=0.008）。當異物直徑超過3 mm，17.8% IOFB患者發(fā)生眼內(nèi)炎；若超過5 mm，則大約20.9% IOFB發(fā)生眼內(nèi)炎；異物直徑不同引起的眼內(nèi)炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.94，P=0.045），說明異物直徑大是發(fā)生IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的危險因素之一；當眼球創(chuàng)口超過3 mm，13.3% IOFB發(fā)生眼內(nèi)炎，若超過5 mm，則只有10.3% IOFB發(fā)生眼內(nèi)炎，不同創(chuàng)口大小之間眼內(nèi)炎發(fā)生的比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.73，P=0.094）；當異物外傷發(fā)生后，24 h內(nèi)進行眼球修補和異物取出，則分別只有9.9%和5.8%的IOFB患者發(fā)生眼內(nèi)炎；若外傷超過24 h再修補和取出異物，則有20.8%和17.2%的IOFB發(fā)生眼內(nèi)炎，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)Ⅰ期修復的時間和IOFB被取出時間都是發(fā)生眼內(nèi)炎的危險因素（χ2=10.83，P=0.001；χ2=5.80，P=0.016），根據(jù)Logistic回歸分析，損傷后24 h內(nèi)修復并取出異物是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的一個重要保護因素（χ2=5.21，OR=2.13，P=0.02）。另外，88例傷口自行封閉的IOFB患者中2例出現(xiàn)眼內(nèi)炎，發(fā)生率為2.3%。各影響因素分析見表1。

2.3 IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎視力愈合及其影響因素

在IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者中，受傷后36眼（90.0%）的視力在0.05以下，其中47.5%的患者視力在光感或以下，有4眼（10.0%）視力在0.05以上。出院時，14眼（35.0%）視力在0.05以上，19眼（47.5%）在光感及以下，有12眼為無光感眼。見表2。

進一步分析視力愈后的相關(guān)因素以及出院視力在0.05以下的危險因素，發(fā)現(xiàn)26眼（65%）視力預后較差的IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者中，23眼異物在后節(jié)，3眼異物在前節(jié)，異物在后節(jié)和前節(jié)的比例差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.23，P=0.023）。

表1.眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生的相關(guān)因素分析Table 1.The statistical analysis on the correlated factors of eyes with intraocular foreign body related endophthalmitis

表2.眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎患眼受傷后及出院時視力情況[n（%）]Table 2.The visual acuity of eyes with intraocular foreign body associated endophthalmitis after-injury and discharging [n(%)]

分析異物大小和創(chuàng)口大小是否影響視力預后，發(fā)現(xiàn)20眼視力預后較差的IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者中，屬于異物超過3 mm或者眼球創(chuàng)口大于3 mm的分別占74.1%和80.0%。卡方檢驗分析顯示，異物大于3 mm和創(chuàng)口大于3 mm與小異物和小創(chuàng)口的比例差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.14，P=0.041；χ2=3.72，P=0.037），提示創(chuàng)口大小和異物大小是視力愈后的影響因素之一。其次，對24 h內(nèi)眼球修補和異物取出是否影響視力預后的分析，發(fā)現(xiàn)超過24 h修補并取出異物，有68.0%～78.3%的IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者的視力預后不佳；而在24 h內(nèi)修補并取出異物，有69.2%～72.7%的IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎患者的視力預后不佳。比較分析后發(fā)現(xiàn)，24 h內(nèi)修補并取出異物與超過24 h修補并取出異物的視力預后不佳比例差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.26，P=0.53；χ2=0.62，P=0.92），見表3。根據(jù)Logistic回歸分析，一期眼球修補時間和異物取出時間不影響視力預后（χ2=0.63，OR=0.97，P=0.92）。

表3.眼內(nèi)異物相關(guān)性眼內(nèi)炎視力愈合相關(guān)因素分析Table 3.The analysis on features of eyes with intraocular foreign body related endophthalmitis affecting visual acuity outcome

3 討論

IOFB是比較常見的開放性眼外傷，而IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎是其嚴重的并發(fā)癥，往往導致嚴重的視功能損傷[4]，到目前為止，哪些因素是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的高危因素不甚清楚，如何有效且準確預測IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的視力預后是一個重要的臨床問題。

研究報道IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生率為3.6%～16.6%[5]，同多種因素相關(guān)，本組資料發(fā)現(xiàn)IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生率約為11.8%，與上述研究相似；既往發(fā)現(xiàn)IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎多發(fā)生于青壯年男性工人，本組資料亦發(fā)現(xiàn)這個特點，還發(fā)現(xiàn)好發(fā)地點多為工廠；此外本研究發(fā)現(xiàn)有27.5%發(fā)生在家里，同27.5%的女性患者相一致，考慮到這部分患者的職業(yè)為家庭主婦，提示IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎發(fā)生與工作性質(zhì)密切相關(guān)；本組資料發(fā)現(xiàn)兒童患者，首先同玩具相關(guān)[6]；由于本研究基于一家醫(yī)院的回顧性分析，存在樣本偏差性，所以IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎具體發(fā)生率不甚清楚，目前尚缺乏大樣本區(qū)域性流行病學相關(guān)研究報道結(jié)果。

眾所周知，外傷的方式不同導致眼部受傷情況不同，但本研究發(fā)現(xiàn)IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎具有比較明顯的以下幾個集中性特點，如外傷部位大部分發(fā)生在I區(qū)，異物往往是金屬性，長度集中在3～5 mm，多位于玻璃體腔，多為表皮葡萄球菌、枯草芽孢桿菌和綠膿桿菌所致，這些臨床特點亦為既往文獻所報道[1，7]。既往研究發(fā)現(xiàn)細菌是外傷性眼內(nèi)炎中常見的病原菌，且以革蘭氏陽性菌為主[8]，與本研究結(jié)果基本一致，對于較高比例的陰性培養(yǎng)結(jié)果，本研究考慮為眼球因破裂導致取材困難或者取材量過少而導致培養(yǎng)失敗，但對于今后如何提高培養(yǎng)陽性率尚無有效方法。

目前普遍認為IOFB眼內(nèi)炎的發(fā)生受多種危險因素影響；關(guān)于異物性質(zhì)是否是高危因素，有文獻報道鐵銳器傷及動植物性異物更容易引起眼內(nèi)炎[9]。也有研究提出IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎與異物攜帶的病原微生物，即與異物所攜帶的病原體有關(guān)，而與異物自身性質(zhì)無關(guān)，本研究雖發(fā)現(xiàn)金屬異物比例高，但是金屬異物與非金屬異物引起眼內(nèi)炎的發(fā)生率無差異，非植物性質(zhì)異物引起更高眼內(nèi)炎發(fā)生率，所以本研究支持IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的發(fā)生同異物攜帶的病原體有關(guān)[10]；這個結(jié)論也被本組資料中的爆炸傷特點所支持，本組所有的爆炸傷所致的眼內(nèi)異物，即便有多個異物存在，亦均未發(fā)生眼內(nèi)炎，有研究指出爆炸產(chǎn)生的高溫往往具有殺滅微生物的作用，導致發(fā)生眼內(nèi)炎的概率非常低[11，12]。進一步分析發(fā)現(xiàn)異物直徑是發(fā)生IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的重要因素之一，較大的異物發(fā)生IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的可能性較大，同既往研究報道一致，推測異物直徑越大，往往意味著異物具有越大體積，因而具有更大概率攜帶病原體，攜帶病原體的異物進入眼球后從而引起眼內(nèi)炎；既往認為越大的開放創(chuàng)口，越容易出現(xiàn)感染，但本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口大小卻不是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的獨立危險因素，因為在鈍挫力因素，創(chuàng)口大小同作用力方向和單位面積作用力大小有關(guān)，同異物本身大小相關(guān)性較小，這一結(jié)果也進一步支持了前面的推測，但是這個結(jié)論亦有待進一步研究明確。

本研究發(fā)現(xiàn)異物位置是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的獨立危險因素，即玻璃體腔的異物導致更高的眼內(nèi)炎發(fā)生率，這一發(fā)現(xiàn)同既往的研究相一致[13]，均考慮為玻璃體缺乏免疫細胞，是良好的培養(yǎng)基，且不容易被清除與發(fā)現(xiàn)；而前房具有一定的免疫抵抗能力，更容易被檢查發(fā)現(xiàn)，且局部用藥即可達到殺菌濃度。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)如果外傷超過24 h后取出異物，那么眼內(nèi)炎發(fā)生率為17.6%，而24 h內(nèi)取出異物，則發(fā)生率為5.8%，這一結(jié)果同既往研究[14]相一致，說明早期取出異物能降低眼內(nèi)炎的發(fā)生；亦有研究提出不同的觀點，早期取出異物并無明顯降低眼內(nèi)炎的發(fā)生率[1]，推測為損傷的因素不同，是否將諸如較低眼內(nèi)炎發(fā)生率的爆炸性異物傷納入研究?？紤]到各地方醫(yī)療水平的差異、經(jīng)濟水平的不同和轉(zhuǎn)診時間的需求，患者一期手術(shù)時間往往在受傷12 h后，所以本研究以24 h內(nèi)取出異物作為一個評估點，是否需要進一步縮短異物取出時間，更早取出異物能否有效降低眼內(nèi)炎發(fā)生率，有待進一步的研究明確?？紤]到超過24 h后行一期修補術(shù)時，IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎具有20.8%的發(fā)生率，本研究提示，即便不具備早期取出異物的條件，亦需要早期修補眼球，以達到降低眼內(nèi)炎發(fā)生率的目的[15]。

既往報道，眼外傷對視功能的損傷很大程度取決于損傷因素，而IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎不僅有IOFB損傷眼部結(jié)構(gòu)，還有眼內(nèi)炎的并發(fā)癥，所以IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎往往嚴重損傷視功能；本研究發(fā)現(xiàn)90%的IOFB患者受傷后視功能在0.05以下，提示患者的視功能往往損傷嚴重，這同既往的報道[16]相一致，而即便成功修補眼部創(chuàng)口并取出異物，47.5%患者出院時的視力在光感以下，12眼無光感，同既往分析[17]一致，說明IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎的視力愈后較差。進一步研究IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎視力愈后的相關(guān)因素，本研究發(fā)現(xiàn)異物位置是視力預后的獨立危險因素，后段異物引起的眼內(nèi)炎患者視力預后較差，推測后段損傷因素和眼內(nèi)炎癥對視網(wǎng)膜的破壞更加直接和快速，而前房的異物雖然存在損傷角膜，引起屈光改變損傷視力，但是炎癥需要一定的時間才能穿過晶狀體界面而波及到后段；但亦有研究發(fā)現(xiàn)異物位置并非IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎視力預后的獨立因素[1]，尤其對于經(jīng)角膜中央和瞳孔區(qū)進入的異物，對屈光系統(tǒng)的影響導致視力預后不佳，我們考慮為研究樣本的偏差性，所以需要進一步根據(jù)角膜損傷位置分組研究才能明確相關(guān)因素在視力預后中的作用。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口大小和異物大小是IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎視力預后的獨立危險因素，既往研究提示超過5 mm的異物和創(chuàng)口對視功能影響更明顯[18]。但本研究發(fā)現(xiàn)超過3 mm的創(chuàng)口即對最終的視功能具有較大影響，說明異物相關(guān)的創(chuàng)口都需要謹慎對待，處理不當或者不及時都有可能對視力產(chǎn)生較大影響。雖然本研究發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)修補和取出異物是發(fā)生眼內(nèi)炎的危險因素，但是對于視力預后，二者均不是視力預后的危險因素，這點也為Liu等[17]和Yang等[19]所支持，推測如果及時修補且取出異物卻仍發(fā)生眼內(nèi)炎，那么極可能是毒性強、繁殖速度快的致病微生物，所以可能外傷早期就破壞了眼內(nèi)重要的結(jié)構(gòu)，導致視功能預后極差；但是考慮到本研究的樣本量，所以本研究亦無法明確二者間內(nèi)在的關(guān)系，是否完全無關(guān)，后期需要進一步的大樣本資料分析研究。

本病例組也存在一些不足之處：首先，本組研究資料樣本量較??；其次，較大創(chuàng)口卻放棄一期修補手術(shù)的患者未納入分析范圍，所以進行統(tǒng)計分析時存在無法全面分析每個病例的特殊性，所以研究意義具有一定的局限性；考慮不同接診時間，不同手術(shù)醫(yī)師，不同手術(shù)技巧，以及未考慮到取異物的手術(shù)方式差異性，所以資料存在不可避免的偏差因素，今后需要進一步完善研究設(shè)計，并將手術(shù)相關(guān)因素納入分析范圍內(nèi)。

綜上所述，IOFB相關(guān)性眼內(nèi)炎往往好發(fā)于男性青壯年工人，發(fā)生時往往嚴重損傷眼部結(jié)構(gòu)和視功能；異物位置、異物大小和是否一期24 h內(nèi)修補并取出異物是發(fā)生眼內(nèi)炎獨立的危險因素，且視力預后與異物位置、異物大小與創(chuàng)口大小密切相關(guān)。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明甘一峰：醞釀和設(shè)計實驗；收集數(shù)據(jù)和資料；分析和解釋；撰寫論文。曹佳蓉：收集數(shù)據(jù)；進行資料分析和解釋；撰寫論文。宋廣偉：收集數(shù)據(jù)；進行資料分析和解釋；撰寫論文。鄭海華：分析數(shù)據(jù)；對文章的知識內(nèi)容做批評性審閱；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修指導。董志章：醞釀和設(shè)計實驗；進行資料分析和解釋；撰寫論文；分析數(shù)據(jù)；對文章的知識內(nèi)容做批評性審閱；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修和指導