唐冠英，許蒙，楚修林，李曉東，郭曉雅，賈紅遵

焦慮和抑郁是終末期腎病患者的常見精神癥狀,因此對維持性血液透析(MHD)患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行調(diào)查研究，并通過控制其影響因素進(jìn)而緩解焦慮和抑郁對提高患者生活質(zhì)量有重要臨床意義。有學(xué)者報道，MHD患者的性別、年齡、透析時間均在不同程度上對患者的焦慮和抑郁產(chǎn)生影響[1]。本研究通過對MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評估，并計算其透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓升高值，采用彩色多普勒超聲測量其左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，通過對焦慮、抑郁評分與透析間期體質(zhì)量增長值、收縮壓升高值、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑進(jìn)行相關(guān)性分析，分析容量負(fù)荷增加對MHD患者焦慮、抑郁狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年12月-2018年12月河北省保定市徐水區(qū)人民醫(yī)院收治的MHD患者55例為MHD組，男29例，女26例；平均年齡(45.34±10.15)歲；慢性腎小球腎炎13例(23.64%)，糖尿病腎病11例(20.00%)，良性小動脈性腎硬化癥8例(14.55%)，常染色體顯性多囊腎3例(5.45%)，IgA腎病10例(18.18%)，狼瘡性腎炎5例(9.09%)，紫癜性腎炎5例(9.09%)；透析時間(20.04±11.23)個月，腎小球濾過率(GFR)(4.39±2.15)ml·min-1·1.73 m-2，尿素清除指數(shù)(Kt/V)1.23±0.18，血紅蛋白(Hb)(53.64±9.73)g/L。另選擇同期門診健康體檢者55例為健康對照組，男29例，女26例，平均年齡(40.55±11.45)歲，入選對象無體內(nèi)水含量及分布異常，無感染，無心、腦血管疾病，無呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)疾病，無內(nèi)分泌及代謝疾病，無腫瘤及其他消耗性疾病。

1.2 主要設(shè)備、試劑、器材 Fresenius4008s透析機(德國費森尤斯醫(yī)療保健有限公司生產(chǎn))，血壓計，西門子ACUSON X150彩超(德國)，IPR-scale02體重計(鄭州愛普銳科技有限公司生產(chǎn))。

1.3 方法 比較2組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑，并分析MHD組透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓升高值，分析SAS評分、SDS評分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓升高值的相關(guān)性。(1)SAS評分和SDS評分均采用美國杜克大學(xué)Zung設(shè)計的量表進(jìn)行評估，SAS評分：將20個項目的得分相加得總分，總分乘以1.25，四舍五入取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分評定的分界值為50分，50分以上可診斷為有焦慮傾向，分值越高，焦慮傾向越明顯。SDS評分：將20個項目的各個得分相加得總粗分，總粗分的正常上限參考值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分等于總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分，標(biāo)準(zhǔn)分正常上限參考值為53分，標(biāo)準(zhǔn)分53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。(2)MHD組分別于透析前后稱體質(zhì)量和測血壓，透析間期體質(zhì)量增長值=本次透析前體質(zhì)量-上次透析后體質(zhì)量，透析間期收縮壓升高值=本次透析前收縮壓值-上次透析后收縮壓值。(3)采用心臟彩色多普勒超聲檢查2組左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑。

2 結(jié) 果

2.1 SAS評分、SDS評分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑比較 MHD組SAS評分、SDS評分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑均高于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 MHD組透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓增長值 體質(zhì)量增長值(3.62±1.65)kg，收縮壓增長值(26.62±10.41)mmHg。

2.3 SAS評分、SDS評分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓升高值的相關(guān)性分析 SAS評分與體質(zhì)量增長值、收縮壓增長值呈正相關(guān)(r=0.713、P=0.003，r=0.697、P=0.001)，SDS評分與左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑呈正相關(guān)(r=0.637、P=0.002，r=0.685、P=0.005)。見表2。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物模式向生物—心理—社會模式轉(zhuǎn)變，對于終末期腎臟病患者的治療目的不再僅是延長患者的生存時間，還要全面改善和維護(hù)患者的生活質(zhì)量和社會活動[2]，因此，近年來臨床上廣泛開展對MHD患者的精神、心理疾病及其影響因子的研究，其中焦慮、抑郁及其相關(guān)影響因素越來越受到重視。諶南嵐等[3]對198例血液透析患者的研究發(fā)現(xiàn)，血液透析患者焦慮發(fā)生率為36.4%，抑郁發(fā)生率為39.14%。其中男性、透析時間長、年齡較高者抑郁評分較高；透析時間較短、年齡較輕焦慮評分較高；焦慮和抑郁評分較高的患者Hb水平、血清白蛋白水平及內(nèi)生肌酐清除率均較低,合并癥發(fā)生率較高，得出結(jié)論:血液透析患者焦慮、抑郁發(fā)生率較高,與性別、年齡、透析時長、合并癥相關(guān),并與內(nèi)生肌酐清除率、Hb和血清白蛋白水平有一定相關(guān)性。本文前期的研究中發(fā)現(xiàn)，血液透析患者SDS評分與C反應(yīng)蛋白(CRP)及同型半胱氨酸(Hcy)呈正相關(guān)，證實微炎癥及高Hcy血癥均可加重血液透析患者抑郁程度[4]，還發(fā)現(xiàn)抑郁與氧化應(yīng)激指標(biāo)血丙二醛(MDA)水平呈正相關(guān)，與超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)水平成負(fù)相關(guān)，經(jīng)過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MDA是抑郁的危險因素，SOD、GSH-PX是保護(hù)因素[5]。

表1 2組SAS評分、SDS評分、左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑比較

表2 SAS評分、SDS評分與左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、透析間期體質(zhì)量增長值及收縮壓升高值的相關(guān)性分析

透析間期體質(zhì)量增長值、收縮壓增長值反映短期體內(nèi)容量負(fù)荷增加量，因為短期容量負(fù)荷增加可導(dǎo)致體質(zhì)量增長，同時血容量增加也會導(dǎo)致動脈系統(tǒng)順應(yīng)性下降及壓力指數(shù)上升，從而導(dǎo)致動脈壓升高，而透析前血壓較透析后血壓更適合作為心臟壓力負(fù)荷的指標(biāo)[6]，因此我們選透析前收縮壓作為檢測指標(biāo)；左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑值增加為長期容量負(fù)荷增加使心肌細(xì)胞拉伸、增厚進(jìn)而發(fā)生心室重構(gòu)的結(jié)果[7]，提示機體長期處于容量超負(fù)荷狀態(tài)。本研究分析容量負(fù)荷增加對MHD患者焦慮及抑郁狀態(tài)的影響，結(jié)果顯示,患者SAS評分與透析體質(zhì)量增長值、收縮壓增長值呈正相關(guān)，提示我們短期內(nèi)容量負(fù)荷增加可使患者產(chǎn)生焦慮癥狀，且焦慮程度與容量負(fù)荷增加程度相一致。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因與短期內(nèi)容量負(fù)荷過度增長導(dǎo)致失代償性心力衰竭、致命性肺水腫、機體腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)、抗利尿激素系統(tǒng)代償功能失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致致命性心血管事件風(fēng)險增加有關(guān)。Foley等[8]發(fā)現(xiàn)透析期間體質(zhì)量增長值大于本次透析前體質(zhì)量的4.8%與生存時間的縮短有相關(guān)性，近期的大樣本前瞻性研究報道，透析期間體質(zhì)量增長控制最好的患者(<1.0 kg)有最長的生存時間和最低的心血管事件風(fēng)險，另外短期內(nèi)容量負(fù)荷過度增長導(dǎo)致的高血壓，使心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而使心血管病的患病率和病死率均增加。上述心力衰竭、肺水腫、高血壓引起的軀體不適及心臟事件風(fēng)險增高引起的精神壓力均使患者產(chǎn)生焦慮癥狀。

本研究結(jié)果亦顯示，MHD患者SDS評分與左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑值呈正相關(guān)。MHD組患者左室后壁厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑值均高于對照組，是由于長期容量負(fù)荷增加導(dǎo)致的B型尿鈉肽水平升高引起心室重構(gòu)[9]?；颊咭钟舫潭扰c左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑值呈正相關(guān)的原因，我們考慮包括：容量負(fù)荷與心室重構(gòu)形成因果循環(huán)，容量負(fù)荷增加促使心室重構(gòu)，重構(gòu)后的心臟因功能下降進(jìn)一步加重液體潴留，使容量負(fù)荷增加，最終使患者反復(fù)發(fā)生心力衰竭[10]。Demirci等[11]研究發(fā)現(xiàn)，長期失控的容量負(fù)荷可促使?fàn)I養(yǎng)不良—炎性反應(yīng)—動脈粥樣硬化綜合癥各組成成分的發(fā)生與進(jìn)展，使患者殘余腎功能進(jìn)一步下降，各系統(tǒng)并發(fā)癥多發(fā)，病情更為復(fù)雜，治療更加困難。Paniagua等[9]樣本量為753例患者的研究證實，長期容量負(fù)荷增加可帶來負(fù)面影響：細(xì)胞外液量/總體水含量是透析患者全因病死率及心血管疾病病死率的獨立危險因素，且每次透析期間容量負(fù)荷增加均需透析過程中的過度超濾緩解其引起的臨床癥狀，而透析過程中的過度超濾與病死率呈正相關(guān)。以上情況均使患者生活質(zhì)量下降，治療費用支出增加，軀體的不適癥狀加之精神壓力長期存在，促使患者發(fā)生抑郁。

綜上所述，MHD患者焦慮、抑郁與患者體質(zhì)量增長值、收縮壓升高值、左室后壁厚度、左室收縮末期內(nèi)徑有一定相關(guān)性，有望通過嚴(yán)格控制鈉、水?dāng)z入控制透析期間容量負(fù)荷增加而減輕透析患者焦慮、抑郁癥狀，從而提高患者的生存質(zhì)量，使其更快回歸社會。