周多德 李輝

【摘要】目的：探討外傷性脾破裂的介入治療方法及療效。方法：外傷性脾破裂患者12例，其中一度裂傷3例，二度裂傷5例，三度裂傷2例，三度裂傷2例，出血伴休克4例，介入手術(shù)12例。同期外傷性脾破裂開腹手術(shù)4例。結(jié)果：二組治愈率均100%。介入手術(shù)治療組平均住院日（6±1～2）d，開腹手術(shù)組平均住院日（8±1～2）d。術(shù)后半年隨訪中，開腹手術(shù)組中有2例（50%）出現(xiàn)腹部反復(fù)疼痛不適，介入手術(shù)組中無患者不適。介入手術(shù)治療組住院日明顯短于開腹手術(shù)的患者。結(jié)論：外傷性脾破裂介入手術(shù)治療是可行的，效果肯定，可明顯縮短患者的住院時間，獲得較好的臨床效果。

【關(guān)鍵詞】外傷;脾破裂;DSA;手術(shù)后并發(fā)癥

脾破裂的發(fā)生大多因外傷直接暴力所致，也有其他手術(shù)的術(shù)中損傷所致。外傷性脾破裂病情急，進(jìn)展快和死亡率高，在急救方面大多是爭分奪秒，積極補(bǔ)液抗休克的同時及時給予手術(shù)治療。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，對于外傷性脾破裂的急救，也有了全新的認(rèn)識，從當(dāng)初的談“脾”色變到現(xiàn)在的從容淡定。我科2020年6月到2021年6月共收治了外傷性脾破裂并行介入手術(shù)治療12例，現(xiàn)回顧性總結(jié)如下。

1、臨床資料

1.1一般資料;

外傷性脾破裂12例，其診斷主要以腹腔穿刺抽出不凝血、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、腹部CT及增強(qiáng)CT。被納入研究的12例病例，其中男性8例（66.6%），女性4例（33.3%），男女比例為2：1。高空墜落傷2例，騎車摔傷3例，車禍傷7例。其中復(fù)合傷（多發(fā)肋骨骨折、鎖骨故事或蛛網(wǎng)膜下腔出血等）8例。外傷性脾破裂伴休克4例。

1.2診斷及治療;

1.21診斷：

患者就診時都有明確的外傷史，經(jīng)全腹CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)脾挫裂傷及腹腔積液，辦理住院相關(guān)手續(xù)的同時，給予上腹部增強(qiáng)CT檢查，進(jìn)一步確診，并根據(jù)外科學(xué)第七版教材將脾損傷分級：Ⅰ級 脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米;Ⅱ級 脾裂傷長度>5.0，深度>1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累;Ⅲ級 脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累;Ⅳ級 脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受累，初步確定脾破裂的等級。

1.22治療方法：

所有患者均給予及時辦理住院，補(bǔ)液抗休克、檢測生命體征、完善術(shù)前必要相關(guān)檢查，必要時及時復(fù)查腹部CT，觀察腹腔積液量，判斷手術(shù)時機(jī)，做好介入手術(shù)準(zhǔn)備。

保守治療：12例病例其中有2例入院當(dāng)時腹部體征較輕，腹腔積液較少，脾損傷分級為Ⅰ級，生命體征平穩(wěn)，應(yīng)患者及家屬要求，暫時給予保守治療，給予禁食、補(bǔ)液、檢測生命體征及完善術(shù)前相關(guān)檢查，2小時后患者腹痛加重，及時復(fù)查全腹CT示腹腔積液較前明顯增加，及時轉(zhuǎn)介入手術(shù)治療。

介入手術(shù)治療：患者入院后給予術(shù)前必備檢查，積極補(bǔ)液的同時給予介入手術(shù)治療，手術(shù)方式：在DSA下患者平臥位，右側(cè)腹股溝區(qū)消毒后，沿股動脈局部浸潤麻醉后，用血管穿刺鞘穿入股動脈，從穿刺鞘內(nèi)引入導(dǎo)絲及導(dǎo)管，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將導(dǎo)管送入腹腔干及脾動脈，造影確定脾破裂的位置及出血靶血管，根據(jù)造影劑外溢位置及外溢速度，結(jié)合術(shù)前影像檢查評估脾損傷分級及具體位置，再通過導(dǎo)管給予微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲，進(jìn)一步尋找脾破裂后的出血靶血管，精準(zhǔn)定位出血血管后，經(jīng)過微導(dǎo)管給予顆粒大小合適的栓塞劑進(jìn)行血管栓塞（建議使用PVA，必要時根據(jù)出血動脈血管粗細(xì)加用不同規(guī)格的彈簧圈），血管栓塞后，再次復(fù)查脾動脈造影無造影劑外溢現(xiàn)象，即出血停止，血壓即回升，手術(shù)結(jié)束，拔除股動脈穿刺鞘，穿刺點(diǎn)局部加壓包扎，手術(shù)時間半小時左右。

2、結(jié)果

外傷性脾破裂保守治療的2例，因腹腔出血增多轉(zhuǎn)介入手術(shù)治療。經(jīng)介入治療的12例外傷性脾破裂患者均痊愈出院，住院期間復(fù)查血常規(guī)及腹部CT，腹腔積液基本吸收，脾臟出血部位栓塞后壞死，脾臟大部分功能保留，未發(fā)生爆發(fā)性感染。出院后3個月內(nèi)隨訪，患者均無不適，復(fù)查CT見腹腔積液吸收，脾臟壞死區(qū)吸收。

患者行介入脾出血動脈栓塞術(shù)，手術(shù)時間短，無手術(shù)刀口，平均住院日一周左右。術(shù)后發(fā)生胃部不適1例（0.8%）。

3、討論

外傷性脾破裂的治療手段，由提心吊膽及觀察細(xì)微的保守治療，開腹脾臟部分切除及開腹脾臟切除術(shù)，手術(shù)相對繁瑣，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后發(fā)生腸黏連的幾率較高，很少能保留脾臟。到目前的介入手術(shù)治療，其優(yōu)點(diǎn)就是精準(zhǔn)治療，盡可能多的保留脾臟，幾乎無創(chuàng)，住院時間短。

術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：在手術(shù)超選出血靶血管后，注入栓塞劑的過程中嚴(yán)格把握劑量，防止栓塞劑返流造成誤栓，過程中有脾動脈下的胰腺動脈，患者會出現(xiàn)一過性的腰腹疼痛不適，也有返流進(jìn)入胃左動脈或胃短動脈，患者會出現(xiàn)術(shù)后胃部不適及嘔吐現(xiàn)象，給予對癥處理后癥狀很快好轉(zhuǎn)。術(shù)后患者幾乎都會有一過性凝血功能異常（主要為D-2聚體升高和血小板增多），為血管栓塞后局部形成血栓所致，無需特殊處理。術(shù)后及時給予預(yù)防性抗生素治療，及時復(fù)查腹部CT及血常規(guī)，觀察脾臟栓塞后壞死情況及炎性反應(yīng)，預(yù)防爆發(fā)性感染。

總之，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對脾破裂的綜合治療有了更深入的了解，治療方式也由開放手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榍粌?nèi)治療。本研究的結(jié)果提示：外傷性脾破裂的介入手術(shù)治療，效果肯定，手術(shù)方便快速，住院時間短，絕對微創(chuàng)，保留脾臟原裝功能。更容易讓患者接受治療，利于患者身心恢復(fù)，值得推廣使用。

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作者簡歷：姓名：周多德 出生年月：1982.10 性別：男 籍貫：安徽省定遠(yuǎn)縣 職務(wù)：普外科主治醫(yī)師 學(xué)歷：本科 單位：來安家寧醫(yī)院 研究方向：普外科及介入科;郵編：239400