王 玲，王 健，趙寅生，黃其峰，吳黎黎

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第901 醫(yī)院a.檢驗科；b.病理科,合肥230001)

近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)增長迅速，是最常見的頭頸部腫瘤之一，而甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma,PTC）是其中最常見的病理類型，約占甲狀腺癌的80%以上[1]。促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone,TSH）是由垂體分泌的一種糖蛋白激素，其與位于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞胞膜上的促甲狀腺激素受體（thyrotropin recepter,TSHR）結(jié)合，促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的生長和甲狀腺激素的合成和分泌，提高甲狀腺的攝碘能力。血清TSH 水平可以用于甲狀腺疾病的診斷和療效觀察；同樣，TSHR 在甲狀腺細(xì)胞上的表達(dá)和分布異常，也會導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)疾病的發(fā)生。本實驗通過了解PTC患者血清TSH 水平和甲狀腺組織中TSHR 的表達(dá)和分布，旨在探索TSH，TSHR 與PTC 的關(guān)系，為PTC 的早期診斷、個體化治療和療效預(yù)測提供理論參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象 選取病例來自我院2017年9月～2019年10月進(jìn)行甲狀腺外科手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的87例患者。符合下列標(biāo)準(zhǔn)者納入：初次治療，通過術(shù)后病理確診，術(shù)前一周內(nèi)檢測血清TSH，沒有并發(fā)其他惡性腫瘤、沒有接受過甲狀腺方面創(chuàng)傷治療和1年內(nèi)沒有服用過影響甲狀腺激素的藥物，且臨床資料完整，石蠟切片保存完整者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。87例病患中，甲狀腺乳頭狀癌55例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例。另外，留取10例甲狀腺結(jié)節(jié)周圍正常的甲狀腺組織作對照。

1.2 儀器與試劑

1.2.1 TSH 的檢測:患者晨起空腹采集靜脈血3～5ml，3 000r/min 離心5min 后，分離血清上機檢測。使用德國西門子公司的ADVIA Centaur 全自動化學(xué)發(fā)光分析儀檢測，配套采用西門子促甲狀腺素測定試劑盒（直接化學(xué)發(fā)光法）檢測TSH。

1.2.2 TSHR 的檢查:石蠟切片厚度均為4μm，HE 染色，并由病理科臨床醫(yī)師閱片確認(rèn)。免疫組化采用SABC 法，按照常規(guī)步驟進(jìn)行。兔抗人TSHR 單克隆抗體(1:50)來源于CUSABIO，即用型SABC-兔IgG試劑盒購于武漢博士德生物，抗原修復(fù)液購于碧云天，DAB 顯色試劑盒購于北京中杉金橋。

1.3 方法 參照文獻(xiàn)[2]進(jìn)行免疫組化的結(jié)果判定:與背景染色相同或無染色計0分，淡黃色計1分，黃色或棕黃色計2分，黃褐色計3分；隨機選取5個高倍鏡視野（×400），計數(shù)100個細(xì)胞中陽性細(xì)胞的比例，＜5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，＞50%為3 分。上述兩者得分相乘，0 分為陰性（－），1～2 分為弱陽（＋）性，3～4 分為陽性（＋＋），≥5 分為強陽性（＋＋＋）。免疫組化結(jié)果判定由兩名資深病理醫(yī)生獨立實施，并取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料（正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗分析；計量資料（非正態(tài)分布）用中位數(shù)和四分位間距表示，組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗分析；計數(shù)資料用率表示，結(jié)果用卡方檢驗進(jìn)行分析；等級資料比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗分析。統(tǒng)計均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTC 及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者的臨床資料、TSH及TSHR 的表達(dá)情況 55例PTC患者（男性13例，女性42例，年齡48.36±11.17歲）及32例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者（男性7例，女性25例，年齡50.16±10.10歲）年齡和性別分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.747，0.035，均P＞0.05）。PTC患者血清TSH 水平2.28(1.59，2.99)mIU/L 顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1.56(1.18，2.61)mIU/L，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=-2.163，P＜0.05）。PTC患者中TSHR陽性率為80.00%，平均秩次為36.21；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中TSHR表達(dá)陽性率為96.88%，平均秩次為57.39，兩組TSHR表達(dá)陽性率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.845，P＜0.05）。PTC患者血清TSH水平高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者，而結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺組織的TSHR表達(dá)水平高于PTC組織。

2.2 TSHR 在不同甲狀腺組織中的陽性表達(dá) 在正常的甲狀腺組織中，TSHR 主要表達(dá)于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上；在PTC 和結(jié)節(jié)性甲狀腺中，TSHR在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜上均有表達(dá)，且PTC 中著色較結(jié)節(jié)性甲狀腺組織淺（見圖1）。

圖1 TSHR 在不同甲狀腺組織的表達(dá)

2.3 PTC 中血清TSH 的水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系見表1。進(jìn)一步對TSHR表達(dá)水平與PCT 患者年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小和TNM 分期的關(guān)系進(jìn)行了分析。PTC患者血清TSH 水平與年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤大小，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。根據(jù)TNM 分期對PTC患者進(jìn)行分組，Ⅰ/Ⅱ期患者血清TSH 水平明顯低于Ⅲ/Ⅳ期的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 PTC 中TSHR表達(dá)水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系 見表2。對TSHR表達(dá)水平與PCT 患者年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小和TNM 分期的關(guān)系進(jìn)行了分析。PTC患者TSHR 的表達(dá)水平與年齡、性別和腫瘤大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。根據(jù)TNM 分期對PTC患者進(jìn)行分組，Ⅰ/Ⅱ期患者PTC表達(dá)陽性率（88.89%）明顯高于比Ⅲ/Ⅳ期的表達(dá)陽性率（63.16%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移PTC患者組TSHR表達(dá)陽性率（75.86%）明顯低于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組（84.62%），兩組TSHR表達(dá)水平差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 PTC患者血清TSH 水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系[M(P25,P75)]

表2 PTC患者TSHR表達(dá)水平與臨床指標(biāo)的關(guān)系

3 討論

PTC 是惡性程度最低的甲狀腺癌病理類型[1]，其發(fā)生隱匿，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，早期缺乏特異性體征和臨床表現(xiàn)，早期診斷較為困難。PTC患者如能早期診斷，及時手術(shù)治療，并輔助內(nèi)分泌治療和放射性131I 治療[3]，可明顯降低PTC患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，提高患者的生活質(zhì)量。TSH 為垂體分泌的一種糖蛋白激素，TSHR 是一種位于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞膜上的G 蛋白偶聯(lián)受體，TSH 與TSHR 結(jié)合后除了發(fā)揮正常的生理作用外，還可刺激甲狀腺細(xì)胞分泌生長因子、血管內(nèi)皮生長因子和胰島素樣生長因子，而這些因子能刺激腫瘤細(xì)胞的生長[4]。有研究表明[5]在PTC 中，TSHR 基因和NIS 基因啟動子的高度甲基化，抑制了TSHR mRNA表達(dá)，PTC 癌細(xì)胞表面的TSHR表達(dá)下降，促進(jìn)了腫瘤的發(fā)生發(fā)展。也有研究[6]表明 BRAF T1799A 突變，導(dǎo)致TSHR 和NIS 蛋白表達(dá)不正常，腫瘤細(xì)胞的分化程度降低，攝碘能力下降。PTC 內(nèi)分泌治療的理論依據(jù)[7]是：給予PTC患者一定劑量的左旋甲狀腺素鈉片，使體內(nèi)的甲狀腺激素升到正常高限，負(fù)反饋作用于下丘腦-垂體-甲狀腺軸，合成分泌的TSH 量下降，從而減緩了細(xì)胞的增殖，抑制了腫瘤的生長、浸潤和轉(zhuǎn)移。部分PTC患者，TSHR表達(dá)異常，腫瘤將不依賴TSH，這類患者的內(nèi)分泌治療效果將不理想；PTC 中放射性131I 治療[8]是基于甲狀腺細(xì)胞內(nèi)的鈉碘轉(zhuǎn)運體，使甲狀腺細(xì)胞具有較高攝碘能力，使放射性131I 聚集于甲狀腺細(xì)胞內(nèi)，輻射集中在靶器官，對其他組織和器官影響較小。PTC 中，如TSHR表達(dá)異常，會影響NIS，進(jìn)而腫瘤細(xì)胞的攝碘率會下降，影響放射性131I 的效果。TSHR 的調(diào)控與PCT 的內(nèi)分泌治療和放射性131I 均有關(guān)聯(lián)[9]。

本研究中PTC患者血清TSH 水平顯著高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（P＜0.05）；PTC患者中，Ⅲ/Ⅳ期患者血清TSH水平顯著高于Ⅰ/Ⅱ期患者（P＜0.05），這一結(jié)論說明了血清TSH 與PTC 發(fā)病之間有著密切關(guān)系，且隨著TSH 水平升高，PTC 的病情越嚴(yán)重。本研究通過免疫組化的方法對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和PTC 進(jìn)行比對發(fā)現(xiàn)：TSHR 在PTC組織中的細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)均有表達(dá)，且表達(dá)強度低于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；PTC 中，TSHR 在Ⅰ/Ⅱ期的表達(dá)陽性率高于Ⅲ/Ⅳ期，在淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移組中的陽性率高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，可以認(rèn)為TSHR 減少與PTC 的臨床分期和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有相關(guān)性，呈負(fù)性相關(guān)；PTC中TSHR 的表達(dá)差異性，會影響到PTC 內(nèi)分泌治療和放射性131I 治療的效果[6]。

綜上所述，血清TSH 水平和甲狀腺組織TSHR的表達(dá)與PTC 的發(fā)生有關(guān)系，其可以作為PTC 發(fā)病的影響因素、輔助診斷指標(biāo)、病情評估及預(yù)后判斷。將兩者結(jié)合起來可以幫助我們提高早期診斷率、預(yù)測療效、探索個體化治療。