陳榮貴，張勇剛，施俊柱，唐曙明，武學(xué)成，劉運紅，劉愛勝

（1.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，廣東深圳 518110；2.深圳市人民醫(yī)院龍華分院檢驗科，廣東深圳518109；3.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，廣東深圳 518109）

檢驗結(jié)果“互認(rèn)”是指臨床醫(yī)師在醫(yī)療過程中，對不同實驗室所提供的同一檢驗信息認(rèn)為是可信、有效、有價值的，這對合理、有效利用衛(wèi)生資源，降低患者就診費用，簡化患者就醫(yī)環(huán)節(jié)中起到積極作用。深圳市自2016年7月1日起對市直屬公立醫(yī)院實施了醫(yī)學(xué)檢驗、影像檢查結(jié)果的互認(rèn)，時隔數(shù)年，這項工作現(xiàn)已逐漸推廣到全市二、三級醫(yī)院，龍華區(qū)內(nèi)兩家三級醫(yī)院于2018年首次納入市衛(wèi)健委質(zhì)控中心的室間比對，目前因參與的項目少且另一家市屬綜合醫(yī)院未參加，嚴(yán)格來說三家醫(yī)院的檢驗結(jié)果目前還未真正實現(xiàn)互認(rèn)，為推動區(qū)域內(nèi)檢驗結(jié)果的互認(rèn)，由三家醫(yī)院實驗室技術(shù)人員組成研究團隊，將29 項臨床生化檢驗項目的σ度量值應(yīng)用到實驗室間檢測結(jié)果可比性的評價上，并與直接比對試驗進行比較，探討其在結(jié)果互認(rèn)中的價值，為以后其它檢測項目的互認(rèn)提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 評價項目 29個臨床生化檢驗項目：鉀（K＋）、鈉（Na＋）、氯（Cl-）、總鈣（TCa）、磷（P3+）、總蛋白 (TP)、清蛋白(ALB)、總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、r-谷酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、膽堿酯酶（CHE）、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶 (CK)、血糖(GLU)、尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸 (UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TCH)、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、載脂蛋白A1（APOA1）、載脂蛋白B（APOB）、脂蛋白a(LPa)、抗鏈球菌溶血素O(ASO)、類風(fēng)濕因子（RF）。

1.2 儀器與試劑 A 醫(yī)院采用羅氏cobas-701 全自動生化分析儀，B，C 兩家醫(yī)院皆采用貝克曼Au-5821 全自動生化分析儀；校準(zhǔn)品、試劑及耗材皆為原廠配套，質(zhì)控品均來源于伯樂（BIO-RAD）非定值中，高值質(zhì)控血清，質(zhì)控品批號45800 系列(L2 45802，L3 45803)。

1.3 數(shù)據(jù)來源

1.3.1 允許總誤差（TEa%）：除DBIL 項目TEa%基于生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范，其余28個項目TEa%均采用NCCL 室間質(zhì)量評價的評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 日間不精密度（CV%）：收集三家實驗室2019年1～6月29個生化項目中、高質(zhì)控水平處的月變異系數(shù)，然后通過加權(quán)法求出其平均變異系數(shù)。

1.3.3 偏倚（bias%）：統(tǒng)計三家實驗室2018年參加衛(wèi)健委臨檢中心的EQA 數(shù)據(jù)，以實驗室檢測值為X，EQA 的質(zhì)評靶值為Y，求出各項目的線性回歸方程，再根據(jù)方程求出各項目中、高值質(zhì)控水平處的bias%。計算方法：將評價項目的中、高值質(zhì)控的累計均值作為X’，代入線性回歸方程中求出靶值Y’，按bias% ＝ (X’-Y’）/Y’，求出中、高值質(zhì)控水平處的 bias%值。

1.4 方法

1.4.1 性能評價：根據(jù)σ ＝[TEa（%）－｜bias（%）｜]／CV（%） ，計算出三家實驗室29個評價項目中、高兩個濃度處的平均σ值，σ＜2 表示不可接受；2 ≤σ＜3 表示欠佳；3 ≤σ＜4 表示臨界；4 ≤σ＜5 表示良好；5 ≤σ＜6 表示優(yōu)秀；≥6 表示世界一流。

1.4.2 QGI的計算：根據(jù)公式QGI=bias（%）/1.5CV%，計算出29個項目中、高兩個濃度處的QGI 取平均值，對＜6σ 的生化項目，根據(jù)QGI值擬定出優(yōu)先改善措施。

1.4.3 樣本比對：在三家評價單位中挑選項目性能相對優(yōu)越的為參照系統(tǒng)，其余為待比對系統(tǒng)，進行兩兩比對，以≤1/2 生物學(xué)變異質(zhì)量規(guī)范中最低性能規(guī)范的TEa%為可接受范圍，同一項目5份標(biāo)本中4份結(jié)果在允許范圍內(nèi)方視該項目比對通過。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件中配對t檢驗和配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，對三家醫(yī)院生化評價項目的性能指標(biāo)、項目的比對通過率及兩種不同的比對方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 A，B，C 三家醫(yī)院29個臨床生化檢驗項目中、高值的性能 見表1。≥6σ 的項目：B和C各有15項（25.86%)，A有26項（44.83%)；5～6σ：C有7項（12.07%），A有12項（20.69%） ，B有18項（31.03%）；4～5σ：B 有5項（8.62%），A 有10項（17.24%），C 有11項（18.97%）；3～4σ：A 有 8項（13.79%），B 有8項（13.79%），C 有13項（22.41%）；＜3σ：A 有2項（3.45%），B 有12項（20.69%），C 有 12項（20.69%）；三家醫(yī)院29個生化項目的性能并不一致，將所有項目中、高值的σ值進行配對t檢驗，其t值分別為2.28，3.01，0.74，查t界值表，按α=0.05 水準(zhǔn)判斷，可以得出A與B，A與C 間的性能差異有統(tǒng)計學(xué)意義，B 與C 間的性能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A 醫(yī)院要優(yōu)于B，C 醫(yī)院。

表1 A，B，C三家醫(yī)院29個項目中、高值質(zhì)控水平處的性能及QGI 分析

2.2 QGI分析 分析σ平均值＜6的項目的QGI，從表1 中統(tǒng)計出87 項中有53 項需進行質(zhì)量改善：3 項需改善準(zhǔn)確度；10 項需同步改善準(zhǔn)確度和精密度；40 項僅需改善精密度。

2.3 結(jié)果比對 采用替代性評估程序樣本分割法將A，B，C 三家醫(yī)院按三組進行比對，第一組比對(B 與A) Na+，Cl-，TCa，ALB，TP，ALP 和LDH共7個項目未通過，第二組（C 與A）比對 Cl-，ALB，ALP 和LDH 4個項目未通過，第三組（C 與B）比對 TCa，ALB 和TP 3個項目未通過，綜合判斷29個項目在直接比對試驗中22個項目具有可比性，另7個項目無法比對。計算不同組別比對通過率，利用配對χ2檢驗對三組比對通過率進行統(tǒng)計學(xué)分析，計算第一組與第二，三組比對的χ2為5.33 和6.25，得出P＜0.025,按α=0.05 水準(zhǔn)判斷，第一組的比對通過率與第二，三組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；第二與第三組比對的χ2為2.5，P＞0.1,兩組間的比對通過率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3 σcut-off值確定 將29個生化檢測項目的直接比對試驗結(jié)果與σ 取不同cut-off值時進行配對χ2檢驗，當(dāng)cut-off值為≥2σ，≥3σ，≥4σ，≥5σ 和≥6σ 時，其χ2分別為7.20，0.00，9.09，15.06和16.06，用α=0.05 水準(zhǔn)判斷，只有當(dāng)σcut-off值取≥3σ 時，兩種比對方法的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其余兩兩比較的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

6σ 是20 世紀(jì)80年代摩托羅拉公司研發(fā)質(zhì)量過程檢測及項目改進的方法 ，它是一種將檢測缺陷量化并最小化的技術(shù)[1]，因該技術(shù)擁有諸多優(yōu)點而被應(yīng)用到多個領(lǐng)域，現(xiàn)如今已逐漸在臨床實驗室得到推廣、應(yīng)用。有關(guān)6σ 的早期研究多聚焦在方法學(xué)性能評價，選擇合適的質(zhì)量控制方法，評價廠家的性能說明，近些年有部分文獻開始將σ度量用來衡量實驗室間結(jié)果是否具有可比性，但大部分研究多采用大樣本量、按不同檢測系統(tǒng)進行分組評估，研究的結(jié)論也多體現(xiàn)在對實驗室的性能描述，而對實驗室間的結(jié)果是否可比與σ度量值的相關(guān)性并未過多涉及。

σ 是由總誤差（TEa%）、偏倚（bias%）和隨機誤差（CV%)三個數(shù)值計算而來，這些數(shù)值的選擇都會影響σ度量值，TEa%通常采用NCCL室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)和美國臨床實驗室改進修正法案（CLIA’88），除此之外還有Riocs 生物學(xué)變異數(shù)據(jù)庫值[2]。在本次研究除DBIL 外，其余項目TEa%全部采用更為嚴(yán)格的NCCL 室間質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。偏倚（bias%）的估計可采用EQA 回報數(shù)據(jù)、與參考方法比較、測定有證參考物質(zhì)以及IQC 數(shù)據(jù)peer組比對值等任一方法，許多文獻報道采用EQA回報數(shù)據(jù)計算平均值[3-4]，本研究另辟蹊徑，利用EQA 回報數(shù)據(jù)制作回歸曲線，求出中、高值質(zhì)控水平處的bias%值，雖然不是基于參考方法靶值的比對，筆者認(rèn)為它既真實地反映了實驗室日常操作情況[5]，而且對醫(yī)學(xué)決定水平或有意義的參考區(qū)間的上、下限處的性能判定會相對客觀些。

參與評價的三家實驗室雖自2013年起開始參加衛(wèi)生部室間質(zhì)評，參評項目2016～2018年成績?nèi)亢细瘢ㄟ^計算其σ值，發(fā)現(xiàn)部分項目未能滿足最低檢測性能要求（＜3σ)，這或許與實驗室在對待EQA 檢測時采取更警慎的措施有關(guān)，比如實驗室通過儀器的校準(zhǔn)、保養(yǎng)和保證室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果在控等措施從而確保質(zhì)評結(jié)果滿足要求[6]。從表1 看出，三家醫(yī)院29個臨床生化檢驗項目的σ值并不十分理想，3.45%和20.69%的項目并未達到最低性能要求（＜3σ)，分析＜6σ 檢驗項目的QGI值，約高達75%的項目急需改善精密度（QGI＜0.8），這一數(shù)據(jù)與楊沙沙等[7]的文獻報道基本一致。如何能提升各檢驗項目的性能，實驗室管理層應(yīng)進行仔細(xì)研究并采取積極的措施，如加強室內(nèi)質(zhì)量管理，健全質(zhì)量管理體系，采取更個性化、更嚴(yán)格的質(zhì)控規(guī)則[8]，加強儀器的日常維護保養(yǎng)，定期對儀器進行性能驗證，降低校準(zhǔn)品，試劑及易耗品批號更換頻率，規(guī)范轉(zhuǎn)崗和新入職員工的考核授權(quán)等。

不同檢測系統(tǒng)、方法因溯源鏈的區(qū)別可能會導(dǎo)致同一項目的檢測結(jié)果有所差異，現(xiàn)階段大部分實驗室間的比對都會在同一檢測系統(tǒng)間進行。本次研究的三家醫(yī)院其中醫(yī)院A 采用羅氏檢測系統(tǒng)，醫(yī)院B 和C 采用貝克曼檢測系統(tǒng)，在無參考實驗室的前提下，公認(rèn)值難以確定，為便于研究，筆者將性能較優(yōu)的醫(yī)院A 作為比對系統(tǒng)，其余兩家醫(yī)院為待比對系統(tǒng)，三者間實行兩兩分組比對。不同檢測系統(tǒng)間比對，醫(yī)院B 與A 間22個項目具有可比性，醫(yī)院C 與A 間25個項目具有可比性；同一檢測系統(tǒng)比對，醫(yī)院C 與B 間26個項目具有可比性，經(jīng)配對χ2檢驗，項目可比性在不同檢測系統(tǒng)與同一檢測系統(tǒng)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，由此可見檢測系統(tǒng)并不是影響項目是否具有可比性的關(guān)鍵因素，只要項目的精密度和準(zhǔn)確度控制得當(dāng)，結(jié)果都能滿足要求。在直接比對試驗中未通過的項目有Na+，Cl-，TCa，ALB，TP，ALP，LDH。Na+，Cl-和TCa 因個體內(nèi)（CV1)和個體間（CVG)的生物學(xué)變異小，目前實驗室難以達到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，而ALB，TP，ALP，LDH 項目則由于性能相對較差而未能通過，這一結(jié)果也與國內(nèi)有關(guān)文獻報道相似[9]，在此次評估項目中＜3σ 的GLU，CK 和TCH 因TEa%范圍相對寬而能在比對中得以通過。

直接比對試驗時是替代性評估程序（AAPs)中的一種方法,它是基于無法進行EQA 時對試驗性能的一種評估，通常使用患者樣本進行檢測、分析，該試驗由于前期樣本制作流程復(fù)雜，既要考慮樣本濃度梯度問題，又要關(guān)注存儲及實驗間運輸過程中的穩(wěn)定性問題，同時還要兼顧被評估方試劑及耗材的消耗問題，過程相對繁瑣[10]。本研究為了簡化流程，利用σ度量值來評價檢驗項目的互認(rèn)，以直接比對試驗作對照，將直接比對試驗結(jié)果與檢驗項目的σ度量值進行比較分析。經(jīng)統(tǒng)計分析，所評估項目的σ度量值與結(jié)果的可比性呈正相關(guān)；另當(dāng)σ取不同的cut-off值時，評價項目的比對通過率也會有所不同，將σ度量值的cut-off值設(shè)為≥3σ 時，σ度量值評價實驗室間項目的可比性與直接比對試驗效果相當(dāng)，兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，σ度量值可用于實驗室間檢驗項目的結(jié)果互認(rèn)，因為σ度量值更能體現(xiàn)過程質(zhì)量管理，通過σ度量值能讓質(zhì)量管理者清楚了解自身實驗室檢測項目的性能，并可結(jié)合QGI值進行質(zhì)量改善。對區(qū)域內(nèi)無室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺[11]或無定制質(zhì)控血清進行比對的前提下，可嘗試通過匯總各實驗室的EQA 和IQC 數(shù)據(jù)，計算出對應(yīng)的σ度量值來評價結(jié)果是否具有可比性，在實驗室現(xiàn)有檢測技術(shù)和水平下，可將σcut-off值設(shè)為≥3σ，既保證了項目滿足質(zhì)量要求，又能讓更多的項目通過互認(rèn)，從而惠及民生。